最新三级妇幼保健院等级医院评审标准核心标准

相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“b”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
4. 9. 1.1
有主动免责报告医疗保健安全（不良）事件、差错与隐患的的制度与工作流程。(★)
制度、方案、标准、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。
【B】符合“C”
职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。
2.3.2.1
协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。(★)
保健科
【C】
1.1.3.1
围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。(★)
办公室、保健科
【C】
以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位不少于全院总床位的80%，且不得设置与妇女儿童健康无关的科室。
强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
医务科
护理部
【C】
有医疗保健安全（不良）事件的报告制度与流程。
对医务人员进行医疗保健安全（不良）事件、差错、隐患的定义和免责、主动报告制度的教育培训。
医务人员知晓免责、主动医疗保健安全（不良）事件、差错、隐患的报告制度、途径与流程。
【B】符合“C”，并
每百张床位年报告>10件（不含药物不良反应及器材安全事件）。
保健科
【C】
1.有孕妇学校，且面积>50m2,配备有专用教学设备、宣传资料。定期开设孕妇学校课程，教学内容至少包括：
孕期营养和体重管理、心理卫生。
自然分娩与剖宫产的正确选择。
母乳喂养及乳房护理。
孕产期高危症征的自我识别（胎心、胎动等）。
育儿知识与高危儿的识别。
有相关的宣教教材及师资。
本院定期产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率60%以上。
配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
建立发言人制度。
4. 1. 2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对就诊者身份，确保对正确的就诊者实施正确的操作。（★)
护理部
医务科
【C】
有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让就诊者或其近亲属陈述就诊者姓名。
针对受援单位的需求，制订重点扶持计划并组织实施。
【B】符合“c”，并
职能部门监督管理对口支援工作，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶
效果。
【A】符合“b”，并
通过三年对口帮扶，使受援单位相关科室在技术、人才及管理等方面取得显著成
效。
2. 2. 3.2
有妇幼健康服务质量关键环节、重点人群、重点部门管理标准与措施。（★)
门诊部
医务科
【C】
有急诊检诊、分诊制度并落实。
根据就诊者病情危险程度评估结果，进行分级管理。
有急诊抢救和会诊的相关制度。会诊人员资质、会诊到达时限符合要求。
有急危重症患者优先处置的制度与程序。
对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序。
5.相关人员均知晓掌握履职要求，就诊者分诊准确性>90%。
不应用未经批准或己经废止和淘汰的技术。
【B】符合“C”，并
有本院技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
有技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
有完整的医疗保健技术管理档案资料。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗保健技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
5. 3. 2.2
【B】符合“C”，并
本院定期产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率80%以上。
孕妇学校开设每月不少于2期。
【A】符合“B”，并
本院定期产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率90%以上。
职能管理部门对存在的问题与缺陷改进措施的成效有评价。
3.3.3.1
加强急诊检诊、分诊工作，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（★)
【B】符合“C”，并
定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。
【A】符合“B”，并
有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到加强。
2. 4. 4.1
对妇幼健康信息进行分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。（★)保健科
【C】
手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
手术安全核查项目填写完整。
符合并
医务处（科）、护理部对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并手术核查、手术风险评估执行率100°%。
4.6.2.1
定期分析妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作的建议。
定期分析妇幼健康服务状况，进行需求分析。
定期分析妇幼健康管理信息，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监管。
形成报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。
2. 5. 3.2
开设孕妇学校（育儿学校），将促进自然分娩、母乳喂养等列入其常规教学内容。(★)
5. 3. 2.1
建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或己经废止和淘汰的技术。(★)
医务科
【C】按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗技术临床应用管理办法》实行医疗技术分级分类管理，对二、三类技术和高风险技术，有管理制度及相关技术规范。
—类技术由本院审核批准；二、三类技术由本院报送卫生行政部门审批，经批准后每年应提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
根据有关法律法规及工作规范，结合当地实际，协助建立各级各类医疗卫生机构妇幼健康服务的分工合作机制，对专科建设、人才培养、技术推广、疾病管理等工作提出协作规划、计划、实施方案、考核机制等。
分工协作机制内容应涵盖包括公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。
协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。
根据实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控部
【C】
急诊服务流程体系相关责任科室、人员知晓本院重点病种急诊服务流程、服务时限和获得院内关连科室连贯服务的明文规定。
高危孕产妇的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定，并执行。
妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定，并执行。
实施三步核查，正确即时记录。
(1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)
医务科
【C】
医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录就诊者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
至少同时使用两种身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
诊疗活动中严格执行查对制度，查对方法正确。
4.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★)
医务科
【C】
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由由手术医师、麻醉师、护士三方共同核查。
儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定，并执行。
本院确定的重点病种的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定。
急诊抢救团队涉及科室至少每半年一次进行“落实急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务措施”的再培训与教育。
有完整的母婴保健技术管理档案资料。
3. 7. 1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立专门部门统一管理服务对象和医务人员投诉，及时处理并反馈。(★)
医德医风办
【C】
有专门部门统一管理投诉。
有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
对开展母婴保健技术服务进行监督管理。(★)
医务科
【C】
凡开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术和终止妊娠手术技术服务的保健院，必须经卫生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》。
相关技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》，不得跨科目从业。
有母婴保健技术分类目录，包括相应具有资质人员目录。
【B】符合“C”，并
检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。
检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。
非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。
切实落实急危重症患者优先处置制度。
【A】符合“B”，并
科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价，有改进。