炎症性肠病（二）

炎症性肠病（二）1 什么是溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎的全称是慢性非特异性溃疡性结肠炎，最广泛的称谓是“溃疡性结肠炎”，临床医师多简称其为“溃结”。

它的典型临床症状是腹痛、腹泻、黏液脓血便。

它的典型病理特征是直肠与结肠（降结肠以下）黏膜与黏膜下的炎症性改变并形成溃疡，所以被称为溃疡性结肠炎。

衡阳市中医医院肛肠科李兵剑2 溃疡性结肠炎的病因是什么？1903年溃疡性结肠炎被正式定名以来，100年过去了，其病因至今不明。

经多年的观察和研究，目前认为精神心理因素、一些病原微生物感染因素只是溃结的诱发因素，患者自身免疫系统的一些缺陷如抗炎症因子存在缺陷，遗传基因的一些问题，使患者对肠道的炎症反应缺乏有效的抑制能力而表现出易感性，是患溃疡性结肠炎的重要原因。

3 溃疡性结肠炎肠道有哪些病理变化？溃结的病理变化在急性发作期和慢性期县不一样的。

在急性发作期炎症呈连续性炎性变化，纤维结肠镜下可见病变处黏膜发红、肿胀、点状糜烂与弥漫性出血，溃疡形成。

如果只是肠黏膜的溃疡，说明病变尚属初期，如果溃疡累及到黏膜下层，可见到圆形的肌肉纤维，说明病变已属晚期。

在溃结慢性期，病变的黏膜表现为充血并呈颗粒状，肉芽组织形成，肠上皮再生，最后可发展成息肉样赘生物，亦即炎性息肉。

4 溃疡性结肠炎好发于结肠的部位？临床研究已经证实，75%的溃结侵犯左半结肠即降结肠、乙状结肠和直肠的肠黏膜。

侵犯右侧结肠甚至回肠小肠，末端者也有，但为数极少。

在左半结肠中，溃结又多发于乙状结肠和直肠。

情况为什么会如此，目前尚不可知。

有观点认为可能与粪便中某些有害物质所含细菌有一定关系，因为在乙状结肠以上的肠管中，食物残渣中含有大量水分，粪便未被浓缩成形，亦即处在“稀释”状态，而食物残渣到达乙状结肠时，大多数水分被吸收，残渣被浓缩成粪，其含有的细菌和各种有害物质最多，这些有害菌和有害物质对肠管造成了损害。

5 溃疡性结肠炎的常见症状有哪些患有溃结时，有五个症状最常见，即腹痛、腹泻、脓血便、消瘦和发热。

其腹痛部位多在左下腹，痛势不剧烈；腹泻多见稀便或大便不成形，水泻者少；脓血便常有黏液，所以也称为黏液脓血便，脓血与黏液相互混杂而下，血色暗一些。

由于每个人的禀赋不同，所以溃结的临床表现因人而异，比较复杂，但基本以上述五症为基础。

临床上根据溃结发病的程度和症状的轻重缓急又有分型和分度。

6 溃疡性结肠炎怎样分度和分型？(1)根据病情的轻重分为三度：1)轻度溃结：左下腹隐痛或仅有不适感，大便次数增多，轻微的黏液血便，没有明显的全身症状，如发热、乏力等。

约50%的溃结属轻度。

2)中度溃结：有较明显的腹痛、腹泻、黏液便、脓血便等症状，有较轻的全身症状，如低烧、乏力、消瘦等。

3)重度溃结：腹痛、腹泻、脓血便较重；每日腹泻在6次以上，腹痛常为绞痛，大便急迫感；全身症状明显，如明显乏力、虚弱、消瘦、面色苍白、心动过速、发热甚至高热在39℃以上，严重者可以休克。

(2)根据发病的缓急分为四型：1)初发型：初次发病，病程短、症状轻，类似于轻度溃结。

2)慢性复发型：也叫反复发作型，其特征是病情进展缓慢，腹痛、腹泻、脓血便等症状较轻，间歇发病，时好时坏。

临床上此型比较常见。

3)慢性持续型：发病或急或缓，或轻或重，腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状可长期存在，明显消瘦和营养不良。

