血栓栓塞性疾病治疗

对于不同风险分层，推荐的患者 组血栓预防措施和最佳持续时间
患者组
静脉血栓低危组：1、内科的-完全能活动、住院期短，无其
﹤ 他危险因素。2、外科的：手术过程 30分钟，能活动，
无其他危险因素
推荐的血栓预防措施
无需预防 早期的，经常走动的, 无需卧床的
最佳预防持续时 间
不适用的
静脉血栓中危组 1、急性内科疾病；2、一般大手术；3、大的妇科手术 4、大的泌尿外科手术；5、胸科手术；6、肥胖治疗手术
肝素
2.对血小板的作用：促进血小板聚集。肝素分子上有两种结合 部位，分别对AT- Ⅲ和血小板有亲和力。HMW-H有足够部位与 血小板作用，引起血小板功能改变，导致出血副反应，而 LMW-H分子量小，引起血小板功能障碍的作用减弱，故引起出 血的副反应较少。
3.肝素的其他作用： （1）促纤维蛋白溶解； （2）防止血管内皮损伤； （3）降低血粘度； （4）增强血管对白蛋白及红细胞的通透性； （5）其他：抑制血小板源生长因子促平滑肌增殖作用，抑制 补体激活，抑制醛固酮分泌等。
下肢肿痛 肺栓塞 流产 死胎 迟发性症状：
栓子损伤静脉瓣 引起静脉瓣功能不全 肺多发性小栓子不溶解
引起慢性肺动脉高压
髂股静脉血栓形成 急性期症状
血栓组成成份
血栓由血细胞和纤维蛋白原组成 一种或几种细胞组成比例
或细胞与纤维蛋白的比例 受血流动力学因素影响
因此 动脉血栓与静脉血栓的组成 有所不同
机 体 正 常抗 栓 机 能
D
组织纤溶酶原活化物 纤溶酶原
纤溶酶
抗凝血酶III
抑制血小板 聚集
抑制血小板 活化和聚集
降解因子Va 和 VIIIa
抑制凝血酶 活性
纤维蛋白 降解
The vascular endothelium’s role in maintaining d fluidity in the absence of significant insult is subserved everal molecules that are either on the surface of endoal calls or released by them. Included are prostacyclin and endothelium-dependent relaxing factor(EFRF), OR NITRIC OXIDE (NO), witch inhibit platelet adhesin (A). Along with ADPase,PGL2 and EDRF(NO)also inhibit platelet activation and aggregation (B). Thrombomodulin and heparin-like molecules inhibit coagulation(C), and tissue-type plasminogen activator(t-PA)activateds fibrinolysis(D).
血栓栓塞性疾病治疗
促凝血活性
凝血因子 血小板 内皮细胞促凝功能
抗凝血活性
抗凝蛋白 纤溶蛋白 内皮细胞抗凝功能
正常止血状态
促凝血活性
凝血因子 血小板 内皮细胞促凝功能
栓 血
抗凝血活性
抗凝蛋白 纤溶蛋白 内皮细胞抗凝功能
向 倾
易栓症的定义
由于抗凝蛋白、凝血因子、 纤溶蛋白等的缺陷或因获得性血 栓形成危险因素而易发生血栓栓 塞的一类疾病。
华法令
（五）副作用
1.出血；
2.皮肤出血性坏死：机制：PC和PS是肝脏合成的依 赖维生素K1的抗凝因子，PC半衰期仅2-6h，故服 药后PC下降较凝血因子早，易在微循环中形成微 血栓导致组织坏死出血，对先天性PC缺乏者，口 服抗凝剂前应先用肝素抗凝；
3.其他：白细胞减少、发热、肝肾功能受损、口
腔溃疡等，停药，改肝素或抗血小板药。
展，纠正血液动力学异常 二、急性期近期治疗：预防肺栓塞 三、长期治疗：防止血栓复发
抗栓治疗要点
治疗个体化 病因 临床表现 全身状况 影象学所见
血液学监测
口服华法令 INR
肝素
APTT
LMWH
AFXa
水蛭素类
APTT
临床常用抗栓药物分类
抗血小板药
1.环氧酶（COX）抑制剂 阿斯匹林 消炎痛 保泰松
GP IIb-IIIa 受体
纤维蛋白原
Abciximab Integrelin Tirofiban Lamifiban
水蛭素 水蛭素原 水蛭肽 阿加曲班
凝血酶
阿司匹林
