不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展(全文)
巨大肩袖撕裂的机制与修复方法的研究进展
·综述·巨大肩袖撕裂的机制与修复方法的研究进展【摘要】 巨大肩袖撕裂因其损伤机制复杂，目前仍是骨科难题。
对于其最佳治疗方法及术后效果，各学者报道也不尽相同。
其主要的治疗方法包括保守治疗、肩关节清理及肩峰成形术、肱二头肌长头键切断或固定术、撕裂肌腱修复术、肌腱转位术及比较热门的上关节囊重建及反肩关节置换术。
本文着重对巨大肩袖撕裂的机制和治疗方法的研究成果作一综述，以期为临床治疗提供参考。
【关键词】 巨大肩袖撕裂； 损伤机制； 上关节囊重建DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2018.03.012作者单位：030001 太原，山西医科大学；030001 太原，山西医科大学第二医院骨科通信作者：杨自权，Email ：yzqonline@张耀辉1 郝雅丽1 冯江峰1 康志伟1 杨自权2Massive rotator cuff tears: mechanisms and repair methods Zhang Yaohui 1, Hao Yali 1, Feng Jiangfeng 1, Kang Zhiwei 1, Yang Ziquan 2. 1Shanxi Medical University, 2the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, ChinaCorresponding author: Yang Ziquan, Email: yzqonline@【Abstract 】 Massive rotator cuff tears are still an orthopedic problem due to complicated damage mechanisms. Currently, there is still controversy over the optimal treatment and postoperative effect. The main treatments include conservative therapy, arthroscopic acromioplasty, tenotomy, and fixation of the long head of the biceps, repair or reconstruction of tears, tendon transfer, superior capsule reconstruction, and reverse shoulder arthroplasty. This paper gives a brief overview of massive rotator cuff tears to provide a reference for clinicians.【Key words 】 Massive rotator cuff tear; Mechanism; Superior capsule reconstruction肩袖对于维持肩关节各个方向的运动及稳定性极为重要。
反置式全肩关节置换术治疗巨大不可修复性肩袖损伤研究进展
２．２．３ 肱 骨 相 关 问 题 ＲＴＳＡ 术后因肩胛盂基座松动而进行翻修的比
例极低（２．ｌ％），但关节盂侧应 力减少 意味 着肱骨 侧 应力增加，这使肱 骨 侧 假 体 柄 松 动 率 增 高。 在 运 动 旋转过程中，肱骨远 端 及 植 入 假 体 将 受 到 相 当 大 的 旋 转 应 力 ，再 加 以 肱 骨 端 假 体 柄 圆 柱 形 的 设 计 ，极 易 导致肱骨松动或植入物旋转松动。这些力学因素可 能加剧聚丙烯植入物及金属植入物所形成的肉芽组 织对周围骨质的溶解作用 。 ［１９］ ２．２．４ 肩 胛 盂 相 关 问 题
荐读：巨大肩袖撕裂7种手术治疗方案
荐读：巨大肩袖撕裂7种手术治疗方案上篇关节清理术和肱二头肌肌腱切断术关节清理术常被认为是“补救措施”或“目的局限的手术”。
对于那些撕裂已无可挽回、非手术治疗无效、为了缓解疼痛的老年患者，或那些仍有望恢复些许功能的患者，可给予关节清理和肱二头肌肌腱切断。
手术的主要目的是缓解疼痛和改善活动度。
术后肩部力量很可能保持不变或有所下降。
理想条件下，病人应该拥有一块强壮的三角肌和完整的喙肩弓，既无假性麻痹也无重度肩袖撕裂关节病。
临床疗效：Rockwood等学者报道了50例已有6.5年巨大无可挽回性撕裂的患者，开放性关节清创术和肩峰下减压术后有83%的满意率。
有趣的是，患者平均主动前屈幅度从术前的105°提升到术后的140°。
学者Gartsman亦得出一致性结论，他纳入的患者中有79%的满意率，疼痛显著下降，且活动度及日常事务生活能力明显提高，但术后提重物能力显著下降。
肱二头肌肌腱长头是引发肩部疼痛的重要结构，巨大肩袖撕裂的患者往往伴随有肱二头肌损害。
Walch等学者报导，仅接受肱二头肌肌腱切断术的307名患者满意率达87%，但随访发现平均4.5年后仍发展为肩袖撕裂关节病。
Boileau等学者证实，关节镜下肱二头肌肌腱切断术和固定术均有效减轻疼痛，伴有肱二头肌损害的肩袖撕裂所导致的功能障碍亦有所减缓。
接受肌腱切断术或固定术的患者治疗效果并无差异。
若存在小圆肌萎缩、术前假性瘫痪或重度肩袖撕裂关节病，临床疗效则较差。
