冠心病住院病历范文
冠心病病历
冠心病病历主诉：反复出现胸部闷痛、气短和头晕已有4年，并在最近5天加剧。
现病史：患者自4年前开始出现胸闷、气短和头晕，伴有心悸，疲劳时症状加剧，但休息可以缓解。
多次就诊于我院门诊，测量血压高，最高可达210/110mmHg。
心电图提示心肌供血不足，诊断为冠心病和原发性高血压。
口服降压和扩血管西药治疗后，症状得到缓解，但易于反复。
最近5天，胸口隐痛，时作时止，伴有心悸、气短和头晕，尤其是活动后明显加重。
没有畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等症状。
未在院外接受治疗，今日再次就诊我院门诊，门诊拟收住入院，诊断为冠心病和原发性高血压。
目前症状为：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史：否认传染病、外伤手术、输血和药物食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史和长期外地居住史。
生活和工作条件一般，无毒物、放射性物质接触史。
没有烟酒等不良嗜好。
婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人和儿女体健。
家族史：否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查：（缺失）体检结果显示，患者的生理指标正常，神志清晰，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息。
患者慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
冠心病病历(建议收藏)
冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史：患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解,曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解,但易于反复.近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗,于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院.辰下:胸闷隐痛，时作时止,心悸气短，倦怠懒言，面色少华,头晕目眩，遇劳则甚,二便调.。
文档交流既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史,预防接种史不详...。
文档交流个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好...。
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文档交流婚育史:26岁结婚，育有1女1男,爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史.体格检查。
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文档交流T:36．5℃P：72次／分钟R：20次／分钟Bp:150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容,发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物,乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大;颈软,颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形,双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常,无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音,双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,各椎体无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
冠心病入院病历范文
冠心病入院病历范文英文回答：I was admitted to the hospital due to coronary heart disease. This is a common condition where the blood vessels that supply the heart with oxygen and nutrients become narrowed or blocked. It can lead to chest pain, shortness of breath, and even heart attacks.During my hospital stay, I underwent various tests and procedures to diagnose and treat my condition. The doctors performed an electrocardiogram (ECG) to evaluate the electrical activity of my heart. They also conducted a stress test to assess how well my heart functions under physical exertion.In addition, I had a coronary angiography, which involves injecting a contrast dye into the blood vessels of the heart to identify any blockages or narrowing. This procedure helped the doctors determine the best course oftreatment for me.Based on the results of these tests, the doctors decided that I needed a coronary artery bypass graft (CABG) surgery. This procedure involves taking a healthy blood vessel from another part of the body, such as the leg or chest, and using it to bypass the blocked or narrowed coronary artery. This improves blood flow to the heart and reduces the risk of further complications.After the surgery, I was closely monitored in the cardiac care unit. The nurses regularly checked my vital signs, administered medications, and ensured that I was comfortable. I also received