工伤保险缴费申报核定表
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工伤保险缴费申报业务用表(新)
16 工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表9-2）
17 工伤职工配置(更换)辅助器具核定表(表9-3) 18 工伤费基数调整明细表（表4-4）
9 工伤保险费申报表（表4-5）
10 工伤保险费核定表(表4-6)
11 工伤保险关系变动表(表7-4)
12 工伤职工异地居住就医申请表（表8-1）
13 工伤职工医疗申请表（表8-2）
14 工伤职工康复治疗申请表（表8-3）
15 工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表8-5）
工伤保险缴费申报业务用表（新）
序号
名称
1 参保人员信息变更申请表（表2-5）
2 社会保险注销登记表（表2-6）
3 工伤保险初次费率核定表（表3-1）
4 工伤保险费率重新核定申请表(表3-3)
5 工伤保险参保单位工资申报表（表4-1）
6 工伤保险参保职工____年度工资申报明细表（表4-2）
7 ____年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表（表4-3）
工伤职工缴费情况核定表
表：5-2
工伤职工工资情况核定表
单位名称：单位社会保险编号：
姓名
性别
男
出生年月
参加作时间
社会保险编号
工伤认定文号
实际缴费年限
受伤前12个月平均工资
参保单位意见
我单位于年月至年月足额按时缴纳工伤保险
费，经初步审核，该同志应享受工伤保险相关待遇，请予以核准。
经办人：刘张力单位负责人：（单位章）
年月日
经办机构征缴部门意见
经审核，该职工受伤前12个月月平均工资为元。
经办人：业务处室负责人：（盖章）
年月日
说
明
1、工伤保险待遇审核时，应随带工伤认定书、有关证件及复印件。
2、参保单位出示职工工伤前1-12月份工资表和相关资料。
本表一式三联，参保单位、征缴部门、支付部门各一份。
工伤职工工资情况核定表
单位名称：单位社会保险编号：
姓名
性别
男
出生年月
参加作时间
社会保险编号
工伤认定文号
实际缴费年限
受伤前12个月平均工资
参保单位意见
我单位于年月至年月足额按时缴纳工伤保险
费，经初步审核，该同志应享受工伤保险相关待遇，请予以核准。
经办人：刘张力单位负责人：（单位章）
年月日
经办机构征缴部门意见
经审核，该职工受伤前12个月月平均工资为元。
经办人：业务处室负责人：（盖章）
年月日
说
明
1、工伤保险待遇审核时，应随带工伤认定书、有关证件及复印件。
2、参保单位出示职工工伤前1-12月份工资表和相关资料。
本表一式三联，参保单位、征缴部门、支付部门各一份。
工伤保险缴费基数申报核定表(表3-1)
工伤保险缴费基数申报核定表（表3-1）
单位代码∶ 单位名称
年 月 日
单位：人、
(章)：
项
目
甲 一、职工人数
元
险 种 类 别
序号 统计报表 基本养老保 基本医疗保
险
险
失业保险
工伤保险
生育保险 一
乙
1
2
3
4
5
6
式
二
01
———
———
———
———
——— 联
其中:在岗人数
02
———
———
———
———
08
其中:工资超过缴费最高标准人数 09
——— ———
②
用
———
人
工资低于缴费最低标准人数 10
五、工资合计
11
——— ———
———
单
位
留
其中:工资超过缴费最高标准金额 12 ———
———
存
工资低于缴费最低标准金额 13 ———
———
三用、人缴单费位基数 制用表人人单∶位 负责人∶
14 ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶
———
不在岗人数 二、工资总额
03
———
———
———
———
——— ①
经
04
———
———
———
———
——— 办
其中:在岗人员工资总额
05
不在岗人员工资总额
06
——— ———
——— ———
——— ———
——— ———
——— 机 构
——— 留
三、月均工资总额
07
单位代码∶ 单位名称
年 月 日
单位：人、
(章)：
项
目
甲 一、职工人数
元
险 种 类 别
序号 统计报表 基本养老保 基本医疗保
险
险
失业保险
工伤保险
生育保险 一
乙
1
2
3
4
5
6
式
二
01
———
———
———
———
——— 联
其中:在岗人数
02
———
———
———
———
08
其中:工资超过缴费最高标准人数 09
——— ———
②
用
———
人
工资低于缴费最低标准人数 10
五、工资合计
11
——— ———
———
单
位
留
其中:工资超过缴费最高标准金额 12 ———
———
存
工资低于缴费最低标准金额 13 ———
———
三用、人缴单费位基数 制用表人人单∶位 负责人∶
14 ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶
———