作用：抑制环氧化酶→TXA2合成受抑，阻止血 小板聚集和释放反应。 适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。 用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性 心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。 副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可 致消化道出血，溃疡病者慎用。
肝素
（一）药理作用
1.抗凝作用：通过以下途径，延缓和阻止纤维蛋白形成。 （1）抗凝血酶作用：使AT- Ⅲ构型改变，加速AT- Ⅲ对凝血酶
的中和。 （2）中和活化的因子Ⅺa、Ⅹa和Ⅸa：不同分子量的肝素组分具
有不同的酶抑制作用。8个或8个以上单糖 加速AT- Ⅲ与Ⅹa 相互作用，对凝血酶无作用，而含16个或16个以上单糖残基 的较大寡糖，既加速AT- Ⅲ 与Ⅹa的作用，也加速AT- Ⅲ 与 凝血酶、 Ⅸa的结合→分离LMWH。
凝血瀑布反应与天然抗凝物
血小板 凝血因子
凝血活化 (凝血酶生成)
凝血抑制因子/调节因子 ATIII 蛋白C 蛋白S HCII(肝素辅助因子II)
纤溶酶活化
纤维蛋白溶解
纤溶抑制因子/调节因子 PAI-1(纤溶酶原激活物抑制物-1) a2-抗纤溶酶 富组织胺糖蛋白(HRGP)
凝血与纤溶途径
凝血
纤溶
血栓形成机制
定义
循环血液在血管或心脏 形成凝血块的病理过程 称为血栓形成
凝血块称为血栓或栓子
血栓形成的部位
心脏、血管系统的任何部位 都可形成血栓：
动脉 静脉 微循环
血栓形成临床表现
临床表现取决于：
局部血管狭窄 血管阻塞的程度 远端血管的栓塞
静脉血栓
静脉血栓好发部位： 四 肢 常无临床症状 急性症状：
血管壁的抗栓作用 抗凝与促凝系统平衡
天然的血浆蛋白酶抑制物 抑制活化凝血因子 正常（未受扰乱的）血流 对活化凝血因子的稀释 分离血小板聚合物 纤维蛋白溶解系 对纤维蛋白栓子的溶解作用
内皮细胞 血浆
B ADP酶 A
C
TM
ADP
蛋白 C 凝血酶参加启动
前列环素 一氧化氮
腺苷酸
活化 蛋白 C
蛋白S协同
肝素
低分子量肝素
（二）LMW-H与UFH（未分组肝素）的区别 1.LMW-H对凝血酶的作用较UFH弱，对因子Ⅹa的作用较UFH强（UFH抗Ⅹa/抗Ⅱa作用 约为1：1）； 2.UFH皮下注射生物利用度低，仅15-20%，需静脉注射，抗Ⅹa作用保持约0.68h， 需6h注射一次，而LMW-H皮下注射90%被吸收，抗Ⅹa作用可持续24h，一天只需皮下 注射一次； 3.LMW-H可释放内源性纤溶酶原活化剂，加强rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂)和 前尿激酶活性； 4.LMW-H并发出血者较UFH少； 5.长期应用UFH可引起骨质疏松，LMW-H未见此种不良反
应； 6.LMW-H与血小板第4因子的相互作用小，对内皮细胞亲和力较UFH低； 7.UFH与鱼精蛋白结合后活力被中和，LMW-H与鱼精蛋白结合后仍有抗Ⅹa作用。
低分子量肝素
（五）监测 抗Ⅹa活性：heptest延长在正常的4-5倍，可达 治疗效果。 一般而言，LMW-H剂量不超过75U/kg，不需实验 室监测，可根据体重、疗效、有无出血、血浆 抗Ⅹa活性调整剂量。
ADP
ADP Recetor
阿斯匹林
潘生丁
阿斯匹林
Thromboxane A2 环氧酶
血小板
潘生丁
cAMP AMP
磷酸二酯酶
增加 cAMP
PGI2增加
Epoprostenol 贝前列腺素钠
Epoprostenol 贝前列腺素钠
凝血酶IIa 受体
Ticlopidine（噻氯匹定） Clopidogrel（氯吡格雷）
内源性 FIXa F VIII
外源性
F VII 组织因子
(-)
X
Xa
组织因子抑制作用 (TPFI)
凝血酶原
V 凝血酶
纤维蛋白
纤溶酶原
(-) 纤溶酶
纤溶酶原 激活物(PA)
纤溶酶原 激活抑制物 (PAI)
(-)
a2-抗纤溶酶
纤维蛋白原
纤维蛋白降解产物
易栓症的防治原则一Fra bibliotek预防重于治疗 二、治疗区分轻、重、缓、急
抗凝血因子Xa 普通肝素（uFH） 低分子肝素（LMWH）
新抗凝药 香豆素类口服抗凝药
华法林（warfarin）
肝素