physical therapy to help me regain strength and mobility.During my hospital stay, the medical staff provided me with information about my condition and educated me on how to manage it. They emphasized the importance of a healthy lifestyle, including a balanced diet, regular exercise, and stress management. They also prescribed medications to control my blood pressure and cholesterol levels.Overall, my experience in the hospital was challenging but also enlightening. I learned a lot about my condition and how to take care of myself. The medical team was supportive and attentive, and I felt confident in their expertise.中文回答：我因冠心病入院治疗。
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
中医心血管科住院病历范文
中医心血管科住院病历范文
基本信息
- 病人姓名：XXX
- 病人性别：女
- 年龄：60岁
- 入院日期：20XX年XX月XX日
- 入院诊断：冠心病、高血压、糖尿病
病史
病人于10年前出现心悸、气短、胸闷等症状，经心电图检查确诊冠心病。
此后一直在当地医院接受西药治疗，病情反复。
3年前被诊断为高血压和糖尿病，口服药物治疗，目前病情不稳定。
诊治经过
入院后，经辨证论治，认为病人属气阴两虚、瘀血内阻证型。
方药包括人参、黄芪、白术、丹参等中药，减轻了悸动、气短、胸
闷等症状。
患者情绪稳定，食欲较好，精神状态良好。
随访期间释疑答惑，配合治疗，治愈出院。
出院后继续服用中药治疗，体查、化验均无异常。
处方
方剂
- 人参10g
- 黄芪20g
- 白术10g
- 茯苓15g
- 桂枝6g
- 丹参15g
- 大枣6枚
水煎服，每日2次。
治疗方法
- 中药口服治疗
- 饮食调理
- 定期随访观察
注意事项
- 定期监测血糖、血压等指标，及时调整治疗方案。
- 合理饮食，控制摄入脂肪和盐分。
- 保持心态平稳，避免过度焦虑，注意休息。
病历冠心病
病历冠心病住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX籍贯：XXXXXX 性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在XXX检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
体系回顾呼吸体系：无咯血、呼吸艰巨、胸痛、食欲不振、发冷、发烧、冷汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化体系：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽艰巨、吐逆、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发烧与皮肤巩膜黄染，无膂力、体重的改动，无口腔疾病，上述病症与食品品种、性质的干系及精神身分无影响。
泌尿生殖体系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿艰巨及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文英文回答：Medical Record Template for Coronary Heart Disease Admission.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint:The patient presented with chest pain and shortness of breath upon exertion.History of Present Illness:The patient had been experiencing chest pain for the past week, which was initially intermittent but gradually became more frequent and severe. The pain was described as a squeezing sensation in the chest, radiating to the left arm. The patient also reported shortness of breath during physical activity. There were no associated symptoms of nausea, vomiting, or diaphoresis. The patient sought medical attention due to the persistence and worsening of symptoms.Past Medical History:The patient has a past medical history of hypertension and dyslipidemia. There is no history of diabetes mellitus or chronic kidney disease. The patient has been on antihypertensive medication for the past 5 years and has been following a low-fat diet to manage dyslipidemia.Family History:There is a family history of coronary artery disease, with the patient's father having suffered a myocardial infarction at the age of 60.