腹腔镜胆总管探查术培训课件
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腹腔镜胆囊切除术护理查房PPT幻灯片课件
a:女性多见 b:城市多见 c:有上升趋势
6
胆囊结石形成的因素 ——感染
胆道感 细菌虫
染
卵
胆道梗阻胆 汁淤积
7
胆囊结石形成因素 ——代谢
胆盐
胆固 醇
结石
卵磷 脂
它们以一定 比例混合保 持着胆汁的 胶状溶解状 态，三者比 例失调就会 形成结石
8
胆囊结石的临床表现
1 • 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛
20
术前护理计划 护理诊断：知识缺乏
—未接受过相关知识教育有关
护理目标：了解疾病相关知识。 对腹腔镜手术有一定的感性认识。
护理措施： 1. 讲解疾病的病因临床表现及治疗原则。 2 .讲解腹腔镜手术的优点及麻醉的方式。使病人 了解治疗的程序。介绍主刀医生和护士工作经验及 技术水平，帮助病人全面正确的了解术前各种信息。 3.耐心讲解术前准备的目的。 护理评价：患者了解术前注意事项，能主动配合治 疗护理。
2 • 痛向右肩疼部、肩胛部或背部放射 3 •诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠
4 • 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等
9
胆囊嵌顿时临床表现 ——体征
右上腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊
Murphy征阳性
10
病史资料
床号： 33 姓名：龚秀英 主诉性和现病史：患者于一月前进食油
别：女 年龄：69岁
腻食物后出现恶心呕吐。至当地医院就诊，
（＋＋），CT示：胆囊及胆总管多发结石， 胆囊炎“急诊拟：”胆囊炎，胆总管结石
收入院。
11
即往史
既往体健，一年前有“胆囊结石 及急性胆囊炎”发作史。有高血 压病史，无糖尿病，冠心病病史。 无输血史，否认药物，食物过敏 史，无烟酒等不良嗜好。
12
6
胆囊结石形成的因素 ——感染
胆道感 细菌虫
染
卵
胆道梗阻胆 汁淤积
7
胆囊结石形成因素 ——代谢
胆盐
胆固 醇
结石
卵磷 脂
它们以一定 比例混合保 持着胆汁的 胶状溶解状 态，三者比 例失调就会 形成结石
8
胆囊结石的临床表现
1 • 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛
20
术前护理计划 护理诊断：知识缺乏
—未接受过相关知识教育有关
护理目标：了解疾病相关知识。 对腹腔镜手术有一定的感性认识。
护理措施： 1. 讲解疾病的病因临床表现及治疗原则。 2 .讲解腹腔镜手术的优点及麻醉的方式。使病人 了解治疗的程序。介绍主刀医生和护士工作经验及 技术水平，帮助病人全面正确的了解术前各种信息。 3.耐心讲解术前准备的目的。 护理评价：患者了解术前注意事项，能主动配合治 疗护理。
2 • 痛向右肩疼部、肩胛部或背部放射 3 •诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠
4 • 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等
9
胆囊嵌顿时临床表现 ——体征
右上腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊
Murphy征阳性
10
病史资料
床号： 33 姓名：龚秀英 主诉性和现病史：患者于一月前进食油
别：女 年龄：69岁
腻食物后出现恶心呕吐。至当地医院就诊，
（＋＋），CT示：胆囊及胆总管多发结石， 胆囊炎“急诊拟：”胆囊炎，胆总管结石
收入院。
11
即往史
既往体健，一年前有“胆囊结石 及急性胆囊炎”发作史。有高血 压病史，无糖尿病，冠心病病史。 无输血史，否认药物，食物过敏 史，无烟酒等不良嗜好。
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完整版腹腔镜胆囊切除术的护理查房ppt课件
注意事项
严格遵守无菌原则、正确使用腹腔镜 器械、注意患者体位和生命体征监测 等。
02
术前护理准备
Chapter
患者评估与准备
评估患者基本情况
评估患者手术耐受性
年龄、性别、体重、身高、BMI等基 本信息。
根据患者情况，评估手术风险和耐受 性，制定个性化护理计划。
评估患者健康状况
是否有高血压、糖尿病、心脏病等基 础疾病，以及肝肾功能、凝血功能等 实验室检查结果。
与传统的开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有 创伤小、恢复快、疼痛轻等优点。
该手术广泛应用于临床，是治疗胆囊良性疾病的首选方 法。
手术适应症与禁忌症
适应症
胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等 胆囊良性疾病。
禁忌症
严重心肺功能不全、腹腔粘连、 腹部手术史等。
手术流程与注意事项
手术流程
建立气腹、放置腹腔镜、解剖胆囊三 角、切除胆囊、取出标本、关闭切口 。
根据手术需要，配合医生 进行冲洗、止血等操作， 确保手术顺利进行。
术中并发症预防与处理
预防措施
密切监测患者生命体征，及时发现并处理异常情况，确保患 者安全。
处理方法
如发生并发症，如出血、胆漏等，应迅速采取相应措施，如 止血、引流等，同时报告医生进行处理。
04
术后护理重点
Chapter
疼痛管理与舒适护理
随访计划与注意事项
随访时间
01
