肩关节置换

人工肩关节置换术的并发症及防治自1893年法国医生Paean施行第一例人工全肩关节置换术(Total Shoulder Arthroplasty，TSA)以来，术后的并发症一直都是困扰临床医生和患者的主要问题，并直接影响手术的成败和人工假体在体内的存留时间。

TSA除有人工关节所共有的常见并发症外，其中有些并发症需要不断积累经验去防治。

人工全肩关节置换病例并发症的发生率为14%。

最常见的并发症主要有：假体松动、盂肱关节不稳定、肩袖损伤、假体周围骨折、三角肌功能障碍、异位骨化、神经损伤、术后感染等。

(一)、假体松动假体松动是全肩关节置换术后最常见的并发症，也是翻修的主要原因。

松动的诊断包括临床松动和X片上的松动: 临床松动的诊断主要根据疼痛和功能下降等症状，而X片上松动的诊断标准为：假体下沉或周围透亮区完整并且超过2mm。

X片上松动较普遍，但临床松动相对较少。

X线上存在透明线与假体的松动并无明确的因果关系，透明线的存在并不意味着松动或预后不佳，有可能此时假体柄的固定仍十分稳定。

Walch报道86个TSA中，48%的盂假体周围出现X线透亮区，但只有2例X线诊断为松动，且有症状，最终需行翻修术。

Neer对有X线松动的46个全肩关节置换患者平均随访10年以上，未发现1例临床松动许多学者的研究表明，盂假体松动的发生率高于肱骨假体。

Gofield长期随访113个肩，75个盂假体骨水泥界面有X线透亮区，其中44%有明确松动证据，49%的肱骨假体发生位置移动。

关节盂的松动与疼痛相关，而肱骨假体松动与疼痛无关。

Neer报道194个全肩关节置换患者中30%的盂假体周围有X线透亮区，但临床症状不明显，2例肱骨假体有影像学松动证据，症状明显，但并未行翻修术。

Neer发现90%以上的X线透亮区在术后早期即可观察到，经过随访证实为非进展性，归其原因可能是骨水泥技术应用不当。

然而有人术后立即摄X线片，未发现透亮区，经随访3年之内开始出现，表现为进展性。

松动的进展与术后功能的下降和疼痛增加有关，可能预示着症状性松动的逐渐发展。

因此对临床上松动出现时间的早晚有待进一步探讨。

随着组件型假体日趋广泛的应用，头柄分离也成为术后的潜在并发症。

术中仔细清理假体周围的骨性组织、软组织以及骨水泥，拭干血液，确实、牢固的装配可有效防止头柄分离的发生。

假体方面的考虑：肩关节假体的正确置入是平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础。

它包括3个方面：(1)适当的后倾；(2)适当的假体高度；(3)适当直径的肱骨头假体。

正常的肱骨头相对于关节盂存在一定程度的后倾，但个体间差异很大。

多数作者在应用肩关节置换治疗肱骨近端骨折的手术中将假体置于30ｏ～40ｏ的后倾，并根据是否合并脱位而增加或减少后倾的角度(合并后脱位则适当减少后倾，合并前脱位则适当增加后倾)。

术中确定后倾的角度需要一些解剖标志的辅助，如肱骨髁上轴线以及结节间沟。

由于创伤患者的肱骨近端骨折多粉碎严重，很难判断结节间沟的解剖位置，因此多依据肱骨髁上轴线来判断肱骨头假体后倾的角度。

适当的假体高度对维持肩关节周围的软组织张力和肩袖止点的重建有重要意义。

假体置入过深而使高度过低(常见于粉碎性肱骨近端骨折，肱骨外科颈部分骨质缺损严重)将导致肩关节周围软组织张力降低，导致术后出现半脱位或脱位，并且影响三角肌的肌力而影响肩关节的活动。