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or illicit drug use. The patient leads a sedentary lifestyle and does not engage in regular physical exercise.Physical Examination:On examination, the patient appeared anxious and in mild distress. Vital signs were stable, with a blood pressure of 130/80 mmHg, heart rate of 85 beats per minute, respiratory rate of 18 breaths per minute, and oxygen saturation of 98% on room air. Cardiovascular examination revealed regular heart sounds with no murmurs, rubs, or gallops. Lung examination was clear, and there were no signs of peripheral edema.Investigations:Electrocardiogram (ECG): Showed ST-segment depressionin leads II, III, and aVF.Cardiac enzymes: Elevated troponin levels.Echocardiogram: Demonstrated normal left ventricular function with no regional wall motion abnormalities.Diagnosis:The patient was diagnosed with unstable angina based on the clinical presentation, ECG findings, and elevated cardiac enzymes.Treatment:The patient was started on dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, in addition to a beta-blocker and a statin. Nitroglycerin was administered sublingually for symptom relief.Prognosis and Plan:The patient's prognosis is favorable with appropriate medical management and lifestyle modifications. The patient will be counseled on the importance of adhering to medications, adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking (if applicable). Follow-up appointments will be scheduled to monitor the patient's progress and adjust treatment as necessary.中文回答：冠心病入院病历书写模板范文。
冠心病-病历模板
冠心病-病历模板姓名：XXX，性别：女，年龄：X岁，职业：务农，婚否：已婚，民族：汉，住址：XXXX，籍贯：四川武胜。
入院时间：XXXX年X月X日，记录时间：XXXX年X月X日。
可靠程度：可靠。
病史陈述者：患者。
主述：患者出现阵发性心前区疼痛、不适1年，加重3天。
现病史：1年前，患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几分钟，可缓解，心前区痛，无放射。
在我院诊断为“冠心病”，经过治疗（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累或情绪激动时，感觉心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前，患者在休息时突然感觉心前区不适、胀痛、阵发性，无放射，持续几分钟，可缓解，伴咳嗽、咳痰。
在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无，肝炎、结核病史均无。
呼吸系：无咳嗽、咳痰、咯血史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频、尿痛、血尿史。
神经系：无瘫痪、抽搐、昏迷史。
预防接种史不详，手术史无，过敏史无。
个人史：出生地四川武胜。
生活惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农。
家族史：无遗传病史。
体格检查：T：36.3℃，R：18次/分，P：89次/分，Bp：110/80mmHg。
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染、出血点、浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和XXX。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次/分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（-），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
冠心病病历书写范文(篇二)
冠心病病历书写范文(篇二)这里是一份模拟的《冠心病病历书写范文》:
病历编号:
一、就诊信息
1.姓名:
2.性别:男
3.年龄:56岁
4.职业:国企退休员工
5.入院日期:2020年5月17日
6.主诉:胸闷1周
二、既往史
1.冠心病史:无
2.高血压史:10年,未规律治疗
3.糖尿病史:无
4.吸烟史:20年,20支/天,现已戒烟2年
三、体格检查
1.体温:36.5°脉搏:80次/分血压:150/90
2.心脏 : 无明显静噪音及肿胀
3.肺部 : 双肺呼吸音清洁
四、辅助检查
1.心电图:正波改变
2.伸可减式心肌酶: 24/,- 28/
3.胸部线片:左心腔扩大
五、诊断结果
急性心肌梗塞(非段升高型) 径状动脉高程度狭窄
本文只是一个模拟范例,并不涉及任何真实病人信息。
请在诊断和治疗过程中结合各项实际检查结果,做出权威的判断。
冠心病病历
姓名： [姓名]病 区： [病区] 性别： [性别]出 生 地： 年龄： [年龄]地 址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 反复头晕、心悸1年，加重伴胸痛5天。
现病史：患者于1年前无明显诱因下出现头晕、心悸症状，伴胸闷症状，偶有反酸、呕吐症状，以体力活动后为明显。
曾在本院住院治疗，诊断为“冠心病”经治疗，病情好转后出院，此后不规则治疗。
于5天前上述症状较前加重，伴胸痛、轻度恶心、纳差，四肢乏力。
无发热、咳嗽，无盗汗、咯血，无喘息、呼吸困难，无反酸、嗳气，无鼻塞、流脓涕，无大汗淋漓、意识障碍。
病情加重后曾在门诊就诊（具体用药不详），但病情无好转，为求进一步治疗，于今天前来我院治疗，门诊拟“冠心病”收住院。
发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重无明显变化，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
内科冠心病完整病历模板范文
内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。
了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。
本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。
【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。
经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。