出院后一周、两周、一个月进行随访，如有异常情况及时就诊
。
随访内容
02
了解伤口愈合情况、恢复情况、是否有并发症等，评估患者情
况。
注意事项
03
按时随访，如有不适及时就诊；如有异常情况，及时联系医生
严格遵守无菌原则、正确使用腹腔镜 器械、注意患者体位和生命体征监测 等。
02
术前护理准备
Chapter
患者评估与准备
评估患者基本情况
评估患者手术耐受性
年龄、性别、体重、身高、BMI等基 本信息。
根据患者情况，评估手术风险和耐受 性，制定个性化护理计划。
评估患者健康状况
是否有高血压、糖尿病、心脏病等基 础疾病，以及肝肾功能、凝血功能等 实验室检查结果。
与传统的开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有 创伤小、恢复快、疼痛轻等优点。
该手术广泛应用于临床，是治疗胆囊良性疾病的首选方 法。
手术适应症与禁忌症
适应症
胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等 胆囊良性疾病。
禁忌症
严重心肺功能不全、腹腔粘连、 腹部手术史等。
手术流程与注意事项
手术流程
建立气腹、放置腹腔镜、解剖胆囊三 角、切除胆囊、取出标本、关闭切口 。
根据手术需要，配合医生 进行冲洗、止血等操作， 确保手术顺利进行。
术中并发症预防与处理
预防措施
密切监测患者生命体征，及时发现并处理异常情况，确保患 者安全。
处理方法
如发生并发症，如出血、胆漏等，应迅速采取相应措施，如 止血、引流等，同时报告医生进行处理。
04
术后护理重点
Chapter
疼痛管理与舒适护理
随访计划与注意事项
随访时间
01
出院后一周、两周、一个月进行随访，如有异常情况及时就诊
。
随访内容
02
了解伤口愈合情况、恢复情况、是否有并发症等，评估患者情
况。
注意事项
03
按时随访，如有不适及时就诊；如有异常情况，及时联系医生
腹腔镜胆总管探查
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。
本组均采用气管插管静脉全身麻醉。
体位及戳孔位置基本同LC。
需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。
助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。
再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。
患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。
拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。
一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。
结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。
通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。
确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。
裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。
重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。
此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。
顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。
胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。
T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。
T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。
剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。
冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。
腹腔镜及腹腔镜手术培训课件
汤等）不要给病人含糖食物
• 手术切口1cm，因此一周后伤口敷料即可去掉，
并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动
腹腔镜及腹腔镜手术
42
显示屏上都显示“0”，电刀处于待机状态。
3.将已插入主机极板连接口内的极板连线的另一端与所选定
的单或双回路负极板正确连接，然后把负极板牢固粘贴于病人身
体上，使之充分的接触，此时主机将自动识别
单回路负极
板或
双回路负极板模式，无需人工确认。
4.黄色为切割控制区(CUT),请先选择纯切与混切键（选中则指
示灯亮），然后调节切割功率至所需功率值（向上、下键调功率Βιβλιοθήκη 腹腔镜及腹腔镜手术3
2.腹腔镜的组成系统：
【 冷光源、视配器、摄像头、气腹机、高频电刀
、光导纤维（光源线）与气腹管、显示器、二氧化 碳瓶及其连接管】
腹腔镜及腹腔镜手术
4
腹腔镜及腹腔镜手术
5
3.使用原理： 使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头插入腹腔内，