假体置入过浅而使高度过高将导致肩关节周围软组织张力过大，且易出现撞击, 影响术后肩关节的活动。

肱骨头假体直径的大小也对肩关节的稳定性有重要影响。

直径过大将导致肩关节周围软组织张力过大，从而限制了肩关节的活动度，并且加剧了关节盂的磨损。

而直径过小会导致肱骨头与关节盂间的接触面积减小，从而造成肩关节的不稳定。

只要假体达到稳定，多数作者赞成选择相对较小直径的假体,以利于术后肩关节活动度的恢复。

肩关节假体的固定方式至今仍是有争论的问题。

至今骨水泥假体仍是使用最多、获得经验最丰富的假体，临床疗效满意。

紧密匹配型（非骨水泥）肱骨头假体因长期随访约发生50％假体松动，故难以令人接受。

但Fenlin JM远期随访36个骨长入型（非骨水泥）肱骨头假体，仅1个双极肱骨头假体松动，未观察到其它假体周围有X线透亮线和假体松动发生。

使用骨水泥型还是非骨水泥型肩盂假体的指征尚不明朗。

许多研究报道两种假体的松动发生率类似。

一般认为肩盂骨质量较差的患者，还是选用骨水泥肩盂假体较好，以利术后早期功能锻炼；骨质较好的，两种方法均可选择。

松动与骨水泥的关系也一直是争论的焦点。

Wallace比较了骨水泥与非骨水泥型盂假体植入的结果：41%骨水泥型和23%非骨水泥型X线片上可发现透亮区，骨水泥组中金属盘后缘偏心磨损和金属盘下局部骨质溶解也被发现，这些发现提示延长随访时间可观察到影像学进展性松动的趋势。

尽管非骨水泥型早期并发症很高，但中长期随访结果，两组差别不大。

另外，Sneppen对51个类风湿性关节炎病人行62个NeerⅡ型TSA，平均随访92个月，12个非骨水泥型肱骨假体中5个X线证实有进行性松动，而50个骨水泥型肱骨假体中却没有松动的X线征象。

因此他推荐在类风湿性关节炎晚期用骨水泥型肱骨假体也许是较为理想的。

由于复杂肱骨近端骨折多发生于老年患者，常并有骨质疏松症，因此大多数作者主张应用骨水泥固定假体柄。

尽管组件型肩关节假体柄的近端存在利于骨质长入契合的预喷涂设计，但由于骨折粉碎严重时肱骨外科颈处骨质缺损严重，假体柄近端无法与髓腔骨质接触，因此也需要应用骨水泥固定。

Neer等认为非骨水泥型假体只适用于年轻、骨质较好的患者，以及那些因过去的手术而存在感染可能性的患者。

全肩关节术后肱骨头假体上移与肩袖撕裂的程度有非常显著的关系。

虽然临床上常常无明显症状，但因肱骨头假体与肩盂上部形成关节面而产生偏心性负荷，最终致假体松动。

选择适当的假体可能减少此并发症的发生。

从原则上讲，需行肩关节置换且伴难以修补的肩袖撕裂的患者，以限制性假体为好，但由于此类假体有相当高的机械性松动及假体周围骨折而受到限制。

Amstutz采用半限制性全肩关节假体治疗10例伴肩袖大片撕裂的患者，经42个月随访，7例假体松动行翻修术，效果亦不满意。

因此，有人建议对肩袖大片撕裂的需行置换的患者采用单纯人工肱骨头置换更为合适，虽不能解决肱骨头假体上移问题，但可减少假体松动的发生。

(二)、术后肩关节不稳定正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维持。

小的应力由肩关节表面的对合性、关节内固定的容积、大气压以及关节液产生的粘附作用等相互抵消。

中等应力依靠三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用进行对抗。

较大的应力则由关节囊,盂唇结构以及骨性结构的限制来抵抗。

人工全肩关节置换手术会改变和干扰这些结构，因此可能造成不稳定的情况出现。

如果术后出现不稳定，肱骨假体近端的移动会引起肩盂假体偏心定位，产生一种摇马(Rocking-horse)现象，最终肩盂假体松动的危险性大大地增加。

正常盂肱关节的稳定依赖于关节周围肌力的平衡，同时与肩关节囊、关节盂与肱骨头之间的骨性轮廓有关，这个精确平衡的任何破坏将导致肩关节不稳定，表现为半脱位或症状明显的脱位，可向前、后、上、下脱位。