不在岗人数 二、工资总额
03
———
———
———
———
——— ①
经
04
———
———
———
———
——— 办
其中:在岗人员工资总额
05
不在岗人员工资总额
06
——— ———
——— ———
——— ———
——— ———
——— 机 构
——— 留
三、月均工资总额
07
工伤保险缴费费率核定表
3.费用率=同期费用总额/缴费总额。
伤残津贴
享受护理人数
护理费
配置辅助
器具人数
配置辅助
器具费
工亡人数
一次性工亡补助金
丧葬属
抚恤金
工伤发生率
%
费用率
%
费率浮动意见
上调%下调%
单位意见：
经办人：
负责人：
年月日
经办机构意见：
经办人：
审核人：
年月日
备注：1.此表一式两份，单位和经办机构各一份。
2.工伤发生率=工伤发生人数/参加工伤保险人数。
工伤保险缴费费率核定表
单位名称：单位编码：
行业性质
行业类别
行业基准费率
上期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期
参保情况
在职人数
参保人数
工资总额
缴费总额
支付情况
上年度
本年度
上年度
本年度
发生工伤人数
支付合计
享受医疗费人数
医疗费
1-10级伤残人数
一次性伤残补助金
1-4级伤残人数
伤残津贴
享受护理人数
护理费
配置辅助
器具人数
配置辅助
器具费
工亡人数
一次性工亡补助金
丧葬属
抚恤金
工伤发生率
%
费用率
%
费率浮动意见
上调%下调%
单位意见：
经办人：
负责人：
年月日
经办机构意见：
经办人：
审核人：
年月日
备注：1.此表一式两份，单位和经办机构各一份。
2.工伤发生率=工伤发生人数/参加工伤保险人数。
工伤保险缴费费率核定表
单位名称：单位编码：
行业性质
行业类别
行业基准费率
上期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期
参保情况
在职人数
参保人数
工资总额
缴费总额
支付情况
上年度
本年度
上年度
本年度
发生工伤人数
支付合计
享受医疗费人数
医疗费
1-10级伤残人数
一次性伤残补助金
1-4级伤残人数
工伤生育保险基金核定表(一式四份)(必填)
育保险基金核定表
单位编号：
单位名称（章） 联系电话 缴纳月份 工伤保险基金 在册职工人数（人）： 参保职工人数（人）： 其中：工伤职工（人）： 缴费工资总额（元）： 缴费比例（%）： 滞纳金（元）： 缴费小计（元）：
开户行 账号 缴纳时间 生育保险基金 在册职工人数（人）： 参保职工人数（人）： 其中：女职工（人）： 缴费工资总额（元）： 缴费比例（%）： 滞纳金（元）： 缴费小计（元）： 缴费总额（元）： 以下由工伤、生育保险经办机构填写
核定应缴工伤保险基金（元）_____________ 核定应缴生育保险基金（元）_______________ 审核盖章： 注：1、此表一式四份，企业劳资、财务各一份；工伤、生育保险机构业务、财务 各一份； 2、缴费工资总额按实际发生数额填报； 3、工伤职工指企业参加工伤保险以后发生的工伤人员； 4、交款单位务必于每月1-20日内，一式四份报送市、县区经办机构。 负责人：
单位编号：
单位名称（章） 联系电话 缴纳月份 工伤保险基金 在册职工人数（人）： 参保职工人数（人）： 其中：工伤职工（人）： 缴费工资总额（元）： 缴费比例（%）： 滞纳金（元）： 缴费小计（元）：
开户行 账号 缴纳时间 生育保险基金 在册职工人数（人）： 参保职工人数（人）： 其中：女职工（人）： 缴费工资总额（元）： 缴费比例（%）： 滞纳金（元）： 缴费小计（元）： 缴费总额（元）： 以下由工伤、生育保险经办机构填写
核定应缴工伤保险基金（元）_____________ 核定应缴生育保险基金（元）_______________ 审核盖章： 注：1、此表一式四份，企业劳资、财务各一份；工伤、生育保险机构业务、财务 各一份； 2、缴费工资总额按实际发生数额填报； 3、工伤职工指企业参加工伤保险以后发生的工伤人员； 4、交款单位务必于每月1-20日内，一式四份报送市、县区经办机构。 负责人：
工伤保险缴费申报核定表 (范例)
工伤代码：XXX
请勿删除！填写本单位工伤代码， 并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 单位编号：XXXXX 项目 一、职工人数 工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 二、工资总额 超过缴费最高标准数额 低于缴费最低标准数额 三、缴费基数 四、费率 交费期 五、本月应缴金额 六、本期补缴金额 滞纳金 利息 七、合计 参保单位经办人：XXX 参保单位负责人：XXX 201X 年 X 月 X 日 开户银行：XXXX 编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 58.00 经办机构审核人： 经办机构复核人： 5800 XX% 201X 年 X 月 58.00 请使用工 资（缴费） 总额直接 乘以费率 的算法， 保留小数 点后 2 位 数据 请保留小 数点后 2 位数据 5800 单位：人，元 银行帐号：XXXXXXXXXX 核定数 （经办机构填写）