运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到图像通过光导 纤维传导至后级信息处理系统，并且实时显示在专用 显示器上。然后医生通过显示器屏幕上所显示患者脏 器不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并 且运用运用特殊的腹腔镜器械进行手术。
汤等）不要给病人含糖食物
• 手术切口1cm，因此一周后伤口敷料即可去掉，
并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动
腹腔镜及腹腔镜手术
21
腹腔镜及腹腔镜手术
摘要：
• 一、概述 • 二、仪器的操作程序 • 三、腹腔镜手术的特点 • 四、腹腔镜手术的并发症 • 五、腹腔镜手术后注意事项
腹腔镜及腹腔镜手术
23
一. 概述：
（10）关闭摄像机、监视器电源开关。切断仪器电源。
• 手术切口1cm，因此一周后伤口敷料即可去掉，
并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动
腹腔镜及腹腔镜手术
42
显示屏上都显示“0”，电刀处于待机状态。
3.将已插入主机极板连接口内的极板连线的另一端与所选定
的单或双回路负极板正确连接，然后把负极板牢固粘贴于病人身
体上，使之充分的接触，此时主机将自动识别
单回路负极
板或
双回路负极板模式，无需人工确认。
4.黄色为切割控制区(CUT),请先选择纯切与混切键（选中则指
示灯亮），然后调节切割功率至所需功率值（向上、下键调功率Βιβλιοθήκη 腹腔镜及腹腔镜手术3
2.腹腔镜的组成系统：
【 冷光源、视配器、摄像头、气腹机、高频电刀
、光导纤维（光源线）与气腹管、显示器、二氧化 碳瓶及其连接管】
腹腔镜及腹腔镜手术
4
腹腔镜及腹腔镜手术
5
3.使用原理： 使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头插入腹腔内，
运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到图像通过光导 纤维传导至后级信息处理系统，并且实时显示在专用 显示器上。然后医生通过显示器屏幕上所显示患者脏 器不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并 且运用运用特殊的腹腔镜器械进行手术。
汤等）不要给病人含糖食物
• 手术切口1cm，因此一周后伤口敷料即可去掉，
并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动
腹腔镜及腹腔镜手术
21
腹腔镜及腹腔镜手术
摘要：
• 一、概述 • 二、仪器的操作程序 • 三、腹腔镜手术的特点 • 四、腹腔镜手术的并发症 • 五、腹腔镜手术后注意事项
腹腔镜及腹腔镜手术
23
一. 概述：
（10）关闭摄像机、监视器电源开关。切断仪器电源。
胆总管探查术课件
总管探查：
PPT学习交流
13
胆总管探查术，T管引流术。
• ⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短， 估计结石有可能排入胆总管者。
• ⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。 • ⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。 • ⑷有反复发作黄疸病史者。 • ⑸胰腺头部肿大或坚硬者。 • ⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。 • ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫
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28
胆总管探查 T形管引流术
切除胆囊 在胆总管预切开处缝置牵引线
PPT学习交流
29
在胆总管预切开处细针穿刺 抽出胆汁证实胆总 管位置
PPT学习交流
30
在胆总管纵行切开约1cm
PPT学习交流
31
用胆石钳或胆道探子向上下探查胆道 取石
PPT学习交流
32
结石取净后用胆道探子通过胆道下端进入十二指肠
• 1.急性化脓性梗阻性胆管炎。
• 2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休 克者。
• 3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺 炎者。
• 4.梗阻性黄疸并胆管炎者。
• 5.胆道造影示胆总管有较大结石者。
• 6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复 或吻合术后，应行胆总管切开引流术。
• 7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆
• 肝外胆管梗阻、胆管癌。
• 寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、 息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。
PPT学习交流
39
胆道镜的适应症
• 胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或 胰腺有硬结者。
• 2）：引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结 石，尤其是泥沙样结石排除体外。
