问诊内容及重要性
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问诊的概念
问诊的概念1. 问诊的定义1.问诊是医学术语，用于形容医生与患者之间的互动过程。
2.问诊是医生获取病史、症状、疾病发展过程等相关信息的方式。
2. 问诊的重要性1.问诊是诊断疾病的第一步。
通过问诊，医生可以了解患者的病情，帮助制定治疗方案。
2.问诊可以帮助医生区分疾病的类型。
不同疾病有不同的症状特征，问诊有助于医生辨别。
3.问诊可以建立医患之间的信任关系。
通过与患者进行有效的沟通，医生可以增加患者的满意度和治疗合作度。
3. 问诊的步骤1.患者基本信息的了解。
包括年龄、性别、职业等。
2.主诉的了解。
询问患者当前的症状以及症状的发生时间、程度等。
3.病史的了解。
询问患者有关既往病史、家族病史、过敏史等。
4.系统回顾。
询问患者有关其他系统的症状。
4. 问诊的技巧1.倾听技巧。
医生应倾听患者的述说，并给予适当的反馈。
2.提问技巧。
医生应提出清晰、有针对性的问题，以获取更多详细信息。
3.敏感问题的处理。
医生应注意处理涉及患者隐私或敏感问题时的方式。
5. 问诊与中医诊断的关系1.中医注重问诊。
通过充分了解患者的病情和个体特点，中医可以辨证施治。
2.中医问诊包括四诊法，即望诊、闻诊、问诊、切诊。
6. 问诊的发展与创新1.远程问诊。
随着互联网技术的发展，远程问诊逐渐成为一种趋势。
2.人工智能辅助问诊。
借助人工智能技术，可以提高问诊的效率和准确性。
7. 问诊的局限性1.信息获取受限。
患者可能因各种原因无法提供准确的信息。
2.主观因素干扰。
患者的情绪、认知等因素可能影响问诊过程。
3.专业水平不足。
问诊需要医生具备良好的沟通技巧和医学知识。
8. 问诊的改进方向1.引入生物传感技术。
通过监测患者的生理参数，可以提供更客观的病情信息。
2.注重患者主观感受。
问诊不仅仅是获取客观信息，还应关注患者的主观感受和需求。
9. 问诊的未来展望1.个性化问诊。
根据患者的特点和需求，提供个性化的问诊服务。
2.多学科协作。
不同专业的医生通过问诊的信息共享和交流，提高诊断和治疗的效果。
中医诊断-问诊概述
饮食情况
是否有不洁饮食史、暴饮暴食、过度饮酒 等不良饮食习惯？
其他因素
是否有压力、情绪波动等精神因素影响胃 肠道功能？
妇科疾病的问诊
症状表现
是否有阴道分泌物增多、异常阴道 出血、下腹痛等妇科症状？
月经情况
月经周期、经期持续时间是否正常 ？经量是否正常？
生育情况
是否有生育史？是否有人工流产史 ？是否绝经？
是否有头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、心悸 等与高血压相关的症状？
家族史
其他因素
家族中是否有高血压患者？是否有遗传病史 ？
年龄、性别、职业、饮食、生活习惯等是否 与高血压有关？
胃肠道疾病患者的问诊
症状表现
是否有腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、 呕吐等胃肠道症状？
既往病史
是否有胃肠道疾病史、消化系统手术史等 ？
当患者由于各种原因无法清楚描述病情时， 可以通过反问的方式帮助其描述。
诱导询问题，以 便了解更多病情。
对于患者表述不清或含混的地方，需要加以 澄清，以明确病情。
问诊的特殊技巧
观察
通过观察患者的神态、面色、舌质、舌苔 等，可以更直观地了解病情。
切诊
通过切脉、按诊等方式，可以了解患者的 寒热虚实等情况。
对患者要耐心细致，不要急于求成，让患者感受到关 心和信任。
在问诊过程中，要注意保护患者的隐私，避免泄露个 人信息和病情。
04
问诊在中医诊断中的应用
问诊在中医诊断中的地位
问诊作为中医诊断的重要手段
问诊是医生通过询问患者或相关人员的病史、症状、生活习惯等信息，以了解病 情的一种方法，是中医诊断中不可或缺的一部分。
问诊目的
问诊的目的是为了获取患者病情的第一手资料，了解患者的 症状、体征以及可能的原因，为后续的诊断和治疗提供基础 信息。
问诊
4.采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重 要性还在于它是医患沟通，建立良好医患 关系的最重要时机，正确的方法和良好的 问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信， 有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分 重要。
二、问诊的方法及注意事项
• 1.问诊从礼节性的交谈开始,临床医生应主 动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的 不安心情，使患者能平静、有条理地陈述 患病的感觉与经过。