【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。
7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。
冠心病入院记录中专科情况书写范文
冠心病是一种常见的心脏疾病，通常由于冠状动脉粥样硬化引起。
冠心病入院记录是对患者病情的详细记录和描述，也是医生对患者病情进行诊断和治疗的重要依据。
正确书写冠心病入院记录中专科情况对于医生进行正确诊断和治疗至关重要。
以下是一篇冠心病入院记录中专科情况的书写范文，以供参考：一、患者基本情况1. 尊称：XXX2. 性莂：男/女3. 芳龄：XX岁4. 诊断：冠心病二、主诉1. 主要症状：患者自述胸闷、气促、心悸、乏力等症状XXX天/月/年。
2. 典型症状：有无胸痛、憋气等典型症状。
三、既往史1. 高血压病史：有无高血压病史，持续几年。
2. 糖尿病史：有无糖尿病病史，持续几年。
3. 冠心病史：是否有冠心病病史，持续几年。
4. 其他病史：有无其他心脏疾病，如心肌病、心律失常等。
四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚、精神欠佳、全身皮肤黏膜无黄染。
2. 生命体征：血压XX/XXmmHg，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，体温XX℃，心率XX次/分。
3. 心脏听诊：心率不齐，心率XX次/分、规整、无杂音。
4. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
五、辅助检查1. 心电图：显示ST段改变，T波倒置。
2. 血液学检查：血清心肌酶、肌钙蛋白T等指标升高。
3. 超声心动图：显示心脏构造和功能异常。
六、诊断及入院情况1. 临床诊断：冠心病并发XX并发症。
2. 入院情况：患者因胸痛、气促等症状入院，查体及相关检查符合冠心病诊断，遂收入我科行治疗。
七、治疗计划1. 给予抗心绞痛治疗，如硝酸甘油等。
2. 控制高血压、糖尿病等并发疾病。
3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
以上是一篇冠心病入院记录中专科情况的书写范文，其中包含了患者基本情况、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及入院情况以及治疗计划等内容。
通过正确的书写方式，医生可以清晰地了解患者的病情，有助于制定合理的治疗方案。
在实际书写时，也应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医院规范和标准，确保书写内容准确、详尽、规范。
冠心病入院病历范文
冠心病入院病历范文以下是一份冠心病入院病历的范文:患者基本信息:姓名:张先生性别:男年龄:68岁职业:退休工人主诉:持续性胸闷、心前区疼痛近一周。
现病史:上周三早晨,患者在做家务活时感到胸部沉闷,持续约半小时后缓解。
第二天同一时间段再次出现类似症状,持续时间较前一天略长。
随后几天,症状反复发作,疼痛加重,放射至左上肢内侧。
患者自服红花注射液和硝酸甘油片,症状无明显缓解。
今日凌晨,胸痛剧烈,伴有冷汗、恶心等症状,家属随即拨打120急救电话送医院急诊就诊。
既往史:1.高血压病史20余年,长期规律服用降压药物,血压控制尚可。
2.冠心病病史10年,2012年经冠状动脉造影证实冠状动脉粥样硬化性狭窄,予冠状动脉支架植入术后好转,后继续服用降脂、抗血小板等药物。
3.2型糖尿病病史8年。
个人史:1.患者吸烟史40余年,每日1包烟左右。
2.偶尔适量饮酒。
3.生活作息规律,每天早晚锻炼1小时步行。
4.饮食以清淡为主,喜食蔬果。
体格检查:一般情况:神志清楚,发育营养中等,步入病室时神态自若。
体温:36.8℃脉搏:88次/分,心率整齐呼吸:20次/分血压:165/95mmHg查体所见:1.浅表淋巴结未触及肿大。
2.巩膜无黄染,皮肤黏膜正常。
3.胸廓对称,呼吸运动自然。
4.心尖搏动位置正常,心界无扩大。
听诊可闻及全心界轻度杂音。
5.腹部平坦,柔软,无压痛及反跳痛。
6.双肺呼吸音清晰,无罗音。
7.双下肢无水肿。
8.脊柱活动正常,生理弯曲尚存。
辅助检查:1.心电图:室性早搏,ST段压低0.1mv。
2.胸部X线平片:双肺纹理增多,心影勉强大。
3.超声心动图:左室壁运动减低,射血分数0.43。
4.实验室检查:肌钙蛋白I>0.4ng/ml。
诊断:1.不稳定型心绞痛2.冠心病旧史3.高血压病4.2型糖尿病治疗经过:经积极抗凝、抗血小板、扩冠、改善冠脉环流等治疗,患者胸痛、心前区不适等临床症状明显缓解,心电图及生化指标恢复正常。
冠心病病历模板【范本模板】
科别：内病区; 床号：院号：主诉: 间断心前区疼痛3天现病史： 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛,呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射,无大汗淋漓,含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌,于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重,无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院,发病以来 ,神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史,无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史,无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好.婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女,均体健。
家族史:父母已故（死因不详)，1哥2弟均体健,否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊:双目有神,颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸,舌质淡红,苔薄白，脉细缓。
体格检查T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常,营养中等，扶入病房,自主体位，查体合作。
神清,精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼睑科别：内病区; 床号：院号：无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏,眼震（—),眼球无突出，双眼球运动自如。
耳鼻无畸形,无异常分泌物.口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征（—)，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动,心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2〉P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音. 腹平坦，腹软,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛.腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