腹腔镜技术课件
微创外科学
腹腔镜技术
腹腔镜普外科手术简介
腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆总管探查并T管引流术 腹腔镜阑尾切除术 腹腔镜肠穿孔修补术 腹腔镜结肠癌根治术 腹腔镜十二指肠淤滞症根治术 腹腔镜减重手术—胃旁路术
腹腔镜胆囊切除术
LC的适应证
➢有症状的胆囊结石 ➢有症状的非结石性慢性胆囊炎 ➢有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变 ➢急性胆囊炎 ➢部分无症状胆囊结石
腹腔镜手术特点
➢ 全麻手术；
➢ 脐周穿刺造CO2 气腹，压力在 10~15mmHg之间，视患者年龄、心肺功能 、手术时间长短而定；
➢ 腹部多为2~5个小切口；一般均留置腹腔 引流管。
腹腔镜手术围手术期护理要点 —术前准备（以LC为例）
➢ 术前低脂清淡饮食，避免食用豆类、奶类
等易产气的食物； ➢年老体弱者练习床上大小便； ➢术前需停用阿司匹林、北京0号、利血平等
并发症：脏器损伤
常见的受损脏器
➢肝脏 ➢十二指肠球部 ➢横结肠等
并发症：感染
切口感染、腹腔内感染 ➢ 胆囊炎症明显：化脓、坏疽 ➢ 术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏 ➢ 取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口 ➢ 胆瘘等
其他并发症
➢切口疝 ➢胆总管内钛夹游走 ➢结石遗漏腹腔内 ➢胆道出血 ➢假性动脉瘤 ➢肠梗阻等
肠系膜上动脉压迫综合征
肠系膜上动脉压迫综合征
肠系膜上动脉压迫综合征 腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合
腹腔镜减重手术
全腹腔镜下胃旁路术（Roux-en-Y吻合术）
腹腔镜减重手术
离断胃体-制造胃小囊；胃空肠侧侧吻合术
腹腔镜减重手术 缝合胃肠吻合口 空肠-空肠肠侧侧吻合
腹腔镜手术优势
➢ 手术创伤小、术后疼痛轻：一般术后不再需要止 痛药。
腹腔镜技术
腹腔镜普外科手术简介
腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆总管探查并T管引流术 腹腔镜阑尾切除术 腹腔镜肠穿孔修补术 腹腔镜结肠癌根治术 腹腔镜十二指肠淤滞症根治术 腹腔镜减重手术—胃旁路术
腹腔镜胆囊切除术
LC的适应证
➢有症状的胆囊结石 ➢有症状的非结石性慢性胆囊炎 ➢有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变 ➢急性胆囊炎 ➢部分无症状胆囊结石
腹腔镜手术特点
➢ 全麻手术；
➢ 脐周穿刺造CO2 气腹，压力在 10~15mmHg之间，视患者年龄、心肺功能 、手术时间长短而定；
➢ 腹部多为2~5个小切口；一般均留置腹腔 引流管。
腹腔镜手术围手术期护理要点 —术前准备（以LC为例）
➢ 术前低脂清淡饮食，避免食用豆类、奶类
等易产气的食物； ➢年老体弱者练习床上大小便； ➢术前需停用阿司匹林、北京0号、利血平等
并发症：脏器损伤
常见的受损脏器
➢肝脏 ➢十二指肠球部 ➢横结肠等
并发症：感染
切口感染、腹腔内感染 ➢ 胆囊炎症明显：化脓、坏疽 ➢ 术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏 ➢ 取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口 ➢ 胆瘘等
其他并发症
➢切口疝 ➢胆总管内钛夹游走 ➢结石遗漏腹腔内 ➢胆道出血 ➢假性动脉瘤 ➢肠梗阻等
肠系膜上动脉压迫综合征
肠系膜上动脉压迫综合征
肠系膜上动脉压迫综合征 腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合
腹腔镜减重手术
全腹腔镜下胃旁路术（Roux-en-Y吻合术）
腹腔镜减重手术
离断胃体-制造胃小囊；胃空肠侧侧吻合术
腹腔镜减重手术 缝合胃肠吻合口 空肠-空肠肠侧侧吻合
腹腔镜手术优势
➢ 手术创伤小、术后疼痛轻：一般术后不再需要止 痛药。
第二十章 腹腔镜胆管探查术
第二十章腹腔镜胆管探查术胆囊结石并胆管结石的病人已不是LC的禁忌证。
目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术(LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(LCDE)。
第一节腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术一、LCTD的适应证LCTD的手术适应证还没有统一的标准。
有些人认为LCTD同开腹胆总管切开取石术具有同样的适应证。
而较熟练掌握LCDE的医生则认为：只有在LCDE失败后才考虑行LCTD。
下列情况不适合于LCDE：①结石大于lcm超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术。
②胆囊管过于弯曲、狭长或其开口位于胆总管前壁或胆总管远端有数枚大的结石。
如果术前ERCP检查证实胆道没有狭窄，不需进行胆肠吻合治疗胆总管结石并且内镜下缝合胆总管又不致于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。
我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择病人时要考虑我国胆石症的特点。
