血液净化概念

●血
液净化概念
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●血液净化：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液，治疗疾病的目的。

●原理：是利用弥散的原理：通过分子运动从浓度高的一侧通过半透膜到达浓度低的一侧，清除血液中有害物质和过多的水分，分子量小于500道尔顿。

如血中的尿素氮、肌酐、钾、磷、氢离子等物质通过透析膜向透析液侧扩散，透析液中的碳酸氢根、钙等离子通过透析膜到达血液侧。

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●血液净化专业特点
● 1.高难度
●设备更新速度快，操作难度大，缺少专业培训。

● 2.高费用
●患者并发症多，治疗费用高。

● 3.高要求
●各种治疗和操作行为高度透明，治疗时间漫长，是患者赖以生存的主要治疗方法之一。

患者及家属要求高
● 4.高风险
●治疗范围广，涉及多学科，危重症患者多，病情变化快。

护理人员少，工作强度大。

●血液净化技术包括：
●血液透析
●血液滤过
●血液透析滤过
●血浆置换
●血液灌流
●免疫吸附
●连续性肾脏治疗(CRRT)等
●腹膜透析
●居家透析
●目前已知的尿毒症毒素有200余种
●游离毒素
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●小分子毒素<500 中分子毒素 500~5000 大分子毒素>5000
●蛋白结合类毒素（25种）
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血液透析适应症
● (１) 终末期肾病，透析指证：非糖尿病肾病eGFR<10ml/(min．1．73m)；糖尿病肾病eGFR<15ml/(min．1．73m)。

当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效治疗者，如容量过多包括急性心力衰竭、
顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血，体重明显下降和营养状态恶化，尤其伴有恶心、呕吐者。

●（２）急性肾损伤
●（３）药物或毒物中毒
●（４）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱
●血液滤过（ＨＦ）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。

●对流：当水通过透析膜大量移动时会拖拽溶质一起移动，这一溶质拖拽现象称为对流转运。

对流转运是一种伴随大量溶体经透析膜移动同时发生的溶质被清除的物理现象，大大改善了对中分子毒素的清除，但对小分子清除差，治疗过程需要补充大量灭菌、无致热源的置换液。

●血液滤过适应症
●１．常规透析易发生低血压
●２．顽固性高血压
●３常规透析不能控制的体液过多和
心力衰竭
●４．严重继发性甲状旁腺功能亢进
●５．尿毒症神经病变
●６．心血管功能不稳定，多脏器衰竭及病情危重者
●血液透析滤过
●血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质
●适应症：同血液滤过
●连续性肾脏治疗
●连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）是指一组血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。

传统的ＣＲＲＴ技术每天持续治疗２４ｈ，目前临床常根据患者病情治疗时间做适当的调整。

ＣＲＲＴ治疗的目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近年来扩展到常见危重病人的抢救，成为各种危重救治中最重要的支持措施之一，与机械通气等同样重要。

●ＣＲＲＴ特点
●血流动力学稳定，临床耐受性好，比较平稳，持续、缓慢的方式清除废物和水分，多用于ＩＣＵ中合并多器官衰竭的重症ARF。

●ＣＲＲＴ技术种类
● 1．缓慢连续超滤(SCUF)
● 2．连续性－静脉血液滤过(CVVH)
● 3．连续性－静脉血液透析滤过(CVVHDF)
● 4．连续性－静脉血液透析(CVVHD)
● 5．连续性高通量透析(CHFD)
● 6．连续性高容量血液滤过(HVHF)
● 7．连续性血浆滤过吸附(CPFA)
●ＣＲＲＴ适应症
● 1．肾脏疾病
●（1）重症急性肾损伤（AKI）：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒物，如：AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

●（2）慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

● 2．非肾脏疾病
●多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性重症胰腺炎，外科术后、严重感染等。

(IL-1 、 IL-6 、 TNF-α、 CRP) 。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS），挤压综合征、乳酸酸中毒、体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、过高热等。

●血浆置换
●血浆置换（plasma exchange，PE）是一种用来清除血液中大分子的物质的血液净化疗法。

其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。

包括：
●单重血浆置换
●双重血浆置换。

●一、PE的治疗原理
●血浆置换适应症
● 1．风湿免疫性疾病：系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。

● 2．免疫性神经系统疾病：重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，lamBart-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性多发性脱髓鞘性神经病等。

● 3．消化系统疾病：重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。

● 4．血液系统疾病：多发性骨髓瘤、高γ 球蛋白血症、冷球蛋白血症、高黏滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。

● 5．肾脏疾病：抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等。

● 6．器官移植：器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应。

● 7．自身免疫性皮肤疾病：大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病等。

● 8．代谢性疾病：纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等。

● 9．药物中毒：药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合的毒物中毒。

● 10．其它：浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。

●免疫吸附
●免疫吸附疗法是近几年来发展起来的一种新技术，用于治疗一些传统方法难以奏效的疾病。

它将高度特异性的抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合，制成吸附（柱），利用其特异性吸附性能，选择性或相对特异性地清除患者血液中内源性致病因子，从而达到净化血液，缓解病情的目的。

●免疫吸附适应症
●１．重症ＳＬＥ
●２．原发和复发性局灶性节段性肾小球硬化
●３．ＡＮＣＡ相关性血管炎
●４．神经系统疾病：重症肌无力等
●５．扩张性心肌病
●６．肾移植相关疾病
●７．其它可能的指证：可用于自身免疫性疾病
●免疫吸附与血浆置换比较的优势
●尽管免疫吸附与血浆置换同是清除体内致病因子，但免疫吸附的临床效果明显优于血浆置换。

●１．选择性更强：对血浆中抗体及免疫复合物的清除选择性强，对凝血系统及正常血浆成分影响小，不影响药物治疗效果。

●２．清除效率高不良反应小：单次免疫吸附清除的抗体量是血浆置换的２～３倍。

●３．无需补充置换液：杜绝了输血反应及各种血源性传染病发生的可能性。

●血液灌流
●血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、
●代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。

常与其它血液净化方式结合形成不同的杂合式血液净化疗法。

适应证
1、急性药物或毒物中毒。

（HA230灌流器）
2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。

（HA130灌流器）
3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。

（HA330-Ⅱ灌流器）
4、脓毒症或系统性炎症综合征。

（HA330灌流器）
5、银屑病或其他自身免疫性疾病。

（HA280灌流器）
6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、
肿瘤化疗等。