冠心病病历书写范文(篇二)
冠心病病历书写范文(篇二)# 冠心病病历。
一、基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人。
5. 住址：XX市XX区XX街XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这心口就像被人捏着似的，时不时就疼一下，喘口气都费劲，这种情况都好几个月了，最近好像还更严重了呢。
”三、现病史。
这李大爷啊，大概从3个月前开始，就偶尔觉得胸口有点闷痛。
刚开始呢，就像有个小蚂蚁在那爬呀爬的，不怎么严重，他也就没当回事儿。
心想啊，自己这岁数大了，有点小毛病很正常，说不定过两天就好了呢。
可是啊，这病它不按大爷的想法来呀。
这胸闷胸痛的情况越来越频繁了，而且疼痛的程度也在加重。
现在呢，就像有个人在胸口紧紧地攥着拳头，每次疼起来能持续个三五分钟，有时候还会向左肩膀和胳膊放射呢。
大爷说，这疼起来的时候，就只能赶紧找个地方坐下或者躺下，啥都干不了。
活动之后啊，这种症状就更明显了。
像他以前还能出去遛个弯儿，现在走个百十来步就得停下来歇会儿，要不就感觉喘不上气儿，胸口像堵了块大石头似的。
大爷平时还特别爱抽烟，一天能抽个半包呢。
家里人也劝他少抽点，可他就说这烟啊，抽了一辈子了，不好戒。
这发病以来呢，烟也没少抽，还偶尔喝点小酒。
四、既往史。
高血压病史：李大爷得高血压都有10来年了。
他说自己平时也不太注意，药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
血压就像坐过山车似的，忽高忽低的。
糖尿病史：5年前被诊断出患有2型糖尿病，平时饮食控制得不太好，还特别爱吃甜食。
没有明确的外伤手术史。
五、个人史。
抽烟：每天半包，烟龄40多年了。
他说年轻的时候就开始抽烟，那时候觉得抽烟可潇洒了，现在想戒可难喽。
喝酒：偶尔喝点白酒，量不是很大，但也不是很规律。
饮食：口味比较重，爱吃咸的和油腻的食物，像红烧肉啊，咸鱼啊，都是他的最爱。
平时蔬菜和水果吃得比较少。
运动：以前退休后还经常出去走走，打打太极啥的。
自从身体不舒服之后，就很少运动了。
六、家族史。
冠心病入院记录模板范文
冠心病入院记录模板范文英文回答:Introduction:I was recently admitted to the hospital due to coronary heart disease, also known as coronary artery disease. Thisis a common condition where the arteries that supply bloodto the heart become narrowed or blocked, leading to reduced blood flow and oxygen to the heart muscle.Symptoms and Diagnosis:I experienced symptoms such as chest pain, shortness of breath, and fatigue, which prompted me to seek medical attention. After a thorough evaluation, including aphysical examination, blood tests, and an electrocardiogram (ECG), the doctors diagnosed me with coronary heart disease.Treatment:To manage my condition, the medical team prescribed various treatments. Firstly, I was put on medication to control my cholesterol levels and blood pressure. This included statins, which help lower cholesterol, and beta-blockers, which reduce the workload on the heart. Additionally, I was advised to make lifestyle changes such as adopting a healthy diet, exercising regularly, and quitting smoking.Procedures:In order to assess the severity of the blockages in my coronary arteries, I underwent a coronary angiography. This procedure involves the insertion of a catheter into a blood vessel, usually in the groin or wrist, and injecting a contrast dye to visualize the blood vessels. The images obtained from this test helped the doctors determine the best course of treatment for me.During the angiography, the doctors discovered significant blockages in my coronary arteries. To restoreblood flow to the affected areas of my heart, they performed a percutaneous coronary intervention (PCI) or angioplasty. This involved inserting a balloon-tipped catheter into the blocked artery and inflating it to widen the artery. In some cases, a stent, a small mesh tube, was also placed to keep the artery open.Recovery and Follow-up:After the procedure, I was closely monitored in the hospital for any complications. Once stable, I was discharged with instructions to continue taking my medications, follow a heart-healthy lifestyle, and attend regular follow-up appointments with my cardiologist.中文回答：引言：最近，我因冠心病入院治疗，也被称为冠状动脉疾病。
冠心病-病历模板
姓名XXX 性别女年龄 X岁职业务农婚否已婚民族汉住址 XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T： 36.3℃ R ：18次／分P:89次／分 Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