• 2.一般问诊开始先问“您哪儿不舒服”。多 数患者会自述其患病过程及自觉症状，尽 量不要打断患者说话，以保证问诊的连贯 性与真实性。但当话题偏离主题太远，医 师可根据需要加以启发、引导，但要避免 暗应围绕主诉，逐步深入进行有目的、 有层次、有顺序的询问。问诊中应注意时 间顺序，因果关系和逻辑性。
• 9.家族史（family history） 询问双亲、兄弟 姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询 问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传 有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性 球形红细胞增多症、糖尿病、精神病等。 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。 某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属（如 血友病），也应了解清楚。
• （1）起病情况与患病时间 • 起病情况包括可能的原因及诱因、起病急 缓、患病的时间与环境,当时表现等。 • 患病时间指起病到就诊的时间。如先后出 现几个症状或体征，需按时间顺序分别记 录，如“20年前感冒后开始咳嗽、气 喘……2年前气喘加重，伴活动后心 悸……1周前下肢水肿”。
• （2）主要症状特点：应包括主要症状发生 的部位、性质、程度、持续时间、缓解或 加重的因素等。这是疾病诊断与鉴别诊断 的主要依据，应详细询问。
• 7.对危重病人，问诊应简单扼要， 可先从其知情人获得一部分，其余 则待病人好转后补充。有些时候需 要先行处理，等病情允许后再问诊， 如心脏骤停、严重出血的患者。
第一节 问诊
三、问诊的内容
（八）月经与生育史
1.月经史 月经史
记录格式： 记录格式： 行经期(天) 行经期( 初潮年龄————————末次月经时间(或绝经年龄) 末次月经时间( 初潮年龄 末次月经时间 或绝经年龄) 月经周期( 月经周期(天) 月经颜色 ◎月经量 ◎月经颜色 ◎痛经 ◎白带
பைடு நூலகம்
2.生育史 生育史
女性：妊娠、顺产、流产、早产、死产、难产和手术产等。 女性：妊娠、顺产、流产、早产、死产、难产和手术产等。 男性： 男性：生育几儿几女
三、问诊的内容
（九）家族史
1.家庭成员的健康情况 家庭成员的健康情况 2.家族有无类似疾病及遗传疾病 家族有无类似疾病及遗传疾病 精神病、糖尿病、高血压病、 精神病、糖尿病、高血压病、 3.已死亡者：死因、年龄 已死亡者：死因、 已死亡者
三、问诊的内容
（五）系统回顾
临床上各系统疾病有其特殊症状， 临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按 系统加以询问， 系统加以询问，以了解各系统患病情况 内容包括
1. 一般健康状况 2. 呼吸系统 3. 循环系统 4. 消化系统 5. 泌尿系统 6. 造血系统 7.内分泌及代谢系统 内分泌及代谢系统 8. 运动骨骼系统 9. 神经系统
三、问诊的内容
（三）现病史
它记录患者从起病后的全过程， 它记录患者从起病后的全过程， 即发生、发展、演变和诊治经过， 即发生、发展、演变和诊治经过， 是病史中的主体部分。 是病史中的主体部分。
三、问诊的内容
现病史主要内容
1.起病情况 起病情况
起病时间、原因、诱因和起病缓急等 起病时间、原因、
2.主要症状的特点 主要症状的特点
主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、严重 主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、 程度以及导致加剧或缓解的因素等
2.问诊
④伴随症状：伴随主要症状出现的其他症状；
⑤诊治经过； ⑥病程中的一般情况：精神状况、食欲、体力、睡眠、大 小便。
既往史（过去史）
⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸既往健康情 Nhomakorabea 传染病史 外伤手术史 预防接种史 食物药物过敏史
在既往史里常包括系统回顾
系统回顾
呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 神经系统 肌肉与骨骼关节系统
⑶ 判断正误
①发热3天，咳嗽1月 ②关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿
③糖尿病3年
④反复上腹痛2年，黑便1天
现病史
现病史：是病史中的主体部 分，它记述病人患病后疾病发 生、发展、演变及诊疗的全过 程。在询问病史时，是围绕主 诉进行详细询问。
现病史的内容
①起病情况：起病原因、诱因、时间、地点、环境及急缓 程度； ②主要症状特点：出现的部位、性质、程度和持续时间； ③病情发展与演变：症状的变化和新症状的出现
第一篇
问诊及常见症状
第一章