值得一提的是，对比仅进行关节镜下清理术和清理术加肱二头肌肌腱长头切断术，术后2.5年临床预后均较术前显著改善，而两组间疗效无明显差异。
肩袖修复术外科技能、技巧、技术和器械的改进使关节镜下行巨大肩袖撕裂修复成为可能。
理想的肩袖修复术应恢复肩袖的生物力学、减少疼痛、改善功能，并形成加速并改善康复的牢靠性固定。
应当实现完全解剖修复。
然而，巨大肩袖撕裂行肩袖修复术后疗效更不可预测，与较小肩袖撕裂相比，术后随访发现有较高的撕裂再发率。
肩袖补片在巨大肩袖撕裂中的应用现状和展望
肩袖补片在巨大肩袖撕裂中的应用现状和展望来源：中华肩肘外科电子杂志作者：姜双鹏，艾笛，张腾，司庆华，彭立彬，姚琦肩袖损伤是最常见的肌腱损伤之一，主要表现为肩关节疼痛、僵硬和活动受限。
据统计，在60~69岁人群中，肩袖损伤发病率可达31%，而在80岁以上人群中预计高达65%。
肩袖撕裂是严重的肩袖损伤，巨大肩袖撕裂是指撕裂范围>5cm或者累及≥2条肌腱的撕裂。
修复肩袖的解剖结构是恢复盂肱关节正常生物力学的基础。
肩袖撕裂的治疗经历了开放式手术修补、关节镜辅助下小切口修补和全关节镜下修补几个历史阶段。
目前对于小、中型肩袖撕裂通常可以在肩关节镜下直接缝合，但巨大撕裂的肩袖往往伴有脂肪浸润和肌腱回缩，勉强缝合时张力较大，可导致肩袖不愈合和再撕裂。
Guevara等的研究显示，肩袖撕裂修复后再撕裂率为20%~30%，巨大肩袖撕裂的这一概率可达40%~50%。
虽然手术术式、医疗器械和术后康复策略在不断进步，但巨大肩袖撕裂手术的失败率仍然较高，这成为肩袖损伤的治疗瓶颈。
肩袖补片被认为是进行无张力或微张力肩袖缝合的理想选择。
众多医生致力于开发自体、同种异体或者异种生物材料补片用以修复巨大肩袖撕裂。
与此同时，得益于医工结合的发展，人工合成材料补片和组织工程补片逐渐成为研究的热点。
本文将就肩袖补片的应用现状和未来发展方向作一综述。
01肩袖补片的治疗机制冈上肌肌腱是肩袖最易损伤的部分，巨大撕裂也往往发生于此。
正常情况下，冈上肌和三角肌既是力偶又是一对协同肌，共同完成肩关节外展活动。
当肩关节长期、反复做外展、前屈等动作时，肩袖反复撞击肩峰和喙肩韧带，造成肩袖慢性损伤甚至撕裂。
除此之外，瞬间的强大暴力也可造成肩袖撕裂。
撕裂后的肌腱会回缩、退变，肩袖补片的意义即是“增强”或者“替代”肩袖肌腱。
相对应的补片应用技术是增强（覆盖）技术和插入（中间）技术。
增强技术适用于撕裂的肌腱有脂肪浸润等退行性病变，但尚能在无张力或微张力条件下实现解剖学修复，补片被用来覆盖并加强退变的肩袖肌腱。
肩袖撕裂的诊断与治疗论文
肩袖撕裂的诊断与治疗【中图分类号】r686 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）10-0317-01肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因。
肩袖病变的程度从单纯的滑膜炎和撞击综合征到完全性、不可修复性肩袖撕裂。
据文献报道，在肩部病变中，肩袖病变约占60%。
60岁以下人群中，肩袖全层撕裂的发生率低于6%，60岁以上人群中达到30%。
【解剖】肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成。
肩胛下肌起始于肩胛骨前方，止于肱骨近端的小结节上。
冈上肌起于刚上窝，冈下肌起于刚下窝，小圆肌起于肩胛骨下缘的背侧面，三者共同止于大结节。
其止点面积分别是1.55cm2、1.76cm2、和2.22cm2，总面积为6.24cm2。
肩胛下肌在肱骨小结节的面积为2.41cm2。
冈上肌止点（footprint）前后方向上的长度平均为22.5mm（±3.1mm），内外方向上的平均长度为12.3mm（±0.4mm）。
肱骨头软骨缘至腱止点距离小于1mm。
冈上肌足印向后止于正常的裸区开始处，这是重要的解剖标志。
刚下和小圆肌止点构成裸区的外侧边界(1-2)。
肩袖对于肩关节的稳定性和运动有重要作用。
冈上肌可以压抑、稳定股骨头，协助三角肌外展肩关节；冈下肌和小圆肌主要功能是外旋肩关节，防止肱骨头上移及后移；肩胛下肌主要功能是内旋肩关节，同时对肩关节前方的稳定起重要作用。
肩关节外展力量中，肩袖占1/3到1/2，在外旋力量中肩袖占80%。
生物力学研究证实，肩袖对于保持肩关节周围肌力平衡非常重要，inman提出冠状面肌力平衡学说，bu rkhart提出水平面平衡论。
【病因及损伤机制】肩袖撕裂的原因包括严重创伤、反复微小创伤、外撞击、内撞击和肩袖组织退变等。
1、肩峰下撞击学说 neer认为肩关节前屈外展时，肱骨大结节与肩峰前1/3和喙肩韧带发生撞击，导致肩峰下滑囊炎症甚至肩袖撕裂。
他认为95%的肩袖撕裂都是肩峰下撞击引起的。
早读巨大肩袖损伤的诊治进展，你想了解的知识点都有！
早读巨大肩袖损伤的诊治进展，你想了解的知识点都有！随着MRI诊断及关节镜外科技术的不断进步，国内肩袖损伤的诊治水平已取得了很大的提高。
对于普通的部分及全层肩袖撕裂，通过开放微创小切口技术或者全镜下肩袖缝合技术，文献报道均能取得满意疗效。
然而针对巨大肩袖损伤的诊治，存在很多的争论，巨大肩袖撕裂由于肩袖的缺失、断端回缩及肌腱、肌肉、脂肪浸润等原因很难直接行肌腱-骨修复，即便勉强修复再撕裂可能性大。
因此诞生了诸多技术，如镜下单纯清创术、间隙滑移松解止点内移技术、补片修复及上关节囊重建等。
尽管如此，巨大肩袖损伤修复术后仍有较高的不愈合率或再撕裂率等并发症。
本文将对巨大肩袖损伤相关诊治进展进行综述。