若是少年儿童发病，则生长发育迟缓。

4)急性暴发型：发病急．常突然发病，一日之内水样腹泻在10余次甚至20余次之多，夹杂黏液及脓血，肛门下坠，里急后重，发热。

患者会很快出现脱水、贫血、低血钾甚至休克等现象。

7 人们常说的肠炎，是否就是溃疡性结肠炎？答案是不一定。

在我国慢性结肠炎症很常见，但属于溃结者并不多。

现代医学从病因学上将结肠炎症分为特异性和非特异性两种，特异性结肠炎有明确的病因，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾等，而非特异性结肠炎原因不明，如溃结、克隆病等。

在临床上二者需要进行鉴别。

一般来讲，特异性结肠炎突出症状是腹泻，腹泻、脓血便是必备的症状，抗生素治疗效果欠佳。

由于疾病的发展受多方面因素的影响，有时二者仅凭症状和医师的经验也很难鉴别，此时可以做粪便致病菌培养来鉴别。

另外，还有腹痛、腹泻，看似肠炎的疾病其实是肠道功能的紊乱，如肠道易激综合征、过敏性结肠炎等，它们的特点是结肠器质上无病理改变，便培养也无特异的致病菌，只有通过问病史和结肠镜检查才可以作出鉴别。

8 怎样诊断溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎的诊断依据有三条，符合这三个条件者即可诊断为溃结。

(1)临床症状：以腹痛（左腹部）、腹泻、黏液脓血便三大症状为主。

(2)慢性过程：常自动复发，病因不明，不是细菌、霉菌等病原微生物所引起。

(3)内镜检查符合溃结的病理改变：肠黏膜充血、水肿、糜烂、渗出、接触性出血等。

9 溃疡性结肠炎常见的并发症有哪些？溃结可以有许多并发症，大体上分为局部并发症和肠外发症，但以局部并发症为主。

在局部并发症中，痔疮、肛裂、直肠脱垂、肛周脓肿等肛门及直肠下段病变是最平常、最常见的，而较严重的可能带来严重后果的局部并发症有以下几种：(1)大出血：约占溃结病例的3%，由于病情的发展，溃疡累及到较大的血管所致。

(2)中毒性巨结肠：也叫结肠中毒性扩张，急性暴发型或重度溃结易并发此症。

中毒性巨结肠是由于炎症波及到结肠的肌层和肌间神经丛，使肠壁张力下降，结肠蠕动减弱，结肠内容物积聚从而引发结肠的急性扩张。

临床表现为明显的腹胀，腹部明显压痛和反跳痛，病情迅速恶化，病死率可高达50%，还可以造成急性肠穿孔，是严重的并发症，该并发症约发生于2%的溃结病例。

(3)肠道息肉：分炎性息肉和肿瘤性息肉，由肠道的炎症和肠上皮再生演变而来。

其发生率占溃结病例的30%左右。

目前研究认为息肉是癌前病变，一定要切除，但也有观点认为炎性息肉可以不摘除，需要摘除的是腺瘤性息肉。

息肉的发现和其性质的确认，需靠内镜和病理检验。

(4) 癌变：溃结患者发病年龄越小、病程越长，癌变的可能性就越大，溃结的癌变率在3%至5%左右。

也有报道指出，患溃结的时间越长其癌变的危险性就会成倍增加，如15年以上的溃结的时间越长其癌变的危险性就会成倍增加，如15年以上的溃结癌变危险性为13%，25年以上的溃结则为42%，所以主张对10年以上的溃结行直结肠切除术。

此说供参考。

(5)结肠穿孔：一般在中毒性巨结肠的基础上发生结肠溃疡穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎。

患者表现为全腹疼痛，腹部明显压痛，反跳痛，板状腹等。

(6)溃结的肠外并发症：主要有结节性红斑（女性多于男性），坏疽性脓皮病、骶髂关节炎、周围性关节炎、眼结膜炎、虹膜炎、肾结石、复发性口疮、脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化等等。

10 西药治疗结肠炎都有哪些方法？西医治疗溃结，主要分手术疗法和非手术疗法。

对于有癌变倾向的溃结、并发中毒性巨结肠者、暴发性溃结、保守治疗难以控制的溃结、并发症较多的溃结、难治性溃结等，应该考虑或者说应该及时手术治疗。

非手术疗法包括口服给药、静脉给药和保留灌肠。

根据病情，三者需配合使用治疗效果才好。

11 哪些西药可以治疗溃疡性结肠炎？治疗溃结的口服西药主要有柳氮磺胺吡啶(SASP)、甲硝唑、5—氨基水杨酸(5-ASA)。

SASP属磺胺类抗生素，在消化道大部被吸收，能有效地缓解溃结的症状并预防其复发；SASP适用于轻型溃结或重型溃结但病情已得到控制者，治疗剂量为每日4--6克，分4次口服；症状缓解后，改为维持剂量，每日2克，分2-3次日服；疗程最少半年。