作者建议，术前应详细询问病史、行ERCP、MRICP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD 指证的胆石症病人。
如原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石所致的急性梗阻性胆管炎等病例。
在开展LCTD的初期，有过胆道手术史的病人被列为LCTD的相对禁忌证。
近年来，笔者对5例曾有过开腹胆道手术史的病人进行了LCTD，均获得成功，发现此类病人肝下、胆总管附近均有程度不同的粘连，但是粘连都比较疏松，不难分开。
上述病人在明确胆总管扩张且有结石而无胆管狭窄的情况下，亦可行LCTD。
二、麻醉气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
三、LCTD方法步骤各套管针穿刺部位基本上同LC。
如果需要同时切除有病变的胆囊，则先解剖胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，然后逆行浆膜下切下胆囊。
胆总管一期缝合ppt课件
是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌征 的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
胆总管一期缝合
一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
方法：
• 全麻，四孔法
• 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
• 胆道镜探查取石
• 5-0可吸收线，连续全层缝合
胆总管一期缝合
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
胆总管一期缝合
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
胆总管一期缝合
PS：未行胆囊切除的胆总管结石
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
胆总管一期缝合
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发 生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但 可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发 症、避免T管所带来并发症。
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌征 的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
胆总管一期缝合
一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
方法：
• 全麻，四孔法
• 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
• 胆道镜探查取石
• 5-0可吸收线，连续全层缝合
胆总管一期缝合
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
胆总管一期缝合
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
胆总管一期缝合
PS：未行胆囊切除的胆总管结石
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
胆总管一期缝合
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发 生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但 可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发 症、避免T管所带来并发症。
腹腔镜下胆总管切开探查取石术PPT课件
▪ 国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果： 手术成功643例（96.1%）；胆漏17例（2.5%），经内 镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例 （0.3%），随访3年病人无症状，胆管造影未见明显狭 窄
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
7
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
17
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
18
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
10
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
11
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
12
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
13
