不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展(全文)

不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展（全文）

摘要

临床诊疗中将巨大肩袖撕裂分为可修复性和不可修复性撕裂。不可修复性巨大肩袖撕裂患者的症状更严重，对功能的影响更大。目前不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括物理治疗、康复锻炼、非甾体类抗炎药治疗等。手术治疗方式较多，关节镜下清理术及肱二头肌长头肌腱切断术可有效缓解患者的疼痛症状，肩袖部分修复术较单纯清理术对恢复肩关节功能更具优势，上关节囊重建术和肌腱转位术疗效显著，肩峰下假体植入术也是一种可行方案，但仍需研究证实其远期效果。该文对不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展作一综述。

关键词：肩袖撕裂；肩关节；治疗。

巨大肩袖撕裂是运动医学专科医生面对的严峻挑战之一，其治疗方案仍存在争议。年轻患者急性创伤性肩袖撕裂首选手术治疗。对于无法用标准方法修复的慢性退行性巨大肩袖撕裂，其治疗选择受到众多学者关注。相对于小的肩袖撕裂，这些“无法修复”的巨大肩袖撕裂修复后再撕裂率更高。有文献报道，巨大肩袖损伤治疗失败率高达40％。本文对不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展作一综述。

一、不可修复性巨大肩袖撕裂定义

Cofield等将巨大肩袖撕裂描述为前后方向或内外方向大于5cm的撕裂。也有学者认为，2个及以上的肩袖肌腱撕裂才能称为巨大肩袖撕裂。同时，根据病程缓急巨大肩袖撕裂又可分为急性撕裂、慢性撕裂、慢性撕裂急性发作等。巨大肩袖撕裂多数为慢性撕裂，且通常伴有肩袖回缩、肌肉萎缩和脂肪浸润等。

目前对于不可修复性巨大肩袖撕裂的定义仍无统一标准，Woodmass 等认为其应具有以下特征：

①Goutallier分级为３～４级；②Patte分级≥Ⅱ级；③肌腱长度＜15mm；④切线征阳性；⑤曾行肩袖修复手术失败。Kim等分析105例行关节镜手术的巨大肩袖撕裂患者术前6个月的MRI检查结果发现，肩袖的可修复性与患者冈上肌及冈下肌的脂肪浸润、切线征和Patte分级相关，而与肩胛下肌和小圆肌是否存在脂肪浸润无关，并认为单独以切线征或Patte分级预测巨大肩袖撕裂的可修复性，其准确性较低。在单变量影响因素中，冈下肌脂肪浸润对肩袖可修复性的预测最有效，而组合因素中，Goutallier分级与Patte分级的组合预测效果最好。

二、巨大肩袖撕裂生物力学及病理改变

2.1 肩袖力偶平衡机制

正常肩关节活动时，盂肱关节的力学平衡由三角肌和肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）维持。肩袖的力偶平衡主要分为两

组：冠状面力偶平衡和水平面力偶平衡。冠状面力偶平衡是三角肌与冈上肌之间的平衡，当肩关节在三角肌作用下外展时，冈上肌的作用是将肱骨头压向肩胛盂，防止肱骨头上移。水平面力偶平衡由肩胛下肌和冈下肌控制，其在水平面将肱骨头压向肩胛盂，以维持肱骨头的正常位置。

