肩关节置换

人工肩关节置换术的并发症及防治

自1893年法国医生Paean施行第一例人工全肩关节置换术(Total Shoulder Arthroplasty，TSA)以来，术后的并发症一直都是困扰临床医生和患者的主要问题，并直接影响手术的成败和人工假体在体内的存留时间。TSA除有人工关节所共有的常见并发症外，其中有些并发症需要不断积累经验去防治。

人工全肩关节置换病例并发症的发生率为14%。最常见的并发症主要有：假体松动、盂肱关节不稳定、肩袖损伤、假体周围骨折、三角肌功能障碍、异位骨化、神经损伤、术后感染等。

(一)、假体松动

假体松动是全肩关节置换术后最常见的并发症，也是翻修的主要原因。松动的诊断包括临床松动和X片上的松动: 临床松动的诊断主要根据疼痛和功能下降等症状，而X片上松动的诊断标准为：假体下沉或周围透亮区完整并且超过2mm。X片上松动较普遍，但临床松动相对较少。X线上存在透明线与假体的松动并无明确的因果关系，透明线的存在并不意味着松动或预后不佳，有可能此时假体柄的固定仍十分稳定。Walch报道86个TSA中，48%的盂假体周围出现X线透亮区，但只有2例X线诊断为松动，且有症状，最终需行翻修术。Neer对有X线松动的46个全肩关节置换患者平均随访10年以上，未发现1例临床松动

许多学者的研究表明，盂假体松动的发生率高于肱骨假体。Gofield长期随访113个肩，75个盂假体骨水泥界面有X线透亮区，其中44%有明确松动证据，49%的肱骨假体发生位置移动。关节盂的松动与疼痛相关，而肱骨假体松动与疼痛无关。Neer报道194个全肩关节置换患者中30%的盂假体周围有X线透亮区，但临床症状不明显，2例肱骨假体有影像学松动证据，症状明显，但并未行翻修术。Neer发现90%以上的X线透亮区在术后早期即可观察到，经过随访证实为非进展性，归其原因可能是骨水泥技术应用不当。然而有人术后立即摄X线片，未发现透亮区，经随访3年之内开始出现，表现为进展性。松动的进展与术后功能的下降和疼痛增加有关，可能预示着症状性松动的逐渐发展。因此对临床上松动出现时间的早晚有待进一步探讨。

随着组件型假体日趋广泛的应用，头柄分离也成为术后的潜在并发症。术中仔细清理假体周围的骨性组织、软组织以及骨水泥，拭干血液，确实、牢固的装配可有效防止头柄分离的发生。假体方面的考虑：肩关节假体的正确置入是平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础。它包括3个方面：(1)适当的后倾；(2)适当的假体高度；(3)适当直径的肱骨头假体。

正常的肱骨头相对于关节盂存在一定程度的后倾，但个体间差异很大。多数作者在应用肩关节置换治疗肱骨近端骨折的手术中将假体置于30ｏ～40ｏ的后倾，并根据是否合并脱位而增加或减少后倾的角度(合并后脱位则适当减少后倾，合并前脱位则适当增加后倾)。术中确定后倾的角度需要一些解剖标志的辅助，如肱骨髁上轴线以及结节间沟。由于创伤患者的肱骨近端骨折多粉碎严重，很难判断结节间沟的解剖位置，因此多依据肱骨髁上轴线来判断肱骨头假体后倾的角度。

适当的假体高度对维持肩关节周围的软组织张力和肩袖止点的重建有重要意义。假体置入过深而使高度过低(常见于粉碎性肱骨近端骨折，肱骨外科颈部分骨质缺损严重)将导致肩关节周围软组织张