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Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
7
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
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腹腔镜培训材料ppt课件
到了1986年电脑化的电视镜出现，从此开启了腹腔镜 手术的新纪元，手术者可直视电视荧屏、双手操作器械进 行手术操作。
8
腔镜外科的发展前景
近几年来在各个医学领域中，腹腔镜手术的方式一种 接一种的被发展出来。
普外科中的 胆囊切除术、阑尾切除术、肝脏活检等 泌尿外科中的 精索静脉结扎术、腹腔内睾丸取出术 妇科中的 输卵管结扎术、卵巢手术、子宫全切术 胸腔外科的 食道切开术、肺脏楔形切除术、 结肠直肠外科的 结肠切除及肠端对端吻合术
2
腔镜外科原理 / 特点
微创：小创口达到手术治疗目的
在病人腹部打3—4个直径约1厘米的孔 通过特殊的通道将器械送入病人体内 通过光源 导光物质达到照明目的 经过摄像系统将体内脏器图象反映在监视器上 医生直视监视屏幕进行手术操作
特点：病人 创口小 痛苦小 恢复快 术 后粘连少
3
腔镜外科基础知识
腔镜手术是在密闭的 胸 腹 内进行的．摄像系统在良好 的冷光源照明下，通过连接 到腔内镜体，将腔内脏器摄 于监视屏上，手术医生在腔 外操纵插入腔内的手术器械
在公元1901年Kelling报告了一个动物实验，首次利用膀胱 镜在充气状态下观察狗的腹腔，这是首次人类不必剖腹而可检 查腹腔中的病变。当时他命名此方式为腹腔镜（Celioscopy） 九年之后，第一例人类报告由瑞典医师Jacobaeus完成。但此 时只限于诊断而已，而且光源也不够强，视野清晰度有限。 6
19
市场竞争状况
10万元以下 国产与进口产品竞争激烈 ，份额差距 不大
10万—50万 进口产品有明显的优势 50万以上 进口产品的天下
20
XXXXX公司
XXXXXX公司 位于德国著名手术器械城 图特 灵根 XXXXX公司是德国著名的手术器械专业生产厂家， 产品畅销欧美及亚洲100多个国家。至今已有70多 年生产内窥镜的经验。
8
腔镜外科的发展前景
近几年来在各个医学领域中，腹腔镜手术的方式一种 接一种的被发展出来。
普外科中的 胆囊切除术、阑尾切除术、肝脏活检等 泌尿外科中的 精索静脉结扎术、腹腔内睾丸取出术 妇科中的 输卵管结扎术、卵巢手术、子宫全切术 胸腔外科的 食道切开术、肺脏楔形切除术、 结肠直肠外科的 结肠切除及肠端对端吻合术
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腔镜外科原理 / 特点
微创：小创口达到手术治疗目的
在病人腹部打3—4个直径约1厘米的孔 通过特殊的通道将器械送入病人体内 通过光源 导光物质达到照明目的 经过摄像系统将体内脏器图象反映在监视器上 医生直视监视屏幕进行手术操作
特点：病人 创口小 痛苦小 恢复快 术 后粘连少
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腔镜外科基础知识
腔镜手术是在密闭的 胸 腹 内进行的．摄像系统在良好 的冷光源照明下，通过连接 到腔内镜体，将腔内脏器摄 于监视屏上，手术医生在腔 外操纵插入腔内的手术器械
在公元1901年Kelling报告了一个动物实验，首次利用膀胱 镜在充气状态下观察狗的腹腔，这是首次人类不必剖腹而可检 查腹腔中的病变。当时他命名此方式为腹腔镜（Celioscopy） 九年之后，第一例人类报告由瑞典医师Jacobaeus完成。但此 时只限于诊断而已，而且光源也不够强，视野清晰度有限。 6
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市场竞争状况
10万元以下 国产与进口产品竞争激烈 ，份额差距 不大
10万—50万 进口产品有明显的优势 50万以上 进口产品的天下
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XXXXX公司
XXXXXX公司 位于德国著名手术器械城 图特 灵根 XXXXX公司是德国著名的手术器械专业生产厂家， 产品畅销欧美及亚洲100多个国家。至今已有70多 年生产内窥镜的经验。
腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石ppt课件
长约7-9cm，直径约0.6-0.8cm。>1cm应视为病理情况。分段： 十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。
.
3
.
4
腹腔镜Байду номын сангаас总管切开取石适 应症
术前或术中造影明确的胆总管结 石
无胆管狭窄的原发性肝内胆管结 石
胆总管直径>1.0 胆总管结石<1.5
.
5
手术体位
头低脚高15--30度、左倾30度卧位
.
16
手术配合
探查手术野，冲洗腹腔，取出胆囊。 点数，解除气腹，拔出trocar后缝
合切口。
.
17
.
18
手术器械及机器的保养
腔镜手术器械昂贵、精细。要专人负责管理。 术后腹腔镜摄像机镜头、冷光源光纤等要用潮湿的清洁
软棉布擦拭、晾干,单独保存,操作时要轻拿轻放,防止受 压变形。 使用后的器械都要将关节拆开至最小单位,在多酶清洗液 中浸泡5分钟,超声清洗10分钟,然后用高压水枪清水冲洗, 高压气枪吹干。 胆道镜内腔用注射器冲洗，表面用潮湿的清洁软棉布擦 拭，然后内腔用注射器吹干，测漏后打包等离子消毒备 用。
.