Байду номын сангаас
申报数 （申报单位填写） 2
此列表格， 请勿 填写， 主要用于 用人单位在前 列表中填写错 误时进行修正。 减少办事人员 来回跑。 表格内 不允许删改， 否 则作废。
经办机构（章）
请勿删除！填写本单位工伤代码， 并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 单位编号：XXXXX 项目 一、职工人数 工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 二、工资总额 超过缴费最高标准数额 低于缴费最低标准数额 三、缴费基数 四、费率 交费期 五、本月应缴金额 六、本期补缴金额 滞纳金 利息 七、合计 参保单位经办人：XXX 参保单位负责人：XXX 201X 年 X 月 X 日 开户银行：XXXX 编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 58.00 经办机构审核人： 经办机构复核人： 5800 XX% 201X 年 X 月 58.00 请使用工 资（缴费） 总额直接 乘以费率 的算法， 保留小数 点后 2 位 数据 请保留小 数点后 2 位数据 5800 单位：人，元 银行帐号：XXXXXXXXXX 核定数 （经办机构填写）
Байду номын сангаас
申报数 （申报单位填写） 2
此列表格， 请勿 填写， 主要用于 用人单位在前 列表中填写错 误时进行修正。 减少办事人员 来回跑。 表格内 不允许删改， 否 则作废。
经办机构（章）
工伤核定基数表
工伤核定基数表
工伤核定基数是指根据国家有关法律规定，用于计算工伤保险待遇的一项指标，也是工伤保险金的基础。
工伤核定基数与工人实际工资收入有关，通常是按照社会平均工资或者所在地区职工平均工资来确定。
下面是一份工伤核定基数表，供参考：
工伤核定基数表：（以月为单位）
等级工资分段核定基数（元/月）
一级 2000元以下2000
二级 2000-3000元2300
三级 3000-4000元2800
四级 4000-5000元3300
五级 5000元以上工资×70%
其中，“一级”至“四级”是根据工人的实际工资收入情况来划分的，而“五级”是根据工资收入超过5000元的情况来确定的，
并按照工资的70%作为核定基数。
工伤核定基数的确定对工人来说非常重要，因为它直接影响到工伤保险金的数额。
根据工伤保险法规定，工伤保险金的计算公式是：工伤保险金=工伤核定基数×工伤比例系数×出勤天数。
因此，如果工伤核定基数较高，工伤保险金也会相应增加。
工伤核定基数的确定不仅仅是根据工人的实际工资收入，还与所在地区的经济发展水平、就业情况等因素有关。
不同地区的核定基数可能会存在一定差异，基本上都是参照当地的职工平
均工资来确定的。
需要注意的是，工伤核定基数并非是工人的实际工资收入，而是一种计算工伤保险金的参考指标。
工人在参加工伤保险时，可以根据自己的实际情况选择适合自己的等级，并根据自己的工资收入确定核定基数。
河北省工伤保险费核定表(表4-6)
工伤保险费核定表（表4－6）
年月
单位编号：
单位名称：
项目
序号
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数 14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（%）
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
九、滞纳金
21
十、本月核定应缴费总额
22
数额
单位：人， 元
备注
初审：
复核：
审批：
经办机年构（月章） 日
年月
单位编号：
单位名称：
项目
序号
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数 14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（%）
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
九、滞纳金
21
十、本月核定应缴费总额
22
数额
单位：人， 元
备注
初审：
复核：
审批：
经办机年构（月章） 日
2区县工伤保险费用核定表
其它
合计
区县
经办
机构
意见
经办人：负责人：区县经办机构（盖章）：
年月日
市级
经办
机构
意见
经办人：负责人：市本级经办机构（盖章）：
年月日
备注
附件13
西安市工伤保险费用核定表
工伤（亡）职工情况
姓名
工伤发生时间
性别
工伤认定时间
出生年月
评残等级
护理等级
工作单位
单位编码
用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请
用人单位是否按规定
缴纳了工伤保险费