力降低，导致术后出现半脱位或脱位，并且影响三角肌的肌力而影响肩关节的活动。假体置入过浅而使高度过高将导致肩关节周围软组织张力过大，且易出现撞击, 影响术后肩关节的活动。肱骨头假体直径的大小也对肩关节的稳定性有重要影响。直径过大将导致肩关节周围软组织张力过大，从而限制了肩关节的活动度，并且加剧了关节盂的磨损。而直径过小会导致肱骨头与关节盂间的接触面积减小，从而造成肩关节的不稳定。只要假体达到稳定，多数作者赞成选择相对较小直径的假体,以利于术后肩关节活动度的恢复。

肩关节假体的固定方式至今仍是有争论的问题。至今骨水泥假体仍是使用最多、获得经验最丰富的假体，临床疗效满意。紧密匹配型（非骨水泥）肱骨头假体因长期随访约发生50％假体松动，故难以令人接受。但Fenlin JM远期随访36个骨长入型（非骨水泥）肱骨头假体，仅1个双极肱骨头假体松动，未观察到其它假体周围有X线透亮线和假体松动发生。使用骨水泥型还是非骨水泥型肩盂假体的指征尚不明朗。许多研究报道两种假体的松动发生率类似。一般认为肩盂骨质量较差的患者，还是选用骨水泥肩盂假体较好，以利术后早期功能锻炼；骨质较好的，两种方法均可选择。

松动与骨水泥的关系也一直是争论的焦点。Wallace比较了骨水泥与非骨水泥型盂假体植入的结果：41%骨水泥型和23%非骨水泥型X线片上可发现透亮区，骨水泥组中金属盘后缘偏心磨损和金属盘下局部骨质溶解也被发现，这些发现提示延长随访时间可观察到影像学进展性松动的趋势。尽管非骨水泥型早期并发症很高，但中长期随访结果，两组差别不大。另外，Sneppen对51个类风湿性关节炎病人行62个NeerⅡ型TSA，平均随访92个月，12个非骨水泥型肱骨假体中5个X线证实有进行性松动，而50个骨水泥型肱骨假体中却没有松动的X线征象。因此他推荐在类风湿性关节炎晚期用骨水泥型肱骨假体也许是较为理想的。

由于复杂肱骨近端骨折多发生于老年患者，常并有骨质疏松症，因此大多数作者主张应用骨水泥固定假体柄。尽管组件型肩关节假体柄的近端存在利于骨质长入契合的预喷涂设计，但由于骨折粉碎严重时肱骨外科颈处骨质缺损严重，假体柄近端无法与髓腔骨质接触，因此也需要应用骨水泥固定。Neer等认为非骨水泥型假体只适用于年轻、骨质较好的患者，以及那些因过去的手术而存在感染可能性的患者。

全肩关节术后肱骨头假体上移与肩袖撕裂的程度有非常显著的关系。虽然临床上常常无明显症状，但因肱骨头假体与肩盂上部形成关节面而产生偏心性负荷，最终致假体松动。选择适当的假体可能减少此并发症的发生。从原则上讲，需行肩关节置换且伴难以修补的肩袖撕裂的患者，以限制性假体为好，但由于此类假体有相当高的机械性松动及假体周围骨折而受到限制。Amstutz采用半限制性全肩关节假体治疗10例伴肩袖大片撕裂的患者，经42个月随访，7例假体松动行翻修术，效果亦不满意。因此，有人建议对肩袖大片撕裂的需行置换的患者采用单纯人工肱骨头置换更为合适，虽不能解决肱骨头假体上移问题，但可减少假体松动的发生。

(二)、术后肩关节不稳定

正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维持。小的应力由肩关节表面的对合性、关节内固定的容积、大气压以及关节液产生的粘附作用等相互抵消。中等应力依靠三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用进行对抗。较大的应力则由关节囊,盂唇结构以及骨性结构的限制来抵抗。人工全肩关节置换手术会改变和干扰这些结构，因此可能造成不稳定的情况出现。如果术后出现不稳定，肱骨假体近端的移动会引起肩盂假体偏心定位，产生一种摇马(Rocking-horse)现象，最