问 诊
商丘医学高等专科学校诊断教研室 杨志云
定
义
问诊是医务人员通过对病人或知
情人进行全面、系统询问,了解疾病的发
生、发展和现状,而获得临床资料的一种
诊断方法，又称病史采集。
一、问诊的重要性
1.问诊是诊断疾病最基本的、不可缺少 的方法。通过问诊可详细了解疾病的发 生、发展、病因、诊断、治疗经过及既 往健康状况等全过程。 2.问诊是每个临床医生必须掌握的基本 功。 3.问诊是医患沟通、建立良好的医患关 系的最重要时机。
观察病人的面容表情、姿势，注意体语（观察） 领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗 的期望等（理解）
问诊
一般项目(general data)
1、姓名 2、性别 3、年龄 4、民族 5、婚姻 6、职业 7、地址 8、工作单位 9、住院时间 10、记录时间 11、病史陈述者 12、可靠程度
提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病
现病史的内容
（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 ② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
阴性症状
现病史的内容
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。 （7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
现病史的内容
包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
现病史的内容
（2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔
完整的诊断
病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄 病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾 功能不全，氮质血症期
并发症诊断 合并症诊断 肾性高血压 消化性溃疡
特殊情况的问诊技巧
问诊
问诊问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。
问诊的重要性：1.通过采集病史，了解疾病的发生、发展，可作出初步诊断，对于接下来明确诊断还需做哪些检查具有指导意义;2.问诊具有仪器所代替不了的优点，比如，许多体征和症状是仪器无法检测的（如头晕、头痛、厌食恶心等），或检查时无阳性体征，而问诊的资料能更早的作为诊断的依据；3.问诊是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。
问诊的内容：（一）一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、名族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
（注意：1.如果陈述者不是病人本人，应注明与患者的关系; 2.记录的年龄应该写具体的年龄，不能用“儿”或“成”代替; 3.问诊的时候，不能过于生硬，像问犯人，应该人性化，以交谈的方式有感性的问答。
）（二）主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次导致他来看病最主要的原因及其持续时间。
（注意：1. 主诉应简明扼要，尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生自己对病人的诊断用语; 2.如果病人描述的比较多，应结合整个病史，综合分析归纳出更能反映其患病特征的主诉，一般主诉要能导出第一诊断； 3.如果病人病程较长，且与本病有关的症状、体征，应从最开始的那个记录； 4.如果病人看病的目的明确，可以用专业术语记录; 5.字数20个字左右。
）举例：“咽痛、高热2天”、“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”、“患白血病3年，经检查复发10天”、“2周前超声检查发现胆囊结石”错误的：“患糖尿病1年”或“心脏病2年”（除非患者就诊目的明确，否则不能用医生的诊断用语）（三）现病史是病史的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
病史采集(问诊)(医务科)
经期间隔日数
个人史
婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人 工流产2次，足月顺产1女已5岁。
家族史
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、 患病情况及死亡原因