（一）巨大肩袖损伤的流行病学特点肩袖主要由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌组成。
巨大肩袖撕裂主要是指撕裂直径大于5 cm或撕裂的范围波及2根以上肩袖[1,2]。
除发生于投掷等过顶运动及身体对抗为主的运动员外，肩袖损伤在老年人中更为常见，有文献[3]报道在年龄大于65岁的人群中发病率高达22%。
且随着年龄升高，发病率增加，而年龄≥80岁，肩袖损伤发生率可达到50%[4,5]。
同时巨大肩袖撕裂在肩袖撕裂患者中比例竟高达40%[6]。
对肩袖撕裂损伤的重视刻不容缓。
巨大肩袖损伤患者主要表现为：颈肩部疼痛、肩关节无力及常见的肩关节主动活动范围受限，颈肩部的夜间痛和'过顶位'活动疼痛，尤其患侧卧位，疼痛明显，严重影响患者的睡眠及生活。
疼痛常为患者就诊的最主要原因，也是评价肩袖损伤治疗效果的重要参考依据。
肩袖损伤除了疼痛外，常常伴有主动活动范围的明显减小，然而并非所有的肩袖损伤都会存在明显的主动外展及上举活动受限，如果患者的冈下肌的下半部分和小圆肌完整，肩胛下肌没有损伤，肩袖整体结构的前后下完整，维持的横断面力偶仍然存在，由于三角肌的力量，患者的主动外展及上举功能可能正常，但是疼痛症状会很明显，Job试验无法完成。
关节镜下治疗巨大肩袖撕裂术后再撕裂的研究进展
关节镜下治疗巨大肩袖撕裂术后再撕裂的研究进展摘要：巨大肩袖撕裂发生率高，严重影响患者生活质量，其治疗方式多种多样，治疗后再撕裂率也较高。
本文通过整理、概括近年来各种关节镜下治疗巨大肩袖撕裂术后再撕裂情况，为巨大肩袖撕裂的关节镜下治疗提供参考。
关键词：关节镜巨大肩袖撕裂再撕裂巨大肩袖撕裂定义为撕裂的直径＞5 cm或至少2 根肌腱完全撕裂。
有研究表明，当患者年龄大于60 岁时，肩袖损伤的发生率约 54％，其中巨大肩袖损伤占 10％～40％［1］。
肩袖再撕裂主要发生在关节镜修复术后 6-26 周，6个月后基本不会出现再撕裂。
修复失败主要发生在腱-骨愈合的早期，且愈合时间比预期的慢[2]。
Henry等[3]对关节镜下修补巨大肩袖撕裂的18篇文献分析后发现术后有79%总再撕裂率。
Kim等[4]发现关节镜下修复前上巨大肩袖撕裂后，53%的患者出现再撕裂，虽然愈合组的功能优于再撕裂组，但两组患者的评分均较术前显著提高。
年龄及脂肪浸润对术后再撕裂的影响。
Park等[5]对48例患者进行回顾性分析。
分为小于60岁（n=24，平均年龄为53.4±4.2岁）和大于60岁（n=24，平均年龄为67.4±4.5岁）的患者。
所有患者在术后3个月和12个月行MRI检查。
结果显示，大于60岁患者术前脂肪浸润较小于60岁患者严重，脂肪浸润与术后修复完整性相关。
小于60岁患者术后再撕裂率为12.5%，大于60岁患者为33.3%。
关节镜下早期修复术。
Spross等[6]分析关节镜下早期修复术治疗的巨大肩袖撕裂21例。
排除Goutallier分级大于或等于3级，既往有肩关节问题或手术史的患者。
术前MRI显示7例肌腱断裂2条，13例肌腱断裂3条，1例肌腱全部断裂。
所有患者均有全被动活动范围，平均延迟至手术时间为33天，平均随访39个月，总再撕裂率20%.本研究表明，关节镜下早期修复外伤性巨大肩袖撕裂可获得成功。
即使在再撕裂的患者中，功能也有望完全恢复。
肩袖损伤的处理临床实践指南重点(全文)
肩袖损伤的处理临床实践指南重点（全文）2019年3月美国骨科医师协会（American academy of orthopaedic surgeons, AAOS）颁布了《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019年）》（简称2019年指南），公布在其官网上。
该指南结合最新的循证医学证据，主要就肩袖损伤治疗领域备受关注的问题如肩袖损伤的诊断、部分与全层肩袖撕裂的保守和手术治疗、术后康复、糖皮质激素和透明质酸的应用等方面提出了26条推荐意见和7条专家共识，同时根据现有的证据支持强度对推荐意见进行了分级。
该指南是根据9年来肩袖损伤诊治领域的新进展对AAOS 2010年发布的《肩袖损伤的临床指南（2010年）》（简称2010年指南）进行的更新和修订。
相比于2010年指南，2019年指南有了很大程度上的更新，“高强度证据”意见2010年指南为0条，在2019年指南中增加到12条，是一部严谨客观、逻辑性较强的指南，同时也是一部能够帮助临床医生制定临床决策的高度重要性的指南。
由于目前国内尚缺乏专门针对肩袖损伤的相关指南。
因此，对这部指南进行了精读，并就其中的核心内容尤其是更新的热点部分进行了重点解读，目的是：（1）加强对肩袖损伤治疗的规范和深入理解；（2）使临床医师能够更好地结合推荐意见和证据运用于临床实践；（3）为制定基于我国现状的肩袖损伤治疗临床实践指南提供借鉴。
一、指南更新的背景肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍的最常见原因。
以往的解剖学研究和流行病学研究发现，50岁人群中肩袖撕裂的发病率为13%，60岁人群中的发病率为20%，70岁人群中的发病率为31%。
随着全球人口老龄化程度的不断进展，肩袖疾病今后必将逐渐成为重要的社会健康问题。
同时，肩袖损伤疾病负担较重，给社会造成了严重的经济负担。
与其他骨科临床问题一样，在肩袖损伤的诊治中存在很多的争议，患者面临着多种治疗选择，骨科医生在这些治疗方法的选择上倾向性差异很大。
肩袖分层撕裂的诊疗现状及进展
故，加上关节一侧与关节囊一侧的肱骨头附着点不同以及在肩关 节外展 0-30° 时，肩袖肌腱覆盖于肱骨头，这种覆盖现象诱导肌腱