7
物品准备
高温消毒物品： 胆囊器、LC25件、PF、E4、大孔、腔镜刀柄、腔镜针 持、腔镜穿刺针、
低温消毒物品： 腔镜持镜钳、胆道镜器械（摄像头、光纤、
三通、吸引器接头、套石网篮）、 30°镜、气腹线、 电凝 线
一次性物品： 10mmtrocar(2)、11号刀片（2）、吸引器管（2）、输液 器、可吸收钛夹、4-0薇乔、5/8带线针、伤口敷贴
.
21
谢 谢！
.
22
勿用高压水枪、高压气枪清洗胆道镜。 气腹机确定余气排尽后关机。 腹腔镜胆总管探查手术常因取石困难、术中难以控制的出血而中转开
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腹腔镜Байду номын сангаас总管切开取石适 应症
术前或术中造影明确的胆总管结 石
无胆管狭窄的原发性肝内胆管结 石
胆总管直径>1.0 胆总管结石<1.5
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手术体位
头低脚高15--30度、左倾30度卧位
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手术配合
探查手术野，冲洗腹腔，取出胆囊。 点数，解除气腹，拔出trocar后缝
合切口。
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手术器械及机器的保养
腔镜手术器械昂贵、精细。要专人负责管理。 术后腹腔镜摄像机镜头、冷光源光纤等要用潮湿的清洁
软棉布擦拭、晾干,单独保存,操作时要轻拿轻放,防止受 压变形。 使用后的器械都要将关节拆开至最小单位,在多酶清洗液 中浸泡5分钟,超声清洗10分钟,然后用高压水枪清水冲洗, 高压气枪吹干。 胆道镜内腔用注射器冲洗，表面用潮湿的清洁软棉布擦 拭，然后内腔用注射器吹干，测漏后打包等离子消毒备 用。
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物品准备
高温消毒物品： 胆囊器、LC25件、PF、E4、大孔、腔镜刀柄、腔镜针 持、腔镜穿刺针、
低温消毒物品： 腔镜持镜钳、胆道镜器械（摄像头、光纤、
三通、吸引器接头、套石网篮）、 30°镜、气腹线、 电凝 线
一次性物品： 10mmtrocar(2)、11号刀片（2）、吸引器管（2）、输液 器、可吸收钛夹、4-0薇乔、5/8带线针、伤口敷贴
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谢 谢！
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勿用高压水枪、高压气枪清洗胆道镜。 气腹机确定余气排尽后关机。 腹腔镜胆总管探查手术常因取石困难、术中难以控制的出血而中转开
腹腔镜胆囊切除术的护理查房ppt课件
有效沟通
与患者及家属保持良好沟 通，及时解答疑问，消除 疑虑，建立信任关系。
家庭支持
鼓励家庭成员给予患者关 爱和支持，减轻患者的心 理压力。
手术器械与物品准备
器械准备
根据手术需要准备腹腔镜 器械、胆囊切除器械等， 确保器械性能良好。
物品准备
准备手术敷料、药品、一 次性用品等，确保手术过 程中所需物品齐全。
术中护理
在手术过程中，密切观察患者的生命体征，及时发现并处理异常情况。
仪器设备的使用与保养
使用规范
严格按照仪器设备的操作规范进 行使用，确保手术的顺利进行。
保养维护
定期对仪器设备进行保养和维护 ，保证设备的正常运行和使用效 果。
04
术后护理重点
疼痛管理与舒适护理
疼痛评估
术后定期评估患者的疼痛程度， 了解疼痛的性质、位置和持续时 间，以便采取相应的护理措施。
所有患者均成功接受了腹腔镜胆囊切除术，手术时间平均为1小时， 出血量少，术后恢复良好。
护理措施
术前进行了详细的评估和准备，术后进行了严密的监测和护理，包 括疼痛管理、饮食指导、活动指导等。
经验分享与交流
经验总结
通过本次护理查房，我们总结了腹腔 镜胆囊切除术的护理经验，包括术前 评估、术中配合、术后护理等方面的 经验和技巧。
消毒与灭菌
确保手术器械和物品经过 严格的消毒与灭菌处理， 预防感染。
03
术中护理配合
患者体位与安全
患者体位
患者应取平卧位，头部稍低，以便于手术操作和 保持呼吸道通畅。
安全防护
在患者的身体周围设置安全防护措施，防止患者 在手术过程中意外受伤。
手术流程与护理要点
手术前准备
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2012 2013
2014
2015 2016
并发症 类型
胆漏1例
胆漏2例
胆漏并出血1例
胆漏3例 出血1例
胆漏3例
暂无
原因
引流管不通1例 引流管不 通2例
胆总管缝合处 裂开伴出血1例
引流管不通1例 引流管移位1例 胆囊管、胆总管汇合 部电灼伤致胆漏1例 肝包膜下血肿1例
引流管不通 3例
处理
右下腹穿刺引 流1例 再次手术一期 缝合1例
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
9
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
10
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显 差异；而在远期并发症发生率无差异。
无明显扩张、壁薄胆管切开使用
剪刀或切开刀，切口周围小血管出血，
少用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上腺素生理盐
3/11水/20冲21 洗；
腹腔镜胆总管探查术
17
操作体会和注意事项
6.胆道镜易损坏：过度弯曲或弯曲状态下强行通过 取石篮；要点是进退、旋转、弯曲配合
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
4
T管 降低“微创”的优越 性
身体痛苦
T管和心引理压力流的局限性 T管意外脱落
粘连性肠梗阻
留置T管
胆道感染
电解质紊乱
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
5
腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？