重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的 主要方法
病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8个部分
主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主 要原因
现病史记述病人所患疾病的全过程
小结
采集病史是一门艺术，需要在实践中不断 学习和提高
病人很少给你准备完整的病史，必须训练 自己去挖掘
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容
个人史
婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人 工流产2次，足月顺产1女已5岁。
家族史
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、 患病情况及死亡原因
重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的 主要方法
病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8个部分
主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主 要原因
现病史记述病人所患疾病的全过程
小结
采集病史是一门艺术，需要在实践中不断 学习和提高
病人很少给你准备完整的病史，必须训练 自己去挖掘
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容
临床医学概要—— 问诊
第一章 问诊与常见症状
THANKS
谢谢观看
注意:主诉记录应简练、扼要、突出主要问题
第一节 问 诊
二、问诊的内容
如：
“多食、多饮、多尿1年。” （√）
“糖尿病史1年。”
（×）
“慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√） “慢性支气管炎病史10年。” （×）
“活动后心悸、胸闷伴心前区疼痛2年。” （√）
“冠心病病史2年。” （×）
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（三）现病史（重点）
现病史是指从疾病发生开始到入院为止过 程中的健康资料，包括疾病的发生、发展、 演变、诊疗和护理经过，是健康史中的主 要内容 。
第一பைடு நூலகம் 问 诊
二、问诊的内容
（三）现病史（重点） 1.起病情况 起病急缓、前驱症状。 2.患病时间 起病到入院就诊的时间。 3.主要症状其特点 部位、性质、程度、持续时间。 4.病因和诱因。 5.病情的发展和演变。 6.伴随症状和具有鉴别意义的阴性症状。 7.诊治经过 所采取的处理措施及其效果。 8.一般情况 精神、饮食、大小便、睡眠、体重等。
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（一）一般项目 姓名、性别、年龄、职业……
注意:一般项目要认真填写，不要缺项
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（二）主诉 患者感受最明显的症状和体征+持续时间，也 就是本次就诊的最主要的原因。（相当于作 文题目） （重点） 一般不应超过20个字 用患者的语言，而不是诊断用语。
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（四）既往史 1.患者对自己既往健康的评价。 2.既往病史 患病史、住院史、手术史、外 伤史、传染病史等。 3.过敏史 药物、食物、环境。 4.预防接种史 包括预防接种时间及类型。
问诊
问
诊
定义：
是医生通过对病人或知情人进行全面,系统询 是医生通过对病人或知情人进行全面 系统询 问而获得临床资料的一种诊断方法,又称为病 问而获得临床资料的一种诊断方法 又称为病 史采集. 史采集
问诊的重要性
1.通过问诊可以了解疾病嘚发生、发展、 通过问诊可以了解疾病嘚发生、发展、 通过问诊可以了解疾病嘚发生 现状、既往健康状况， 现状、既往健康状况，有关生活经历情 对疾病的诊断有极其重要的意义。 况，对疾病的诊断有极其重要的意义。 2.临床上相当部分的疾病通过问诊就可确 临床上相当部分的疾病通过问诊就可确 如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。 定，如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。 3.忽视问诊，必然使临床资料不全，病情 忽视问诊， 忽视问诊 必然使临床资料不全， 了解不够详细，可造成误诊或漏诊。 了解不够详细，可造成误诊或漏诊。 4.对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者 对病情复杂的又缺乏典型症状、 对病情复杂的又缺乏典型症状 深入细致的问诊尤为重要。 深入细致的问诊尤为重要。