处额外的面 - 面接触应力，导致关节侧肌腱应力进一步增加，出现 肩袖两侧压力负荷不同 [20]，Wakabayashi 指出在肩关节活动过程
1 肩袖分层撕裂的概念及分型
肩袖分层撕裂的概念是一个逐渐演变的过程。Walz 将肩袖
分 层 撕 裂 定 义 为 肩 袖 撕 裂 后，关 节 一 侧 或 者 滑 囊 一 侧 发 生 水 平 回 缩，撕 裂 缘 增 厚 或 是 者 是 肌 腱 内 的 撕 裂 [9]；Graeme 认 为 肩 袖
撕 裂 缘 大 于 等 于 5mm，或 者 重 度 的 部 分 撕 裂 可 以 称 为 肩 袖 分 层 撕裂 [10]；Zbojniewicz 将肩袖分层撕裂定义为肩袖部分撕裂伴肌腱 内扩张 [11]；Hye Jung Choo 定义肩袖分层撕裂为：冈上肌腱 - 冈下
Status and Progress of Layered Tearing of Rotator Cuff
XIE Yang1,Байду номын сангаасZHU Jia-wang2, LIANG Chun-Yu3*
(1.North China University of Science and Technology Graduate Faculty, Tangshan Hebei; 2. Tianjin Hospital, Tianjin;3.North China University of Science and Technology AFFILIATED HOSPITAL, Tangshan Hebei)
肩袖部分撕裂的诊疗进展
肩袖部分撕裂的诊疗进展作者：翟申浩闫明童汪健孙捷刘金鑫于腾波来源：《青岛大学学报（医学版）》2019年第03期[摘要]肩袖部分撕裂是导致肩关节疼痛和功能受限的主要疾病，发病率极高。
其病因可分为内在因素和外在因素。
临床上，通过询问病史、查体及影像学检查可以确诊此疾病。
肩袖部分撕裂的治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗及生物治疗，但是其最佳治疗方法尚存在一定争议。
本文就肩袖部分撕裂的发病率、病因、诊断和治疗等方面进行综述。
[关键词]回旋套损伤;诊断;治疗;综述[中图分类号]R684.7[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2019）03-0362-05肩袖部分撕裂（PTRCTs）是成人肩部疼痛的常见原因，其发病率很高。
临床上，通过询问病史、查体及影像学检查可以确诊此疾病。
关节镜检查的出现提高了PTRCTs诊断的准确性。
该病治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗及生物治疗，但是其最佳治疗方法尚存在一定争议。
需要进一步的研究来确定手术治疗和非手术治疗的临床适应证，确定何时选择何种修复手术以及应用哪种手术缝合方式更加合适。
本文就PTRCTs的发病率、病因及转归、诊断、治疗等方面进行综述。
1发病率PTRCTs的发病率很高，但准确的发病率尚不能确定，大量的尸体研究及影像学研究得到的数据略有差异。
LOHR等[1]解剖了306具尸体的冈上肌，结果显示，全层撕裂的发生率为19%，部分撕裂的发生率为32%。
FUKUDA等[2]对249具尸体进行的研究显示，PTRCTs的发生率为13%，其中18%为滑囊侧的撕裂，55%为肌腱内的撕裂，27%为关节侧的撕裂。
尸体解剖学研究显示，PTRCTs肌腱内的撕裂发生率更高，而临床影像学研究显示，关节侧的撕裂发生率较高。
PTRCTs的发病率随着年龄的增加而增加。
一项无症状个体MR研究结果显示，PTRCTs的总体发生率为20%，40岁以下病人的发生率为4%，60岁以上病人的发生率为26%[3]。
不可修复性肩袖损伤动力性重建研究进展
・综述・不可修复性肩袖损伤动力性重建研究进展伍晨亮苏为赵松赵金忠摘要不可修复性肩袖损伤（IRCT）的治疗一直是运动医学临床工作中的重点和难点。
动力性重建通过肌肉肌腱转移来重建损伤的肩袖组织以恢复盂肱关节的力偶平衡，从而缓解疼痛，改善功能，提高力量。
对于不可修复性后上肩袖损伤，背阔肌转移是经典选择，大圆肌转移是二线选择，三角肌肌瓣转移是传统方法，下斜方肌转移是较符合解剖结构的新兴方法；对于不可修复性正后肩袖损伤，背阔肌与大圆肌联合转移是恢复外旋功能的合适选择；对于不可修复性正前和前上肩袖损伤，胸大肌转移是经典选择，胸小肌转移是二线选择，而背阔肌转移具有广阔的应用前景。
该文对不同类型IRCT动力性重建研究进展作一综述。
关键词动力性重建；肌肉肌腱转移；不可修复性；肩袖损伤DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2020.06.001肩袖损伤（RCT）是肩关节疼痛和活动障碍的常见原因。
不可修复性肩袖损伤（IRCT）占所有RCT的20%〜40%，其修补失败率高达94%®,是当下临床的重点与难点。
功能正常的肩关节必须保证其横断面（水平）与冠状面（垂直）的力偶完整且平衡:前方的肩胛下肌需与后方的冈下肌、小圆肌平衡；向上的三角肌需与合力向下的肩袖肌群平衡⑵。
巨大肩袖损伤是指肩袖撕裂的前后向直径〉5cm 或完全损伤的肌腱数目＞2组，常可直接导致疼痛、功能障碍等，打破上述平衡。
IRCT治疗难点在于肩袖内外向撕裂或缺损，肩袖组织断裂后常由于肌腱缺损、回缩，严重的脂肪浸润、肌肉萎缩等原因无法通过常规手术恢复肩袖与肱骨头大小结节部位的连接，或常规修补后存在结构失效（如肩袖再撕裂）3。
