医师多点执业备案表
医师多机构执业备案申请审核表-空白表格
医师多机构执业备案申请审核表申请人姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。
□（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址：（邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）：申请人签名：日期：年月日填表说明1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。
医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。
执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。
例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：__＿＿_______＿_____＿____ 医师资格证书编码：_＿___＿_＿___＿＿＿________医师执业证书编码：＿__＿__＿__＿＿__________＿填表时间: 年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
２。
一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.5。
申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6。
学历应填写与申请类别相应的最高学历.7.“相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照．注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时,不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形,特此承诺.承诺人：承诺日期：附:《医师执业注册管理办法》第六条规定:有下列情形之一的，不予注册：（一)不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；(三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的;（四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;（五）重新申请注册，经考核不合格的；(六）在医师资格考试中参与有组织作弊的;（七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;（八)国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
医师多点执业注册申请表注销表备案表
第一执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
核发第一执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
拟注销多点执业的卫生健康行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
XX省医师多点执业备案申请表
姓 名
性别
出生年月
半年内一寸
正面免冠
白底照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
第一执业
医疗机构全称
申请多点执业
医疗机构全称
起止时间
姓名
性别
出生年月
《医师执业证书》编码
技术职称
身份证号码
第一执业医疗机构全称注卫生健康行政部门医师注册日期
第二执业医疗机构
全称
注册卫生健康行政部门
医师注册日期
第三执业医疗机构
全称
注册卫生健康行政部门
医师注册日期
拟注销注册执业医疗机构名称
取消注册原因
医师本人
意见
申请人签章：
年 月 日
拟注销多点执业医疗机构的意见
申请人签章：
年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
核发第二执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门审批意见
湖北省医师申请多点执业审核备案表
地点医疗机构
执业许可证卫
生行政部门
意见
（盖章）
年月日
备注
注：备案表一式多份，分别由执业医疗机构、属地及核发执业许可证卫生行政部门留存。
湖北省医师申请多点执业注册审核备案表
姓名
性别
出生年月
执业类别
执业范围
执业级别
执业证书
编号
技术职称
现执业注册
地点
拟新增
执业地点
起止时间
年月日
至年月日
年月日至年月日
现执业地点
医疗机构意见
（盖章）
年月日
新增执业注册医疗机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
第一执业地点
医疗机构属地
卫生行政部门
意见
（盖章）
年月日
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
多点执业备案表-靖远县中医院
内 科 外 科 外 科 内 科 肛肠科 康复科 儿 科 儿 科 儿 科 口腔科 骨 科 骨 科 妇产科 妇产科 内 科 内 科 肛肠科 B 超 B 超 口腔科 放射科 放射科 针灸科 康复科 针灸科 急诊科 保健科 骨 科
内 科 外 科 外 科 内 科 肛肠科 康复科 儿 科 儿 科 儿 科 口腔科 骨 科 骨 科 妇产科 妇产科 内 科 内 科 肛肠科 B 超 B 超 口腔科 放射科 放射科 针灸科 康复科 针灸科 急诊科 保健科 骨 科
白银市医师多点执业备案汇总表
支援医院名称（公章）：靖远县中医院 联系人：周庆国 联系电话：13830010655 填表时间：2015年1月26
受援医院 序 号 医师 姓名 医师资格 证 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 刘彩民 何天林 李元鸿 周庆国 唐彦礼 高生晅 贾晓琴 陈小平 雷锡山 王丽君 王秀俊 何其芳 吴伯权 张民万 张 青 李 蕾 李首春 刘志荣 陈其仁 徐玉勋 王金燕 高振淑 朱永祯 陈宣山 孙 彪 金德海 王文芳 马维珠 崔爱萍 田根秋 号 执业医师 证书号 141620400000063 141620400000045 执业 范围 中 医 副主任医师 中 医 副主任医师 职称 名 称 受援 科室 199862141620402640211006 199862141620421591220001 199862141620421621101001 199962141620421720313005 199862110620422721127323 199962141620421197410140016 199862141620421660502002 199862141620421710910007 199862141620421600927001 200162141620421681201002 199862141620421731010008 200162120620421197508085385 200362110620421741013003 199862110620421591106001 200062141620421731226184 199862141620421710222002 200662141620102770129531 199862110620421700429005 199862141620421631023005 200062141620102740128537 200462110640102197603061523 199862120620421701213006 199962141620421701011007 200662141620421740710581 199862141620421621008001 199862141620421660911001 199862141620102661008106 199862141620421661009003 199862110622301631017002 200762141620421810929003 内 内 受援 专业 科 科
医师备案登记表
太原市医师多点执业备案登记表
医师姓名
性别
照片
身份证号码
医师资格证编码
医师执业证编码
医师执业
类别及范围
2年内医师定
期考核结果
专业技术
资格名称Байду номын сангаас
专业技术资格专业名称
第一执业地点
医疗机构名称
第一执业机构知情报备情况
拟多点执业
医疗机构名称
拟执业范围
起止时间
年 月 日至 年 月 日
医师本人承诺
本人承诺以上内容及所提交的材料均真实、准确。
申请人签名：备案日期：年 月 日
拟执业地点
医疗机构意见
负责人签名：医疗机构（盖章）