缓。 2.主症特点：部位、程度、性质、持续时间与影 主症特点： 主症特点 部位、程度、性质、 响因素（加重或缓解） 响因素（加重或缓解） 3.病因与诱因：①病因：外伤、中毒、感染、过 病因与诱因： 病因：外伤、中毒、感染、 病因与诱因 敏等； 诱因：气候、环境、情绪、劳累、 敏等；②诱因：气候、环境、情绪、劳累、饮 食等。 食等。
问诊的方法与技巧
1.从礼节性交谈开始。 1.从礼节性交谈开始。 从礼节性交谈开始 2.问诊从主诉开始 逐渐深入有目的、有层次、 问诊从主诉开始， 2.问诊从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有 顺序的询问。 顺序的询问。 3.避免暗示性提问和逼问 3.避免暗示性提问和逼问 4.避免重复提问 4.避免重复提问 5.避免使用医学术语 5.避免使用医学术语 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 7.保密患者的隐私 7.保密患者的隐私
诊
定义：
是医生通过对病人或知情人进行全面,系统询 是医生通过对病人或知情人进行全面 系统询 问而获得临床资料的一种诊断方法,又称为病 问而获得临床资料的一种诊断方法 又称为病 史采集. 史采集
问诊的重要性
1.通过问诊可以了解疾病嘚发生、发展、 通过问诊可以了解疾病嘚发生、发展、 通过问诊可以了解疾病嘚发生 现状、既往健康状况， 现状、既往健康状况，有关生活经历情 对疾病的诊断有极其重要的意义。 况，对疾病的诊断有极其重要的意义。 2.临床上相当部分的疾病通过问诊就可确 临床上相当部分的疾病通过问诊就可确 如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。 定，如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。 3.忽视问诊，必然使临床资料不全，病情 忽视问诊， 忽视问诊 必然使临床资料不全， 了解不够详细，可造成误诊或漏诊。 了解不够详细，可造成误诊或漏诊。 4.对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者 对病情复杂的又缺乏典型症状、 对病情复杂的又缺乏典型症状 深入细致的问诊尤为重要。 深入细致的问诊尤为重要。
缓。 2.主症特点：部位、程度、性质、持续时间与影 主症特点： 主症特点 部位、程度、性质、 响因素（加重或缓解） 响因素（加重或缓解） 3.病因与诱因：①病因：外伤、中毒、感染、过 病因与诱因： 病因：外伤、中毒、感染、 病因与诱因 敏等； 诱因：气候、环境、情绪、劳累、 敏等；②诱因：气候、环境、情绪、劳累、饮 食等。 食等。
问诊的方法与技巧
1.从礼节性交谈开始。 1.从礼节性交谈开始。 从礼节性交谈开始 2.问诊从主诉开始 逐渐深入有目的、有层次、 问诊从主诉开始， 2.问诊从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有 顺序的询问。 顺序的询问。 3.避免暗示性提问和逼问 3.避免暗示性提问和逼问 4.避免重复提问 4.避免重复提问 5.避免使用医学术语 5.避免使用医学术语 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 7.保密患者的隐私 7.保密患者的隐私
问 诊
问诊：是医师通过对患者或有关知情
人,系统询问而获取病史资料，经过综 合分析而作出临床判断的一种诊法。
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、
发展情况, 诊治经过, 既往健康状况和曾患 疾病的情况, 对现病的诊断和处理具有极其 重要的意义，为进一步检查提供方向。
第一章问诊的重要性与医德要求
第一节问诊重要性
第二章问诊的内容
（三）现病史
2. 主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和 程度, 缓解或加剧的因素. ④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、 上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食 物加重，进食缓解。
第二章问诊的内容
（三）现病史
病史采集 医患沟通 宣教
全面系统问诊和重点问诊
第一章问诊的重要性与医德要求
第二节问诊医德要求
严肃认真 尊重隐私 对任何患者一视同仁 对同道不随意评价 患者教育和健康指导
To Cure Sometimes，To Relieve Often，To Comfort Alway.
