患者正规登记表
(一)患者(医生)基本情况登记表
(一)患者(医生)基本情况登记表
1. 基本信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
- 联系[填写联系电话]
- 住址：[填写住址]
- 邮箱：[填写邮箱]
2. 就诊信息
- 就诊日期：[填写就诊日期]
- 就诊时间：[填写就诊时间]
- 就诊科室：[填写就诊科室]
- 主治医生：[填写主治医生]
3. 病史
- 现病史：[填写现病史]
- 既往病史：[填写既往病史]
- 家族病史：[填写家族病史]
4. 症状
- 主要症状：[填写主要症状] - 次要症状：[填写次要症状] - 疼痛评分：[填写疼痛评分]
5. 体格检查
- 体重：[填写体重]
- 身高：[填写身高]
- 血压：[填写血压]
- 心率：[填写心率]
- 呼吸频率：[填写呼吸频率]
6. 辅助检查
- 化验结果：[填写化验结果] - 检查结果：[填写检查结果]
7. 诊断与治疗
- 临床诊断：[填写临床诊断]
- 治疗方案：[填写治疗方案]
8. 处方药品
- 药品名称：[填写药品名称]
- 用法用量：[填写用法用量]
9. 随访计划
- 随访日期：[填写随访日期]
- 随访内容：[填写随访内容]
以上为患者(医生)基本情况登记表的内容，谢谢！。
骨科患者基本信息登记表
受伤地点：是否到医院就诊：
受伤过程：
受伤性质：（可划构）个人受伤在单位受伤车祸伤打架受伤其他：
请确认以上信息准确无误！
患者或家属签名医师签名日期年月
传染病：无/有肝炎、梅毒、艾滋病、淋病、结核、布氏杆菌病、其他：
慢性病：无/有冠心病、糖尿病、心梗、肺心病、心律失常、慢支肺气肿、消化道溃疡、癌症、类风湿、脑梗、脑出血、其他疾病：
手术史：无/有做过手术，手术名称:
药物使用情况：无/有阿司匹林、利血平、其他:
过敏史：无/有食物、药物、其他:
三、外伤史
石嘴山市第一人民医院
患者基本信息登记及病史登记表
（由患者或家属负责填写；ห้องสมุดไป่ตู้提供真实、准确信息及病史资料！）
一、基本信息
姓名（请与身份证一致）：
性别：男/女
民族：
籍贯：
出生地：
婚姻：未/已/离/丧
职业：
出生年月：
居民身份证号：
工作单位：
工作单位电话：
现家庭住址：
家庭住址电话：
本人手机：
家属手机：
二、病史信息(可打钩)
病人信息登记表
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
1
日期
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
2
日期
姓名Biblioteka 性年 别龄病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
3
日期
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
4
日期
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
5
患者就诊各种登记表之欧阳理创编
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录欧阳阳理创编2021.03.04注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊挂号本欧阳阳理创编2021.03.04科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院欧阳阳理创编2021.03.04科室：病区：欧阳阳理创编2021.03.04科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：欧阳阳理创编2021.03.04科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：欧阳阳理创编2021.03.04医师外出会诊挂号本××××××××医院医师外出会诊记录欧阳阳理创编2021.03.04邀请院外专家会诊挂号本××××××××医院欧阳阳理创编2021.03.04邀请院外专家会诊记录欧阳阳理创编2021.03.04检验科危急值陈述挂号本×××××××医院“危急值”陈述制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反响，包管医疗平安，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
患者就诊各种登记表
令狐采学创作急诊患者就诊登记本令狐采学×××××医院××医院急诊患者就诊记录令狐采学创作注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊挂号本令狐采学创作科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：令狐采学创作科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：令狐采学创作科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院令狐采学创作交接班记录科室：病区：医师外出会诊挂号本令狐采学创作××××××××医院医师外出会诊记录令狐采学创作令狐采学创作邀请院外专家会诊挂号本××××××××医院邀请院外专家会诊记录令狐采学创作检验科危急值陈述挂号本×××××××医院“危急值”陈述制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反响，包管医疗平安，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考规模偏离较年夜，标明患者可能正处于生命危险的边沿状态，此时如果临床医生能及时获得检验信息，迅速给予患者有效的干预办法或治疗，可能挽救患者的生命，不然就可能呈现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
患者就诊各种登记表
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
患者登记表
患者登记表
日期：
患者全名：社会保险号码：
家庭地址：所在城市：邮政编码：