尤其是骨性破坏，如骨关节炎中关节盂后部磨损将产生早期半脱位，而且任何假体的植入都要求合适的规格，避免由于假体不匹配而产生继发不稳定。

各种研究表明不稳定发生率在0%～38%之间。

Lohr在44个翻修术中发现关节不稳定是最常见的并发症，后方不稳定出现比前方早。

研究发现术前有肩袖废用者与术后肱骨假体近端移动有高度相关性。

类风湿性关节炎患者肱骨近端移动十分常见，近端移动提示肩袖的撕裂或功能下降。

Jens报道了52个类风湿性关节炎患者进行了62个TSA,平均随访7.7年。

有25个肩术前就有显著的近端移动，其中有19个肩术后仍有近端移动。

余37个肩术前无近端移动，术后16个肩有肱骨头半脱位。

Sneppen对51个类风湿性关节炎病人行TSA，51%术前出现肱骨近端移动，平均随访92个月，术后55%有移动，但移动的存在并不明显影响术后疼痛的缓解与运动范围、外展肌力和肩关节功能的恢复。

虽然肱骨近端移动与功能下降和不确定的疼痛相关，但其主要的问题是进行性肩盂假体松动的危险性增加，肱骨近端移动导致肩盂假体偏心定位，产生摇马现象，最后引起肩盂假体松动。

Jens报道17个肩因盂假体偏心定位，59%出现进行性松动，而中心定位的45个肩盂假体松动仅占33%。

John提出粗暴的手法复位容易发生术后假体松动。

上方不稳定多继发于三角肌的强力收缩与肩袖肌肉功能不全而造成的肌力不平衡，常见于肌肉收缩协同性失调的情况，如冈上肌力弱、肩袖止点重建失败等。

术中大、小结节重建不确实、肩袖止点重建位置欠佳、肱骨头假体过大以及术后不适当的康复治疗是发生上述情况的常见原因。

在全肩置换中，肩关节假体的上方移位使肱骨头在活动时与肩盂假体的上方相对应，从而导致在关节盂上产生偏心性压力，增加了骨－骨水泥界面上的应力，因而可能造成肩盂假体的松动。

下方不稳定可造成肩关节主动活动受限，肩关节外展90°以上水平的活动性丧失。

这通常是因为假体置入过深而导致肱骨长度减小，使三角肌力臂变短、三角肌力弱而造成的。

因此，术中正确地重建肱骨的长度是防止肩关节下方不稳定的关键。

另外，三角肌附着点的破坏或术中过度牵拉，以及腋神经损伤亦可能造成三角肌功能受损而导致肩关节的下方不稳定。

前方不稳定最常见的因素包括假体后倾不足、三角肌前方部分功能丧失以及肩胛下肌重建后断裂。

Wirth等发现只有在肩胛下肌断裂或以前的手术破坏了完整的喙肩弓的情况下才出现明显的前方半脱位或完全脱位，而手术技巧粗糙、肌肉组织质量差、术后康复治疗不当以及肱骨头假体过大是造成肩胛下肌断裂的主要原因。

后方不稳定的因素包括假体后倾过大、软组织张力不平衡以及关节盂的磨损。

因此术中假体的正确置入以及精确调节软组织张力的平衡是防止出现后方不稳定的关键。

当临床征象提示明显的外旋受限并且X检查发现存在后方半脱位，应考虑到可能存在关节盂的磨损。

对存在明确后方不稳定的患者应进行翻修手术，纠正异常的后倾角度，并根据软组织的情况进行相应的关节囊紧缩成形术。

(三)、肩袖损伤肩关节是全身活动范围最大的关节，解剖结构由一个较大的肱骨头与一个较小的肩胛盂组成，故缺乏内在稳定结构。

肩关节的稳定性主要取决于关节周围的肌腱，特别是肩袖的完整性，而肱骨大结节的正确复位对肩袖功能的恢复十分重要。

大结节的异常，对肩关节置换术后运动功能影响较大。

可能产生肩关节松弛，撞击综合征，肩关节功能障碍，肩关节不稳等。

大结节骨折常导致肩袖撕裂回缩，修复时应将损伤的肩袖重建至结节上，必要时可用肩胛下肌转移重建。

对于陈旧性肩袖损伤则需视具体情况予以修复或重建。