肝素：是高度硫酸化的葡糖胺聚糖，分子量介 于3000-30000。临床所用肝素是一种未分组肝 素（unfractionated heparin，UFH），含低分子 量肝素（LMW-H）及高分子量肝素（HMW-H）。
肝素
（五）监测 APTT：维持于正常的1.5-2.5倍，APTT为 正常对照的1.5倍时，血浆肝素水平为0.20.4KU/L。
肝素
（六）不良反应 1.出血. 2.血小板减少. 3.骨质疏松. 4.血浆AT- Ⅲ水平下降：可导致肝素抗凝作用逐渐失效， LMW-H不引起AT- Ⅲ水平下降； 5.过敏反应。
2.影响cAMP代谢制剂 腺苷酸环化酶（AC）激动剂 前列腺素E1 PGI 2 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 双嘧达莫（潘生丁） 西洛他唑 （cilostazol） 潘通（pentomer）
抗血小板药
3.膜受体抑制剂 -纤维蛋白原受体（GP IIb-IIIa）抑制剂
单抗7E3（abciximab） 环肽（integrelin）埃替巴肽 -ADP受体拮抗剂 噻氯吡啶（ticlopidin） 氯吡格雷（clopidogel）
其他抗凝剂
APC：在有钙及膜表面存在条件下，灭活结合在膜上 的因子Ⅴa和Ⅷa，现有重组APC； AT- Ⅲ：基因重组或浓缩的AT- Ⅲ制剂，用于先天 性AT- Ⅲ缺乏或功能缺陷治疗和预防血栓形成；有 血栓家族试者术后预防血栓；获得性AT- Ⅲ减少及 DIC等；
特异性因子Ⅹa抑制剂：重组制备； 组织因子途径抑制剂（TFPI）：重组制备，与结 合在TF-Ⅶa复合物上的Ⅹa结合，抑制凝血酶形成； 阿加曲班：精氨酸衍化物制剂。
抗凝方面常用的口服药华法令起效较慢，之前需先应用肝素过渡，INR
容易波动，由于华法令主要是干扰肝脏合成有赖于VK的凝血因子II、VII、
IX和、X，从而抑制血液凝固，是一种间接抗凝药物，仅在体内起效，在 体外对无抗凝效果。华法令对已形成的血栓无直接作用，它作用在于阻止 已形成的血栓进一步扩展和防止新血栓形成，防止血栓栓塞的发生。口服 90分钟后血浓度达高峰。使用口服抗凝药物必须监测凝血酶原时间，现 以国际化比值INR取代。我国华法令初步剂量推荐2mg～3mg，每天一次， 目标INR依病情而定。华法令副作用：出血和皮肤坏死及过敏反应等不良 反应。另外，口服华法林后至少需要36-48小时才能表现出抗凝作用，停 药后，以上各凝血因子的合成也需要一段时间。因此，凝血功能也需多日 后逐渐恢复，华法林与多种食物和药物相互作用，治疗窗窄，需要定期监 测，剂量个体化。
副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反 应等，应监测WBC记数及分类。
阿昔单抗
作用：能与纤维蛋白原竞争GpⅡb/Ⅲa受体上 的结合位点，抑制血小板聚集。 适应症：不稳定心绞痛、急性心梗等严重患者， PTCA后冠脉血管急性再闭塞。 副作用：易至出血并发症。
临床常用抗栓药物
抗凝药
抗凝血因子IIa 普通肝素（uFH） 水蛭素类
预防 对于从未发生过血栓的患者 --预防重于治疗
一、避免可能的诱发因素：长期制动、 外伤、感染、口服避孕药、雌激素等。
二、诱因无法避免时，处于血栓形成危 险，如需接受手术、妊娠，分娩等： 行预防性抗凝治疗。
治疗 对于血栓发作的患者---治疗区分轻、重、缓、急
治疗三阶段 一、急性期即时治疗：控制血栓进
噻氯匹定、氯吡格雷
作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、 花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作 用，还可抑制血小板粘附。
适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏 病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞 性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变 也有一定防治作用。
用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h 起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板作用和出血 时间恢复。