家庭电话：性别：年龄：出生日期：
患者单位：电话号码：
如果是学生：学校：学院：
家庭医师：何人/何处转介：
发生紧急状况时的联系人：电话：
投保人或责任方的信息
不管承保范围如何，都请填完这部分内容。
被保人全名：关系：职业：
家庭地址：电话：
单位和地址：电话：
社会保险号码：驾驶证号码：城市：
配偶的全名：社会保险号码：
配偶单位：电话：
第一保险公司：身份证号码：组号：
第二保险公司：否是公司：保单号：
公伤评估公司：否是公司：
费用单和保险单
1.我授权我所有的保险提交物采取此种形式。
2.我有权向保险公司提供信息。
3.我了解我要为所接受的服务的全部账单负责。
4.我有权向我的服务提供商直接支付。
5.我特许可以用复印件代替原件使用。
姓名：身份证号码：
签名：日期：
你有责任为按日或小时计费的服务支付任何可扣除款项、共同费用、共同保险金额或者其他不能从保险中支付的费用。
采用托收方式，将支付20%的托收费。
利用24小时取消政策可避免被收费，即可在星期一到星期五的上午8时到下午4时之间提前24小时取消你的预约支付。
签名日期
服务合同
费用支付协议
我同意自费支付我的治疗费用。
我愿意支付元作为首诊费用，以后每次治疗支付元。
如果不在付款期内，付款或者其他请求将被单独收取费用。
另外，我知道我的保险将不会为我私下决定看医师报销。
将不从保险费中支付。
患者就诊各种登记表正式版
患者就诊各种登记表正式版急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。
临床病历登记表
临床病历登记表
1. 患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 身份证号码：
- 联系
2. 主诉
- 患者主要症状和不适：
3. 现病史
- 发病时间：
- 病情发展过程：
- 曾接受过的治疗措施及效果：
4. 既往史
- 过去是否有类似疾病病史：
- 是否有慢性疾病：
- 是否有过敏史：
5. 家族史
- 家族中是否有类似疾病：
6. 个人史
- 是否有吸烟、饮酒等不良惯：
- 是否有药物或物质滥用的行为：
- 是否有膳食惯或生活方式上的问题：
7. 体格检查
- 一般情况：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体重：
- 身高：
- 皮肤和黏膜状况：
- 头部和颈部检查：- 胸部和肺部检查：- 心脏检查：
- 腹部检查：
- 神经系统检查：
- 其他相关检查：
8. 辅助检查结果- 血液检查：
- 尿液分析：
- 影像学检查：
- 其他相关检查：
9. 诊断与治疗计划- 初步诊断：
- 辅助检查结果分析：- 治疗计划：
10. 随访与复查
- 随访日期：
- 复查项目：
- 随访结果：
以上是临床病历登记表的内容，根据实际情况填写相应信息，以便医生能够全面了解患者的健康状况并做出准确的诊断和治疗计划。
患者就诊各种登记表
1 / 34急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录2 / 343 / 34科室：__________门诊患者就诊登记本4 / 34××××××××××医院门诊患者就诊登记本5 / 34科室：__________死亡病例讨论记录本6 / 34××××××××医院科室：病区：7 / 34科室：__________疑难病例讨论记录本8 / 34××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：9 / 34科别：_____________医师交接班记录本10 / 34××××××××医院交接班记录科室：病区：11 / 3412 / 34医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录13 / 3414 / 34邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录15 / 3416 / 34检验科危急值报告登记本×××××××医院17 / 34“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
门诊患者登记表
门诊患者登记表患者信息：姓名：性别：年龄：职业：联系电话：住址：主诉：1. 描述患者的主要症状和不适。
2. 描述症状出现的时间和频率。
既往病史：1. 描述患者过去是否有过类似症状或疾病。
2. 与当前症状有无关联。
家族病史：1. 描述患者家族成员是否有过类似症状或疾病。
2. 若有，说明与患者的关系。
个人史：1. 描述患者的生活习惯，如饮食、运动、吸烟、饮酒等。
2. 描述患者过去接触的有害物质，如化学品、射线等。
体格检查：1. 头部：描述患者头部的一般情况，包括头颅大小、颜色、头发状况等。
2. 面部：描述患者的面容、表情等。
3. 眼部：描述患者眼睛的一般情况，如结膜、角膜、巩膜等。
4. 口腔：描述患者口腔的一般情况，包括牙齿、舌苔、口唇等。
5. 颈部：描述患者颈部的一般情况，包括淋巴结、甲状腺等。
6. 胸部：描述患者胸部的一般情况，包括呼吸运动、乳房、心脏等。
7. 腹部：描述患者腹部的一般情况，包括腹壁、腹部肌肉、脏器等。
8. 四肢：描述患者四肢的一般情况，包括肌肉、关节、皮肤状况等。
辅助检查：1. 描述患者进行的辅助检查项目及其结果。
2. 对结果进行解读和分析。
诊断：1. 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出诊断结果或初步诊断。
2. 若需要进一步检查，说明检查的目的和方法。
治疗方案：1. 描述针对患者诊断的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
2. 对治疗方案的预期效果和可能出现的风险进行说明。
随访计划：1. 描述患者需要进行随访的时间和方式。
2. 随访的目的和注意事项。
总结：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断患者的病情和诊断，并给出相应的治疗方案和随访计划。
希望患者遵医嘱，积极配合治疗和随访。
任何症状变化或不良反应应及时与医生沟通。
祝患者早日康复。
注：此门诊患者登记表仅供医务人员参考，须在医疗机构环境中使用，如有任何疑问请咨询医生或专业医务人员。