目前临床上治疗IRCT的方法主要包括保守治疗、止痛手术、肩袖部分修补术、静态结构重建、反式肩关节置换术（RSA）和动力性重建等。
物理治疗、局部封闭等保守治疗⑷和关节镜下单纯清理术、肩峰下减压成形术、肱二头肌肌腱切断或固定术等5姑息性止痛手术虽能在短期内缓解疼痛，但并不能恢复肩关节的力偶平衡，仍存在进行性关节软骨磨基金项目：国家自然科学基金（31972923）、国家自然科学基金（1772341）作者单位：200233,上海交通大学附属第六人民医院运动医学科通信作者：赵金忠E-mail：***************.cn 损，最终导致骨关节炎发生。
肩袖修复失败的治疗进展
肩袖修复失败的治疗进展来源：骨科临床与研究杂志2019-06-10作者：唐山市第二医院关节一科张辉随着人口老龄化的加剧，影像技术和关节镜手术技术的不断进步，以及患者对治疗效果要求的不断提高，肩袖损伤修复手术的数量日益增加。
肩关节镜手术的临床效果良好，已经越来越多地被应用于治疗症状较轻的肩袖损伤患者，其目的是防止肩袖撕裂进展和肌肉萎缩。
然而，约20%肩袖损伤患者的肩袖撕裂不能愈合，愈合可能性的大小主要取决于初始撕裂程度。
关于肩袖修复失败的原因，在以下6个方面存在争议：(1)如何界定肩袖修复失败?肩袖修复失败的发生率是多少?(2)对肩袖修复失败的患者需要进行哪些检查?(3)哪些患者适合接受肩袖翻修手术?(4)哪些手术方法可行?其效果如何?(5)如何预防肩袖修复失败?(6)是否可制定肩袖损伤治疗指南?如何界定肩袖修复失败?肩袖修复失败的发生率是多少?患者、外科医生以及不同职业的从业者对肩袖修复失败有不同的看法，因为他们关注的目标不同。
术前必须明确治疗目标。
肩袖修复失败通常被定义为肩袖修复后需要在短期或中期进行进一步手术治疗。
在一项法国整形外科和创伤外科学会(SoFCOT)的回顾性研究中，511例患者因单纯冈上肌撕裂接受修复手术，其中35例(7%)患者在术后10年内接受了翻修手术，其中再缝合手术17例，人工肩关节置换术7例，其他手术11例。
Cuff等将术后美国肩肘外科评分(ASES)＜70分或前屈活动度＜90°定义为肩袖修复失败。
Gasbarro等将术后出现肩关节假性麻痹或肩袖存在结构性缺损定义为肩袖修复失败。
因此，术后肩袖损伤症状改善不明显或加重也可视为肩袖修复失败。
术后临床效果欠佳：(1)术后持续疼痛。
术后持续疼痛是患者认为肩袖修复手术失败的主要原因。
此时必须对患者的病因重新进行评估，寻找初次手术未治疗的病变，如肩锁关节炎、其他肌腱撕裂(如二头肌、肩胛下肌、冈下肌)、肩关节软骨磨损，甚至更罕见的肩胛上神经病变等。
背阔肌肌腱移位术治疗不可修复性巨大肩袖撕裂进展
背阔肌肌腱移位术治疗不可修复性巨大肩袖撕裂进展谢凯;张峻;武文;严孟宁【摘要】背阔肌肌腱移位术是治疗后上型不可修复性巨大肩袖撕裂的重要方法，它通过重建肩关节力偶、恢复外展旋转肌肌力，缓解疼痛和改善肩关节功能。
其适用于年轻、活动量大且无明显骨关节炎的肩袖撕裂患者。
既往手术史、肩胛下肌撕裂、小圆肌功能受损等均会影响背阔肌肌腱移位术的疗效。
随着该项技术的推广，手术方法也得到了一系列改进。
该文对背阔肌肌腱移位术治疗不可修复性巨大肩袖撕裂进展作一综述。
【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2016(037)004【总页数】5页(P219-223)【关键词】背阔肌;肌腱移位;肩袖撕裂;肩关节【作者】谢凯;张峻;武文;严孟宁【作者单位】200011，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科;200011，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科;200011，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科;200011，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科【正文语种】中文近年来，由于关节镜技术和固定方法的发展，肩袖损伤的治疗获得了很大成功。
但对于慢性、有症状的巨大肩袖撕裂，尤其是后上型不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗仍存在较大挑战和争议。
常用治疗方法包括保守治疗、肩峰下减压术、肱二头肌长头腱切除术、部分肩袖修复术、背阔肌肌腱移位术、补片或其他材料修补术和反置式全肩关节置换术等。
这些治疗方法适应证不一，术后效果也有很大差异[1]。
近年系统回顾性分析[2]显示，背阔肌肌腱移位术是后上型不可修复性肩袖撕裂重要重建方法，能在一定程度上改善肩关节功能，对于中青年患者意义重大。
但传统背阔肌肌腱移位术的创伤较大，对肩关节功能改善有限。
近年来，随着对其病理机制的认识、生物力学研究以及手术技术等的发展，不可修复性巨大肩袖撕裂的临床疗效得到提高，本文对背阔肌肌腱移位术治疗不可修复性巨大肩袖撕裂进展作一综述。
目前对于不可修复性肩袖撕裂的定义仍有争议，常与巨大肩袖撕裂相混淆。
巨大肩袖撕裂是否可修补？
巨大肩袖撕裂是否可修补？来源：北纪泉肩袖撕裂后手术修复时需要术前计划时应如何修复？反复过顶运动慢性损伤和退行性变导致肩袖的损伤程度不一。
每一例肩袖损伤都是不同的。