有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。
第三章问诊的方法与技巧
第一节问诊的基本方法与技巧
6.提问时要注意系统性及目的性。避免杂乱无 章的重复提问，有时用反问及解释等技巧，可 以避免不必要的重复提问。 7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结， 可以达到以下目的：1）理顺思路，避免遗漏 ；2）让患者知道医师如何理解他的病史；3） 提供机会核实患者所述病情。
第三章问诊的方法与技巧
第一节问诊的基本方法与技巧 12.询问患者的经济情况，关心患者有无经济 及精神的支持。
13.医师应了解患者就诊的确切目的、要求和 期望；还应判断患者最感兴趣的、想要知 道的及每一次可理解的信息量，从而为患 者提供适当的信息或指导。
人,系统询问而获取病史资料，经过综 合分析而作出临床判断的一种诊法。
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、
发展情况, 诊治经过, 既往健康状况和曾患 疾病的情况, 对现病的诊断和处理具有极其 重要的意义，为进一步检查提供方向。
第一章问诊的重要性与医德要求
第一节问诊重要性
第二章问诊的内容
（三）现病史
2. 主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和 程度, 缓解或加剧的因素. ④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、 上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食 物加重，进食缓解。
第二章问诊的内容
（三）现病史
病史采集 医患沟通 宣教
全面系统问诊和重点问诊
第一章问诊的重要性与医德要求
第二节问诊医德要求
严肃认真 尊重隐私 对任何患者一视同仁 对同道不随意评价 患者教育和健康指导
To Cure Sometimes，To Relieve Often，To Comfort Alway.
有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。
第三章问诊的方法与技巧
第一节问诊的基本方法与技巧
6.提问时要注意系统性及目的性。避免杂乱无 章的重复提问，有时用反问及解释等技巧，可 以避免不必要的重复提问。 7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结， 可以达到以下目的：1）理顺思路，避免遗漏 ；2）让患者知道医师如何理解他的病史；3） 提供机会核实患者所述病情。
第三章问诊的方法与技巧
第一节问诊的基本方法与技巧 12.询问患者的经济情况，关心患者有无经济 及精神的支持。
13.医师应了解患者就诊的确切目的、要求和 期望；还应判断患者最感兴趣的、想要知 道的及每一次可理解的信息量，从而为患 者提供适当的信息或指导。
问诊的内容-现病史昆明医科大学
伴随症状
询问患者是否有其他伴随症状， 如恶心、呕吐、腹泻、头痛等。
Part
03
如何进行问诊
建立良好的医患关系
尊重患者
医生应尊重患者的人格尊严和隐 私权，保护患者的个人信息，避
免对患者造成伤害和不适。
耐心倾听
医生应耐心倾听患者的病史和症状 描述，不要打断患者，让患者充分 表达自己的病情和感受。
关心患者
总结词：专业局限
详细描述：医生可能因为经验不足、知识更新不及时或对某些罕见疾病了解不够深入等 原因，对疾病认识不足或判断失误。医生需要保持谦虚和学习的态度，不断更新医学知 识和技能，同时加强与其他专业医生的交流和合作，以提高自己的诊疗水平。此外，对
于复杂病例，医生可以寻求上级医生或专家会诊，以便更准确地诊断和治疗。
患者的病史
问诊过程中，医生会询问患者的既往病史、家族病史等，以了解患 者是否患有其他疾病或存在其他健康问题。
患者的日常生活习惯
通过问诊，医生可以了解患者的饮食、运动、作息等日常生活习惯， 从而评估其对病情的影响。
对治疗方案的影响
01
02
03
药物治疗方案
问诊过程中，医生会了解 患者的药物过敏史、用药 情况等，从而制定合适的 药物治疗方案。
注意语言表达
医生在问诊时应使用通俗 易懂的语言，避免使用专 业术语，以免影响患者对 问题的理解。
对患者病情的观察和判断
1 2 3
观察患者的症状和体征
医生在问诊过程中应注意观察患者的症状和体征， 以便更好地了解患者的病情和健康状况。
判断患者的病情严重程度
医生应根据收集到的病史和症状描述等信息，判 断患者的病情严重程度，以便制定相应的治疗方 案。
非药物治疗方案
询问患者是否有其他伴随症状， 如恶心、呕吐、腹泻、头痛等。
Part
03
如何进行问诊
建立良好的医患关系
尊重患者
医生应尊重患者的人格尊严和隐 私权，保护患者的个人信息，避
免对患者造成伤害和不适。
耐心倾听