备案日期：年 月 日
接受报备的
卫生计生行政部门
（盖 章）
接受报备日期：年 月 日
注：本表一式二份，分别由拟执业地点及其主管卫生计生行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。
医师执业、变更执业、多机构备案
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
5.备注。
武汉市医师多点执业知情报备表
报备日期： 年 月 日
注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及其主管卫生计生行政部门留存。执业
类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业
名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。
附件3
武汉市医师多点执业知情报备表
姓 名
性 别
照片
身ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ证号码
医师资格证号码
医师执业证号码
执业类别
执业范围
专业技术
资格名称
专业技术资格专业名称
第一执业地点
医疗机构名称
拟多点执业
医疗机构名称
多点执业
起止时间
年 月 日 至 年 月 日
医师意见
本人签名： 日期： 年 月 日
第一执业地点
医疗机构知情报备情况
经办部门：
医师多点执业备案表
姓名
照得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
~
□ 是 □ 否
第一执业医疗机构全称
申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
2016年4月25日 至 2019年4月25日
第二执业
医疗机构意见
、
（盖章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）
…
年 月 日
申请人承诺
本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：
年 月 日
备案机关（盖章 ）
年 月 日
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名:______________________医师资格证书编码:______________________医师执业证书编码:______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2。
一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.3。
表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7。
“相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形,特此承诺.承诺人：承诺日期：附:《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；(二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；(三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;（五)重新申请注册，经考核不合格的；（六)在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;(八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
黑龙江医师多点执业登记信息表
黑龙江省医师多点执业登记信息表
卫生计生（卫生）行政部门留存。
执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息
黑龙江省医师取消多点执业登记表
注：本表一式三份，分别由取消多点执业的医疗机构及该机构批准该机构执业的卫生计生（卫生）行政部门、第一执业地点医疗机构留存。
黑龙江省医师区域执业信息执业登记表
存。
执业类别、执业范围请填写医师执业证书的相应信息。
医师专业技术资格名称、医师专业技术资格专业名称
请填写专业技术资格证书上的相应信息。
医师执业、变更执业、多机构备案(2017新版)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业、变更执业、多机构备案.doc
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注医疗机构聘用证明医师执业注册承诺书________________(注册机关名称)：________(姓名)，_____________________________(身份证号)确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生健康委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业注册提交下列材料：1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一份；2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片2张（在申请表上粘贴1张）；3、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明（拟执业机构聘用（劳动）合同附本或复印件，复印件请加盖拟执业单位公章）；4、拟聘用单位的《医疗机构执业许可证》副本复印件；5、申请人的身份证复印件；6、《医师资格证书》复印件；7、获得执业（助理）医师资格证书后二年内未注册、中止医师执业活动二年以上或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的医师申请注册时，还应当提交在省级以上卫生健康行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明-----《湖北省执业（助理）医师培训合格证明》；8、执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防、保健机构中执业的，申请执业医师注册时，还应提供原《医师执业证书》；9、医师执业注册承诺书。
宁夏回族自治区医师多点执业备案申请表
年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
核发第二执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
核发第三执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
宁夏回族自治区医师注销多点执业注册申请表
宁夏回族自治区医师多点执业注册申请表
姓 名
性别
出生年月
半年内一寸
正面免冠
白底照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
第一执业
医疗机构全称
申请多点执业
医疗机构全称
起止时间
年 月 日至 年 月 日
申请人意见
本人承诺以上内容及所提交的材料均真实、准确。
起止时间
年 月 日至 年 月 日
第一执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
核发第一执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
姓名
性别
出生年月
《医师执业证书》编码
技术职称
身份证号码
第一执业医疗机构
全称
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
第二执业医疗机构
全称
注册卫生计生行政部门
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
备案机关（盖章 ）
年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师多点执业备案表
姓名
照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
□ 是 □ 否
第一执业医疗机构全称
申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
2016年4月25日 至 2019年4月25日
第二执业
医疗机构意见
（盖章）
年月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）年 月 日源自申请人承诺本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：