支付费用项目Biblioteka 明细票据金额核定金额（区县）
核定金额（市本级）
医疗费
康复费
辅助器具费
伙食补助费
一次性医疗
补助金
合计
区县
经办
机构
意见
经办人：负责人：区县经办机构（盖章）：
年月日
市级
经办
机构
意见
经办人：负责人：市本级经办机构（盖章）：
年月日
备注
附件13
西安市工伤保险费用核定表
工伤（亡）职工情况
姓名
工伤发生时间
性别
工伤认定时间
出生年月
评残等级
护理等级
工作单位
单位编码
用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请
用人单位是否按规定
缴纳了工伤保险费
支付费用项目Biblioteka 明细票据金额核定金额（区县）
核定金额（市本级）
医疗费
康复费
辅助器具费
伙食补助费
一次性医疗
补助金
工伤保险缴费基数申报核定表
工伤保险缴费基数申报核定表（ Nhomakorabea3-1）
单位工伤保险编号∶ 单位名称(章)： 项 甲 一、职工人数 其中:在岗人数 不在岗人数 二、工资总额 其中:在岗人员工资总额 不在岗人员工资总额 三、月均工资总额 四、缴费人数 其中:工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 五、工资合计 其中:工资超过缴费最高标准金额 工资低于缴费最低标准金额 三、缴费基数 用人单位制表人∶ 用人单位负责人∶ 目 序号 乙 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶ 3-1 经办机构(章) ——— ——— ——— ——— 统计报表 1 2015 年 08 月 03 日 单位：人、元 险 种 类 别 基本养老保险 基本医疗保险 2 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 3 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 失业保险 4 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 工伤保险 5 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 生育保险 6 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ① 经 办 机 构 留 存 ② 用 人 单 位 留 存 一 式 二 联
单位工伤保险编号∶ 单位名称(章)： 项 甲 一、职工人数 其中:在岗人数 不在岗人数 二、工资总额 其中:在岗人员工资总额 不在岗人员工资总额 三、月均工资总额 四、缴费人数 其中:工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 五、工资合计 其中:工资超过缴费最高标准金额 工资低于缴费最低标准金额 三、缴费基数 用人单位制表人∶ 用人单位负责人∶ 目 序号 乙 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶ 3-1 经办机构(章) ——— ——— ——— ——— 统计报表 1 2015 年 08 月 03 日 单位：人、元 险 种 类 别 基本养老保险 基本医疗保险 2 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 3 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 失业保险 4 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 工伤保险 5 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 生育保险 6 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ① 经 办 机 构 留 存 ② 用 人 单 位 留 存 一 式 二 联
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பைடு நூலகம்
200 年 月工伤保险缴费申报核定表
社会保险登记证编码： 单位名称： 项目 一、职工人数 其中：本月增加人数 本月减少人数 二、工资总额 其中：本月应缴工资总额 本月调整（增减）工资金额 三、核定费率 四、本月应缴金额 五、本月补缴金额 其中：补缴以前年度 利息 滞纳金 六、本月实缴金额 七、缴费方式 八、费款所属日期
序号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
申报数（申报单位填写）
单位： 人、元 核定数（社保机构填写）
1、转帐 2、托收 3现金 请选择（ ） 年 月 日 至 年 月 日
参保单位负责人： 参保单位经办人： 填报时间： 年月日
社保机构审核人： 社保机构业务部门： 审核时间： 年月日