医生应耐心倾听患者的病史和症状 描述，不要打断患者，让患者充分 表达自己的病情和感受。
关心患者
总结词：专业局限
详细描述：医生可能因为经验不足、知识更新不及时或对某些罕见疾病了解不够深入等 原因，对疾病认识不足或判断失误。医生需要保持谦虚和学习的态度，不断更新医学知 识和技能，同时加强与其他专业医生的交流和合作，以提高自己的诊疗水平。此外，对
于复杂病例，医生可以寻求上级医生或专家会诊，以便更准确地诊断和治疗。
患者的病史
问诊过程中，医生会询问患者的既往病史、家族病史等，以了解患 者是否患有其他疾病或存在其他健康问题。
患者的日常生活习惯
通过问诊，医生可以了解患者的饮食、运动、作息等日常生活习惯， 从而评估其对病情的影响。
对治疗方案的影响
01
02
03
药物治疗方案
问诊过程中，医生会了解 患者的药物过敏史、用药 情况等，从而制定合适的 药物治疗方案。
注意语言表达
医生在问诊时应使用通俗 易懂的语言，避免使用专 业术语，以免影响患者对 问题的理解。
对患者病情的观察和判断
1 2 3
观察患者的症状和体征
医生在问诊过程中应注意观察患者的症状和体征， 以便更好地了解患者的病情和健康状况。
判断患者的病情严重程度
医生应根据收集到的病史和症状描述等信息，判 断患者的病情严重程度，以便制定相应的治疗方 案。
非药物治疗方案
问诊(2)
避免暗示性提问
错误
头痛时伴有呕吐吗？ 上腹痛时向右肩放射吗？ 发热前有寒战吗？
正确
头痛时还有什么别的不舒服？ 腹痛时对别的地方有影响吗？ 发热前有什么不舒服？
避免重复提问 边提问、边思考
分清主次、去伪存真 分析、综合、归纳 求证、鼓励、劝导、小节
（二）特殊病人的问诊
特殊病人的问诊
老年人 :简单清楚、通俗易懂；减慢问诊速度， 向家属或朋友收集病史。 儿童: 家属或保育人员代述。 残疾患者:手势或体语，亲属、朋友解释或代 叙，书面提问、书面回答。 文化程度低下或语言障碍:应减慢提问速度， 语言通俗易懂，重复和核实。
（三）现病史
现在所患疾病的最初症状、自开始到 就诊时的全过程，即发生、发展、演变和 诊治经过。
起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因和诱因 病情的发展与演变
伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
1．起病情况与患病时间
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 与某些因素有关，如激动、紧张和劳累，睡 眠，暴饮暴食等。 起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年月，越具体越好 “寒战、高热6小时，呼之不应30分钟”
“五指”理论：美国学者Harey
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 小指代表：常规实验检查
二、问诊的方法和注意事项
（一）问诊方法
问诊方法
首先进行过渡性交谈 先问简单问题 由主诉开始，逐步深入 避免暗示性提问 避免重复提问 边提问、边思考
2．主要症状的特点
部位: 心前区痛—心绞痛 右上腹痛—肝脏疾患
持续时间: 心绞痛（阵发） 持续（肝炎，脓肿）
医学专题问诊病史采集
三、问诊的内容及方法：
系统回顾
呼吸系统：咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛; 循环系统：心悸，气促，头痛，头晕，晕厥； 消化系统：腹痛，腹泻，恶心，呕吐； 泌尿系统：尿频，尿急，尿痛，排尿困难，尿失禁; 造血系统：头晕，眼花，耳鸣； 内分泌系统及代谢：怕热，多汗，畏寒，多尿； 神经系统：失眠，记忆力减退，意识障碍，晕厥； 肌肉骨骼系统：肌肉麻木，疼痛，痉挛，萎缩，瘫痪；
二、问诊的重要性
1.问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。 是临床医生必须掌握的基本技能。
2.问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状 况和曾患疾病的情况。
3.问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的 重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。
3.主要症状特点
① 部位：心绞痛—心前区巴掌大小位置 ② 性质：压榨感 紧缩感 ③ 持续时间：一般不超过1---5min ④ 程度：不如动脉夹层剧烈 ⑤ 缓解或加重的因素：服用药物或休息后缓解 ⑥ 伴随症状：呼吸困难 放射痛等
4.病情的发展及演变
定义：患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、 性质、程度等的改变及出现新的症状。