巨大肩袖损伤的诊断标准尚不统一，欧盟国家常以断端回缩3cm以上或断裂肩袖的退变程度达到Goutallier3级或4级为标准，而北美地区将巨大肩袖损伤定义为撕裂的直径>5cm。
巨大及不可修复肩袖损伤由于慢性病程导致的肩袖肌肉内脂肪浸润、肩袖肌肉萎缩等因素导致巨大损伤修复的失败率高达94%，清除无血运瘢痕组织后把上臂置于体侧内收位时肌腱组织的质量很差，不能直接行腱骨修复。
肩峰—肱骨头距离<6cm，静态下固定的肱骨头上方半脱位，肩关节MRI显示肌肉严重萎缩，进行性的脂肪浸润。
术前判断你的患者肩袖损伤是否可镜下修复非常重要，需要多种预案准备!病例一基本信息女性，73岁二现病史半年前右肩牵拉伤后出现右肩关节疼痛，伴活动受限。
3月前摔伤后症状加重，活动时疼痛明显，VAS 9分，休息时疼痛较轻，VAS 1分，夜间痛VAS 8 分。
伴右肩活动受限，力量减弱。
保守治疗(止痛药、理疗、关节腔注射)无明显缓解。
三既往史冠心病24年，腔隙性脑梗18年，胃食管反流病8年，慢性淋巴细胞白血病半年余。
四查体1.肩峰前外侧区域压痛(+)2.结节间沟压痛(+)3.主动活动度ROM: 前屈80°，外展80° , 内旋25°, 内旋后伸至L1 棘突水平4.被动活动度ROM: 前屈160°，外展170° ,内旋30°,内旋后伸至T8 棘突水平5.特殊查体：Job test (+)，查冈上肌的落臂征(-)，内外旋阻抗 (+)，压腹试验Belly-Press test (+)，ER lag sign (-), Hornblower’s sign(-)，Neer撞击征Neer impingement (+), Hawkins–Kennedy test (+), 加速试验Speed test (+)，O’Brien Test (+)上肢感觉正常6.功能评分Constant 肩关节评分: 20 (0-100 分)AESE评分: 50 (0-100 分)UCLA评分: 13 (0-35 分)五辅助检查1.影像学检查—X线2.影像学检查—MRI六诊断1.右肩巨大肩袖撕裂(肩胛下肌、冈上肌、冈下肌)2.SLAP损伤3.肱二头肌长头腱部分断裂4.肩峰撞击症5.骨质疏松症6.冠心病7.陈旧腔隙性脑梗8.慢性淋巴细胞白血病七巨大肩袖撕裂是否可修补?(一)不可修复巨大肩袖撕裂——定义1.术中无法修补巨大的肩袖的缺损2.实际操作中即便修补术后仍极容易失效3.无通用定义(二)不可修复巨大肩袖撕裂的体征一前上部撕裂1.明显的静态下前上方半脱位，触诊肱骨头位于肩峰前方的皮肤下2.前屈假性麻痹(三)不可修复巨大肩袖撕裂的体征二前上部撕裂抗阻内收时动态的前上方半脱位(四)不可修复巨大肩袖撕裂的体征三后下方及广泛撕裂前屈时假性麻痹长期存在、不伴有疼痛、被动前屈90度后无法主动稳定，都提示此巨大肩袖撕裂不可修复。
AAOS手术演示——巨大不可修复的肩袖撕裂的处理：肱骨大结节成形
AAOS手术演示——巨大不可修复的肩袖撕裂的处理：肱骨大
结节成形
许多关于肩峰下减压和肩峰下清理的研究都强调：释放足够的肩峰下空间可以减轻肩袖撕裂患者疼痛。
在大体标本的研究中已经解释，以及这个手术视频中也强调了喙肩弓作为被动稳定力量对抗肱骨头向上和向前移位的重要性。
2004年，Scheibel率先介绍了这一关节镜手术方法，其包括关节镜下盂肱关节清创术、肩峰下间隙关节镜下结节成形术，以及基于肱二头肌肌腱病理学变化的肱二头肌腱切断术。
但是目前来看，二头肌腱的保留还是切断充满争议，近十年来越来越多的研究开始转头倾向于二头肌腱固定术 AAOS手术演示——肱二头肌长头腱固定你怎么选？
此外，肌腱转位在修补肩袖巨大撕裂的角斗场中开始崭露头角，AAOS手术视频演示——肩袖二次翻修怎么弄？
作为外科医生，要做好肱骨大结节成形手术并不难，但是手术适应症你该怎么选？。
肌腱转位治疗巨大不可修复的后上型肩袖撕裂
肌腱转位治疗巨大不可修复的后上型肩袖撕裂
李晨恺;何耀华
【期刊名称】《国际骨科学杂志》
【年(卷),期】2024(45)3
【摘要】巨大不可修复的后上型肩袖撕裂是较难处理的肩袖损伤类型,传统治疗方法包括非手术治疗、肩关节清理、部分修补、肌腱转位等,近年来肌腱转位技术已成为重要治疗方法,适用于轻度骨关节炎且活动受限的年轻患者。
肌腱转位技术通过重新建立肩袖缺失的动力性功能,可以有效改善肩关节运动学和减轻疼痛。
该文对肌腱转位技术在治疗巨大不可修复的后上型肩袖撕裂中的应用进行综述,介绍主要的肌腱转位技术及其研究进展,包括背阔肌转位、下斜方肌转位、中斜方肌转位和大圆肌转位,并探讨了肌腱转位联合其他手术的研究进展,联合技术旨在提高治疗效果,但也增加了手术复杂度和手术风险。
【总页数】4页(P166-169)
【作者】李晨恺;何耀华
【作者单位】上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科
【正文语种】中文
【中图分类】R68
【相关文献】
1.背阔肌肌腱移位术治疗不可修复性巨大肩袖撕裂进展
2.关节镜辅助背阔肌肌腱转位三角固定法治疗巨大后上肩袖撕裂
3.关节镜下肱二头肌长头腱转位术联合
Swivelock锚钉双固定治疗巨大及不可修复肩袖撕裂4.关节镜辅助下背阔肌肌腱转位治疗不可修复肩袖撕裂5.关节镜下肱二头肌长头肌腱桥接补片联合背阔肌转位治疗不可修复性巨大肩袖撕裂的早期临床疗效
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不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展（全文）摘要临床诊疗中将巨大肩袖撕裂分为可修复性和不可修复性撕裂。