冠心病首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。
㈠病历特点:1、现病史：患者近10年余来反复出现胸闷、胸痛情况，且胸闷、胸痛以心前区为主，呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪激动时加重，经休息或服硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾多次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心肌梗塞、心绞痛、急性左心衰、高血压3级极高危、高脂血症，并给予药物治疗（具体药名欠祥）、症状均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易反复，于10分钟前在行走活动中上述症状再发，同时伴有头晕、视物模糊症状，未做处理，遂来诊要求住院治疗。
2、查体：体温（腋温）36.7℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压170/85mmHg。
神志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。
查体合作。
全身皮肤黏膜未见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇稍发绀，咽充血，肺气肿征（+）、双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率101次/分，律不齐，偶闻及早博，大约1次/分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及，剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。
未引出病理征。
3、辅助检查：暂缺。
㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:冠心病诊断依据:1.冠心病心绞痛2.高血压病3级极高危3.高脂血症4.慢性支气管炎5.阻塞性肺气肿2、鉴别诊断:1.先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心.脏彩超可协诊。
2.扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。
3.心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。
㈢诊疗计划:1.完善相关检查。
2.抗血小板聚集、降血压、降血脂。
3.扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构。
4.抗感染、止咳、化痰、解痉平喘。
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冠心病住院病历范文
前段时间，长春市民许大娘肚子疼，去医院检查。
一系列检查后，许大娘被确诊为胆囊炎，医生给她开了药，让她回家服用。
药还挺好使，吃了两盒，许大娘的病就好了。
几天后，许大娘去女儿家带孩子。
旅途劳顿加上生活不适应，肚子疼又患了。
许大娘就想再吃点药，可是却忘记了药名。
不看病历不知道，仔细一看吓一跳，病历上面的字迹潦草不说，又是汉字又是字母的，还有好几处连笔，许大娘和女儿两人，猜了半天也没看明白，这病历上写的是啥。
没办法，女儿只能带着许大娘，到当地的医院再次就诊，把病历拿给当地的医生看，可医生也没看明白写的是啥。
最终，许大娘只能重新检查，重新开药。
这是真实的案例，因为病历看不懂，耽误病人的时间，浪费病人的钱财，也额外占用了医疗资源。
有人提问：如果病人看不懂医生书写的病历，是否可以将医生与医院告上法庭？如果上诉，预期如何？是否有法可依？有个回答很毒：主要还是先报警。
报警理由就说医生字迹潦草不好认，如果警察骂你智障就要求做笔录，叫督察过来。
警察来了以后你就往地上躺，说字迹潦草把你高血压冠心病看出来了，要求住院抢救，洗胃灌肠胃镜等都要求来一遍，自己先把钱交上，日后向医生索赔。
过段时间如果还没人管你，还可以写___，上访也是一种办法。
这虽然是无事找事，但却真有因为病历看不懂，将医院告上法庭的事。
xx年11月21日，北京朝阳法院通报
一个案例，因为病历上的字太潦草，导致医患双方对簿公堂后却无法判案。
用百度一搜，密密麻麻的，全部都说病厉看不懂。
这不但说明病历写成天书是普遍现象，更说明大部分病人，都想看懂自己的病历。
但是这一最基本的需求，却得不到满足。
病历是我的，它记录着我的疾病及诊断历史，我得过哪些病，吃过哪些药，我需要了解这些，才能在生活方式上，去针对调整改善。
如果后来我的病不小心再犯了，后来的医生也需要看懂病历，我之前用了哪些药。
哪些药是有效的，哪些药是没效的。
如果病历看不懂，可能会有几种情况：一，重复就医，文章开头就是例子。
二，重复用药。
有些病原先用的药物没有效果，病人自己说不清楚药名，后来的医生又看不懂病历，有可能把原来没有用的药物重新再开。
医生写不好病历，原因之一是自己太忙，但重复就医和重复用药，这会让医生变得更忙。
三，治愈率降低。
尤其是一些慢性病，如果病人能够看懂病历，他可能会做相关方面的学习。
但病历完全看不懂，病人根本不往这方面考虑，久病成医的概率在下降。
病人自我治疗、自我管理，变得不太可能。
医生怎么说
太忙。
门诊部：一个医生半天时间往往要接诊40—60个患者，平均每个患者5分钟左右。
医生需要在这5分钟内完成问诊、查体、治疗、写病历，确实没有时间一笔一划写字。
住院部：医生每天要写五六份病历，每份病历都有3000字左右，上班写不完就要加班，今天写不完就要明天。
而且病历里的内容大多是必不可少的重复内容，老是写这些相同的词和句子，写得多了就简化了，也就只有自己看得懂了。
病人怎么想
正常的逻辑是：工作忙就可以胡乱地书写吗?如果医生连写病历都缺乏耐心，那问诊又怎么能够做到心平气和呢? 猜测的逻辑是：医生在写暗语，怕患者自己去买药。
有的医生不直接写药物名称，而写厂家给的别名，比如：盐酸二钾双胍缓释片，有的叫做倍顺，有的叫做麦特美，同一种药，每个厂家的叫法是不一样的，有的甚至自己取名。
好象密码一样，本单位认识，其他概不认识，主要是技术保密。
极端的逻辑是：医生故意写不清楚，怕负医疗责任。
不管哪一种想法，多对医患关系没有好处。
制度怎么管
我国卫生部门在xx年制定的《病历书写基本规范》要求，明确提到：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
卫生部门也表示，每年都会不定期检查督促落实《病历书写基本规范》。
医院怎么办
大多数医院建立了自查机制，通过日常巡查，发现潦草病历处方将严肃处理。
如果病历写不好，不但要被扣奖金扣分，一些典型的天书病历还会被公布。
病历怎么写
虽然有相应的制度，但天书病历的问题仍然没有解决。
要解决这个问题，不是让医生端正态度，让医院规范稽查制度，就可以办到的。
它不是制度问题，也不是态度问题，而应该是技术问题，是现行的病历模板有问题。
让病历变得更细致，用勾选形式替代书写形式，让病历全电子化，再也不用手写体，这都是技术上的问题。
现在通行的病历模板，虽然是号称一省通，但病历模板太粗陋，医生写的病历，不但病人看不懂，换个医生也看不懂，还怎么一省通？近日，国家卫计委已经改组成卫健委，这说明国家将确保人们健
康，当做头等大事来对待，在这样的背景下，病人提一个要看懂病例的要求，应该是刚刚好吧。
模板,内容仅供参考。