Meta分析 PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。
1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后 缓解7例，1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流； 2.胆总管缝合处裂开伴出血1例，再次腹腔镜探查、一期缝合； 3.胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏1例，再次腹腔镜探查、T 管引流； 3/141/.2肝021包膜下血肿1例，再腹次腔镜腹胆总腔管镜探查探术查、腹腔引流； 12
右下腹穿 刺引流2 例
右下腹穿刺引流1例 再次手术T管引流1例 再次腹腔镜探查、腹 腔引流2例
右下腹穿刺 引流3例
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
13
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术的一些体 会
1.全麻，四孔法 2.切除胆囊
手术方法
3.途径选择 ：经胆总管；
4.胆道镜探查取石
5.5-0PDS线连续全层缝合；管壁较厚、管径较粗可4-0缝线间断或连续缝合
• 2005年363医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取
石术。2005年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近3000余例， 其中一期缝合近2500余例，T管引流500余例。
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
1
适应症及禁忌症
适应症：胆总管扩张（≥6mm）、疑有病变 禁忌症 1，多发肝内外胆管结石 2，胆总管下端狭窄 3，其他同开腹手术的禁忌症
历史
• 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术
• 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总
管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm 结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引 流19例，1例阴性探查行一期缝合。
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
2
胆总管探查手术后缝合方式
T-tube DrainageT管引流 Primary Suture 一期缝合
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
3
T管引流适应症
1.重症急性胆管炎 2.重度梗阻性黄疸 3.胆总管下端良恶性狭窄 4.胆道病变复杂者或术中可疑胆道损伤或术中胆道损伤后即时修复等情况 5.肝内外胆管结石、胆总管多发结石
检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例， 均为一期缝合或留置T管。
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
6
一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
7
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
8
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
结论：在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以 缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来 并发症。
3/11/2021
腹腔镜胆总管探统计
2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约1200例， 术后并发症11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、 胆管电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再 次手术4例。
18
操作体会和注意事项
7.取石轻柔、准确，避免胆道损伤 及拉碎结石； 注意胆道冲洗压力， 20cmH2O或盐水吊瓶悬高于病人1m。 压力过高可造成胆道感染， 小结石易冲至肝内遗漏
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
19
操作体会和注意事项
15
操作体会和注意事项
3.胆总管切口位置：胆总管、 肝总管与胆囊管交界处，血管 分布较少；肝十二指肠韧带 组织增厚、纤维化，解剖困难 可用头皮针穿刺确定胆总管
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
16
操作体会和注意事项
4.切开胆管时不要偏向一侧，
避免损伤胆总管3点/9点处血管；
5.胆管表面小血管网电凝预处理，
6.温氏孔置腹腔引流
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术
14
操作体会和注意事项
1.剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm； 与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处 在同一水平 ，太低或抬高均不利； 2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后； 及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜；
3/11/2021
腹腔镜胆总管探查术