不可修复性巨大肩袖撕裂患者的症状更严重，对功能的影响更大。
目前不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗包括物理治疗、康复锻炼、非甾体类抗炎药治疗等。
手术治疗方式较多，关节镜下清理术及肱二头肌长头肌腱切断术可有效缓解患者的疼痛症状，肩袖部分修复术较单纯清理术对恢复肩关节功能更具优势，上关节囊重建术和肌腱转位术疗效显著，肩峰下假体植入术也是一种可行方案，但仍需研究证实其远期效果。
该文对不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展作一综述。
关键词：肩袖撕裂；肩关节；治疗。
巨大肩袖撕裂是运动医学专科医生面对的严峻挑战之一，其治疗方案仍存在争议。
年轻患者急性创伤性肩袖撕裂首选手术治疗。
对于无法用标准方法修复的慢性退行性巨大肩袖撕裂，其治疗选择受到众多学者关注。
相对于小的肩袖撕裂，这些“无法修复”的巨大肩袖撕裂修复后再撕裂率更高。
有文献报道，巨大肩袖损伤治疗失败率高达40％。
本文对不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展作一综述。
一、不可修复性巨大肩袖撕裂定义Cofield等将巨大肩袖撕裂描述为前后方向或内外方向大于5cm的撕裂。
也有学者认为，2个及以上的肩袖肌腱撕裂才能称为巨大肩袖撕裂。
同时，根据病程缓急巨大肩袖撕裂又可分为急性撕裂、慢性撕裂、慢性撕裂急性发作等。
巨大肩袖撕裂多数为慢性撕裂，且通常伴有肩袖回缩、肌肉萎缩和脂肪浸润等。
目前对于不可修复性巨大肩袖撕裂的定义仍无统一标准，Woodmass 等认为其应具有以下特征：①Goutallier分级为３～４级；②Patte分级≥Ⅱ级；③肌腱长度＜15mm；④切线征阳性；⑤曾行肩袖修复手术失败。
Kim等分析105例行关节镜手术的巨大肩袖撕裂患者术前6个月的MRI检查结果发现，肩袖的可修复性与患者冈上肌及冈下肌的脂肪浸润、切线征和Patte分级相关，而与肩胛下肌和小圆肌是否存在脂肪浸润无关，并认为单独以切线征或Patte分级预测巨大肩袖撕裂的可修复性，其准确性较低。
在单变量影响因素中，冈下肌脂肪浸润对肩袖可修复性的预测最有效，而组合因素中，Goutallier分级与Patte分级的组合预测效果最好。
二、巨大肩袖撕裂生物力学及病理改变2.1 肩袖力偶平衡机制正常肩关节活动时，盂肱关节的力学平衡由三角肌和肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）维持。
肩袖的力偶平衡主要分为两组：冠状面力偶平衡和水平面力偶平衡。
冠状面力偶平衡是三角肌与冈上肌之间的平衡，当肩关节在三角肌作用下外展时，冈上肌的作用是将肱骨头压向肩胛盂，防止肱骨头上移。
水平面力偶平衡由肩胛下肌和冈下肌控制，其在水平面将肱骨头压向肩胛盂，以维持肱骨头的正常位置。
2.2 巨大肩袖撕裂病理变化Goutallier根据CT图像发现，肩袖损伤通常伴随周围组织的脂肪浸润，根据脂肪浸润程度可分为５期：０期为正常肌肉（无脂肪）；Ⅰ期为肌肉中有脂肪条纹；Ⅱ期为肌肉多于脂肪；Ⅲ期为肌肉与脂肪等量；Ⅳ期为肌肉少于脂肪。
当脂肪浸润程度较高（即脂肪多于肌肉）时，可使肌肉功能丧失，其严重度与脂肪浸润程度相关。
此外，巨大肩袖损伤时肩袖的回缩、粘连、纤维化和萎缩也会导致肩袖功能丧失。
肩袖严重回缩还可牵拉损伤肩胛上神经，加重肩袖萎缩与脂肪浸润等，并发展形成恶性循环。
与肩袖中小撕裂相比，不可修复性巨大肩袖撕裂不仅存在明显的肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润，还可能伴有明显的肱骨头上移和肩－肱间隙变小，且撕裂肌腱回缩后，可形成更严重的粘连和瘢痕纤维化。
因此，对于不可修复性巨大肩袖撕裂损伤，即使在广泛松解后进行修复，其难度也很大，且修复后仍存在修补张力高的问题，再撕裂率也增高。
三、不可修复性巨大肩袖撕裂治疗对于不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗，目前仍缺乏统一意见。
通常先采用非手术治疗，当非手术治疗无效时，依据Goutallier分级、Patte 分级、肌腱长度、切线征进行评估，选择可修复性撕裂手术或不可修复性撕裂手术２种方案。
3.1 非手术治疗非手术治疗包括物理治疗、康复锻炼、非甾体类抗炎药治疗及关节腔注射透明质酸或糖皮质激素治疗等。
Yoon等对108例不可修复性巨大肩袖撕裂患者进行研究，根据肩胛下肌是否完整和小圆肌是否肥大将患者分组，经40个月随访发现，采用非手术治疗的患者约半数治疗失败，其中肩胛下肌腱完整和有小圆肌代偿性轻度肥大的患者，非手术治疗失败率和中转手术率均更低。
而Agout等的前瞻性多中心研究发现，采用非手术治疗可明显改善无法修复性巨大肩袖撕裂患者的功能，这种改善发生于治疗的前６个月，６个月后仍无改善或改善不足的患者可考虑手术治疗。
选择非手术治疗时需要综合考虑以下因素：年龄，肩袖撕裂程度，肩袖力偶平衡是否被破坏，术前是否有明显的肌肉萎缩、肌腱回缩和脂肪浸润，是否存在严重关节炎，以及对肩关节功能的要求。
如经过３～６个月及以上的非手术治疗，患者症状无明显改善，且对肩关节功能有一定要求，则可进行手术治疗。
3.2 手术治疗根据患者是否存在疼痛症状，肩部的活动范围、肌腱力量和上举角度，是否存在假性麻痹，手术治疗可分为关节镜下清理术、肱二头肌腱固定术、肩胛上神经松解术、肩袖部分修复术、上关节囊重建术、背阔肌转位术、下斜方肌转位术、肩峰下假体植入术、反式肩关节置换术。