5—氨基水杨酸的功能主治与用法用基本同SASP。

甲硝唑片口服，治疗剂量为每日每公斤体重20毫克，分3次给药，或每次0.4克，每日3次口服；病情缓解后，改为每次0.2克，每日3次给药。

甲硝唑一个疗程3-6个月。

对于重症溃结、慢性溃结的急性发作期以及暴发型溃结，还有磺胺类药物治疗无效的溃结，则需要使用糖皮质激素和促肾上腺皮质激素治疗。

常用的糖皮质激素有强的松、强的松龙和氢化可的松等。

强的松或强的松龙的治疗剂量为每日40-60毫克，分3-4次口服，待病情控制后，逐渐减量直至停药。

整个给药过程将持续数月，在减药的过程中配合口服SASP。

如果糖皮质激素口服半个月仍无效，则应静脉滴注促肾上腺皮质激素。

促肾上腺皮质激素：成人每日25-50单位，溶于5%葡萄糖500毫升中缓慢滴注（维持8小时）；病情控制后代以口服糖皮质激素。

目前比较新的药物，如美沙拉嗪、奥沙拉嗪等也可府用。

西药保留灌肠治疗溃结效果很好，常用药有甲硝唑、5-ASA、氢化可的松、地塞米松等。

5-ASA每日4克，溶于200毫升生理盐水中，分两次灌肠，保留1小时或甲硝唑0.4克加氢化可的松100毫克（或是地塞米松5毫克）保留灌肠l小时，每日1次。

另外，5-SASP尚有栓剂；通过肛门直接作用于直肠，对溃疡性直肠炎效果比较好。

对于危重的溃结患者，如伴有严重贫血、脱水、酸碱平衡失调等，还需要静脉输血、补充体液、纠正电解质失衡等。

溃结是一个非常复杂的疾病，在治疗过程中根据病情的发展，有时需要配合使用免疫抑制剂、钙通道阻滞剂等药物。

总之，需要在专业医师的指导下进行系统、科学的治疗。

12 西药治疗溃疡性结肠炎效果如何？西药治疗溃结，从整体上看，总有效率在85%左右，复发率在50%左右。

每个药物的疗效也不一样，国外的资料表明，单用sASP有效率为50%，与糖皮质激素配合使用有效率在75%左右，一年内的复发率为30%。

服用甲哨唑治疗有效率在85%左右，但服药时间要足够长。

硫糖铝能保护肠黏膜，用其保留灌肠有效率达到90%。

其他药物如雷尼替丁、甲氰眯胍、可乐定等都有一定疗效，但都降低不了复发率。

总之，单药的治疗效果不如几种药物联合应用效果好。

13 西药治疗溃疡性结肠炎的主要机制是什么？柳氮磺胺吡啶(sAsP)抗菌范围广，口服后能迅速被肠道吸收且大部分分布在肠道黏膜和全身结缔组织中来发挥作用。

甲硝唑有较强的对抗厌氧菌的作用，在肠道中就生活着大量的厌氧菌，它们可以破坏肠黏膜，因此甲硝唑治溃结可能与此有关。

糖皮质激素类药物具有消炎、抗过敏、抗内毒素、抑制免疫反应的作用，减轻机体由各种刺激性损伤引起的病理反应，所以用于重症溃结能迅速缓解症状。

促肾上腺皮质激素能刺激肾上腺皮质合成和分泌各种肾上腺激素，故其功能与糖皮质激素相同但效果优于糖皮质激素，所以在糖皮质激素治疗效果欠佳时用之以提高疗效。

另外，像甲氰眯胍、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，能抑制肠壁肥大细胞释放组织胺是一种广泛存在于动植物组织中的物质，能使毛细血管扩张，通透性增强，平滑肌发生痉挛，参与过敏反应，减轻肠道炎症反应，故也用于溃结的治疗。

上述药物是治溃结药物中的佳品。

14 西药治疗溃疡性结肠炎的主要副作用是什么？治疗溃结的西药都有或多或少的副作用，像5-氨基水杨酸使用后可致腹泻，少数人可并发心肌炎、心包炎及胰腺炎；SASP主要有消化道的反应如恶心、呕吐，还影响造血系统，可导致粒细胞减少和溶血性贫血，还可见神经中毒症状。