2.2 巨大肩袖撕裂病理变化

Goutallier根据CT图像发现，肩袖损伤通常伴随周围组织的脂肪浸润，根据脂肪浸润程度可分为５期：０期为正常肌肉（无脂肪）；Ⅰ期为肌肉中有脂肪条纹；Ⅱ期为肌肉多于脂肪；Ⅲ期为肌肉与脂肪等量；Ⅳ期为肌肉少于脂肪。当脂肪浸润程度较高（即脂肪多于肌肉）时，可使肌肉功能丧失，其严重度与脂肪浸润程度相关。此外，巨大肩袖损伤时肩袖的回缩、粘连、纤维化和萎缩也会导致肩袖功能丧失。肩袖严重回缩还可牵拉损伤肩胛上神经，加重肩袖萎缩与脂肪浸润等，并发展形成恶性循环。与肩袖中小撕裂相比，不可修复性巨大肩袖撕裂不仅存在明显的肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润，还可能伴有明显的肱骨头上移和肩－肱间隙变小，且撕裂肌腱回缩后，可形成更严重的粘连和瘢痕纤维化。因此，对于不可修复性巨大肩袖撕裂损伤，即使在广泛松解后进行修复，其难度也很大，且修复后仍存在修补张力高的问题，再撕裂率也增高。

三、不可修复性巨大肩袖撕裂治疗

对于不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗，目前仍缺乏统一意见。通常先采用非手术治疗，当非手术治疗无效时，依据Goutallier分级、Patte 分级、肌腱长度、切线征进行评估，选择可修复性撕裂手术或不可修复性撕裂手术２种方案。

3.1 非手术治疗

非手术治疗包括物理治疗、康复锻炼、非甾体类抗炎药治疗及关节腔注射透明质酸或糖皮质激素治疗等。Yoon等对108例不可修复性巨大肩袖撕裂患者进行研究，根据肩胛下肌是否完整和小圆肌是否肥大将患者分组，经40个月随访发现，采用非手术治疗的患者约半数治疗失败，其中肩胛下肌腱完整和有小圆肌代偿性轻度肥大的患者，非手术治疗失败率和中转手术率均更低。而Agout等的前瞻性多中心研究发现，采用非手术治疗可明显改善无法修复性巨大肩袖撕裂患者的功能，这种改善发生于治疗的前６个月，６个月后仍无改善或改善不足的患者可考虑手术治疗。

选择非手术治疗时需要综合考虑以下因素：年龄，肩袖撕裂程度，肩袖力偶平衡是否被破坏，术前是否有明显的肌肉萎缩、肌腱回缩和脂肪浸润，是否存在严重关节炎，以及对肩关节功能的要求。如经过３～６个月及以上的非手术治疗，患者症状无明显改善，且对肩关节功能有一定要求，则可进行手术治疗。

3.2 手术治疗

根据患者是否存在疼痛症状，肩部的活动范围、肌腱力量和上举角度，是否存在假性麻痹，手术治疗可分为关节镜下清理术、肱二头肌腱固定术、肩胛上神经松解术、肩袖部分修复术、上关节囊重建术、背阔肌转位术、下斜方肌转位术、肩峰下假体植入术、反式肩关节置换术。

3.2.1 关节镜下清理术及肱二头肌长头肌腱切断或固定术

关节镜下清理术是不可修复性巨大肩袖撕裂的一种手术选择，医生可选择同时进行肩峰下囊切除术、肩峰成形术、肩峰下减压术、肱二头肌肌腱切断或固定术，通过切除肩峰下囊、肩峰成形、肩峰下减压、切断肱二头肌肌腱或固定来缓解疼痛。有研究发现，尽管尚无证据表明关节镜下清理术优于其他治疗方法，但对以疼痛为主诉的患者，这种手术方案显示出良好的效果。

Alidousti等的研究表明，在没有肩袖的情况下，肱二头肌肌腱可能起到下压肱骨头的作用。因此，在大多数肩袖撕裂患者中，手术切断肱二头肌长头肌腱可能导致肱骨头近端移位，并导致与巨大肩袖撕裂症状相关的疼痛。对于切断还是固定肱二头肌肌腱，目前尚未达成共识。有研究发现，对于巨大肩袖撕裂所致的肱二头肌长头肌肌腱病，切断或固定肌腱的效果相同，但切断肌腱手术时间更短，疼痛缓解更快。

3.2.2 肩胛上神经松解术

肩袖撕裂可导致棘突切口处神经向内侧平移3.5cm，随后被卡住，从而易导致肩胛上神经病变。Tsikouris等对肩袖撕裂的过顶类项目运动