3.2.1 关节镜下清理术及肱二头肌长头肌腱切断或固定术关节镜下清理术是不可修复性巨大肩袖撕裂的一种手术选择，医生可选择同时进行肩峰下囊切除术、肩峰成形术、肩峰下减压术、肱二头肌肌腱切断或固定术，通过切除肩峰下囊、肩峰成形、肩峰下减压、切断肱二头肌肌腱或固定来缓解疼痛。
有研究发现，尽管尚无证据表明关节镜下清理术优于其他治疗方法，但对以疼痛为主诉的患者，这种手术方案显示出良好的效果。
Alidousti等的研究表明，在没有肩袖的情况下，肱二头肌肌腱可能起到下压肱骨头的作用。
因此，在大多数肩袖撕裂患者中，手术切断肱二头肌长头肌腱可能导致肱骨头近端移位，并导致与巨大肩袖撕裂症状相关的疼痛。
对于切断还是固定肱二头肌肌腱，目前尚未达成共识。
有研究发现，对于巨大肩袖撕裂所致的肱二头肌长头肌肌腱病，切断或固定肌腱的效果相同，但切断肌腱手术时间更短，疼痛缓解更快。
3.2.2 肩胛上神经松解术肩袖撕裂可导致棘突切口处神经向内侧平移3.5cm，随后被卡住，从而易导致肩胛上神经病变。
Tsikouris等对肩袖撕裂的过顶类项目运动员进行关节镜下肩胛上神经松解术治疗，并与不行神经松解的治疗进行比较，发现肩胛上神经松解术效果更好，治疗后患者美国加州大学肩关节评分（UCLA）改善更明显，运动恢复率更高。
但有学者进行的回顾性研究发现，行联合与不联合肩胛上神经松解术治疗的肩袖撕裂患者术后UCLA评分、疼痛视觉模拟评分、主动屈曲角度、外旋角度、再撕裂率、冈上肌和冈下肌脂肪浸润评分均无显著性差异，认为这可能由于肩胛上神经严重损伤而对神经松解无反应，或通过肩袖修复使肩胛上神经已获松解。
不过该研究存在一定局限性，包括为非随机化回顾性分析研究、样本量较小、修复技术不规范等。
3.2.3 肩袖部分修复术随着对肩袖撕裂病理改变及愈合过程的进一步理解，多数学者认为关节镜下完全修复巨大肩袖撕裂使肩袖回到足印区是最佳方案。
但是，当存在撕裂肌腱收缩时，完全修复肩袖不适用，此时可进行部分修复，目的是通过恢复肩袖的力偶平衡将无功能的肩袖撕裂转变为有功能性。
有学者对肩关节镜下肩袖部分修复术治疗不可修复性巨大肩袖撕裂的效果进行研究，发现其临床和功能主观评分以及肌力均较术前明显改善，术后影像学评估显示部分修复的结构失败率为48.9％，再手术率为2.9％，认为对于不能完全修复的巨大肩袖撕裂，关节镜下部分修复是安全有效的替代治疗方法，但仍需开展高质量研究来进一步证实。
Cavalier等对不同治疗方案治疗巨大肩袖撕裂的临床结果进行研究，发现与单独的关节镜下肱二头肌长头腱切开或固定术以及关节镜背阔肌转位术相比，肩袖部分修复术能获得更好的结果。
3.2.4 上关节囊重建术Mihata等采用关节镜下自体阔筋膜移植重建上关节囊治疗不可修复性巨大肩袖撕裂，结果显示术后患者上举及外展时肩关节疼痛、功能和活动范围均有明显改善。
随着手术技术的发展，采用同种异体真皮移植进行上关节囊重建也被应用于治疗中。
上关节囊重建通过对肱骨头提供生物性约束，使其保持正常位置，同时移植物可以在早期愈合过程中充当生物支架，缩短上关节囊距离，降低修复时的张力。
Woodmass等对34例接受同种异体真皮移植重建上关节囊的患者进行回顾性研究，发现由于持续性疼痛发生率高，功能差，导致65％的患者治疗失败；进一步分析发现，这可能与患者性别（女性）、冈下肌Goutallier分级增高及手术实施例数少有关。
Jordan等对9例采用上关节囊重建术治疗不可修复性巨大肩袖撕裂的患者进行研究，其中５例采用自体阔筋膜移植，4例采用同种异体真皮移植，结果显示上关节囊重建术为有效治疗方法，所有患者治疗后功能均得到显著改善，平均肩峰肱骨距离均获保留甚至增加。
3.2.5 背阔肌转位术背阔肌的主要作用是使肱骨旋后及内收，其有33.9cm潜在偏移量，适合转移。
背阔肌转位术可用于关节间隙正常而由无法修复的后上肩袖缺损造成顽固性疼痛的患者。
肌腱转移的作用是恢复关节力偶和肩部正常运动，背阔肌转位可恢复冈下肌和小圆肌的后方力偶，转位的背阔肌还起到下压肱骨头的作用。
Galasso等对18例行背阔肌转位术的不可修复性肩袖撕裂患者与健康者进行对照研究，通过分析肩关节活动度、肩肱节律等发现，背阔肌转位术虽不能使患者肩关节运动正常化，但仍可获得与健侧相似的肩关节功能和活动度。
Moursy等对79例不可修复性巨大肩袖撕裂患者行背阔肌转位术并随访10年，发现背阔肌转位术是可靠的治疗方案，患者中期临床效果良好。
肩胛下肌撕裂、小圆肌功能受损、二次手术等可能导致手术效果不佳，而肩峰肱骨距离、患者性别、撕裂原因、术前是否存在外旋滞后征、之前的手术方式等则不会影响总的临床效果，年龄对疗效的影响尚有争议。
Sidler-Maier等报道了经脱细胞同种异体真皮移植强化的改良背阔肌转位术的治疗结果，认为对于既往肩袖修复失败及肩胛下肌腱缺损的患者，采用该术式是合理选择。
一项Meta分析研究表明，背阔肌转位术可能是年轻患者的最佳选择。
3.2.6 下斜方肌转位术下斜方肌转位术原为恢复瘫痪肩关节外旋功能的治疗方案，目前已成为不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗方法之一。
Stoll等研究发现，对于下斜方肌转位术，完整或可修复的肩胛下撕裂是治疗成功的首要条件，下斜方肌需同相转移以便于康复，识别下斜方肌下缘是切取的关键，认为迄今还没有研究表明背阔肌转位术与下斜方肌转位术何种方式为优，而下斜方肌转位术更有利于肩关节外旋受限的患者。