三、问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）：
① 出现到就诊时间最明显的体征：高血压 ②最主要的症状：气促、咳嗽、浮诊的内容及方法：
注意：
①1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月
②病人叙说医师归纳（复杂的 病史）
③时间顺序的逻辑性
5.系统查询（Review of system）：
按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医 生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及 这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 系统查询提要如下：
问诊的内容和技巧
SUMMAR Y
04
问诊的注意事项
尊重患者隐私
保护患者隐私
医生在问诊过程中应尊重患者的 隐私，不泄露患者的个人信息和 病情，确保患者隐私安全。
避免侵犯隐私
医生在询问病情时应避免涉及患 者隐私的敏感问题，以免引起患 者反感或不适。
注意言辞与态度
温和语气
医生在问诊时应使用温和、亲切的语 气，以减轻患者的紧张情绪，增强患 者的信任感。
REPORT
问诊的内容和技巧
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
目录
CONTENTS
• 问诊的定义与重要性 • 问诊的内容 • 问诊的技巧 • 问诊的注意事项 • 问诊的实践应用
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
01
问诊的定义与重要性
问诊的定义
问诊是指医生通过与患者交流，了解 患者的病史、症状、家族史、生活方 式等信息，从而对患者的病情进行初 步判断和评估的过程。
保密原则
对患者陈述的内容保密，保护 患者隐私。
解释说明
向患者解释病情、治疗方案和 注意事项，增加患者的信任感
。
有效沟通
清晰表达
使用简洁明了的语言， 避免专业术语，确保患
者理解。
确认理解
提供信息
鼓励提问
询问患者是否明白病情 和治疗方案，确保信息
传递准确。
向患者提供必要的信息， 如病情、治疗方案、预
期效果等。
患者家族史
家族史是指患者家族成员的健康状况和疾病史，询问家族 史有助于医生了解患者的遗传背景和家族聚集性。
家族史对于某些遗传性疾病的诊断和预防具有重要意义， 医生需要仔细询问患者的家族史，以便进行针对性的建议 和治疗。
问诊内容方法技巧
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为
刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
医学的思维和整理加工
举 例
症状的来龙去脉要描述清楚
患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，
因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白
色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感
冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治
1
2
3
4
5
举例：
3周前咳嗽加重，持续时间延长，可
01
至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠
02
渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，
03
汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝
04
痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当
05
地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素
06
肌注（量不详）每日2次1周无效 。
07
2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约
注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
02
如病情与时间之间的相关关系，某些症状，检查结果，过去诊断的名称，用药名称和剂量，以免含糊记录于病历当中，降低了病史的真实性
问诊的注意事项
态 度
语言
对象
记录
参考
更新
1．态度 2．语言 3．非诱导性 4．保证真实， 客观和准确 5．有顺序 6．有层次 浅→深 简单→复杂 常见→少见 主要疾病→合 并症
病人的第一句话不一定是主诉
不能用方言土语
（三）现病史是疾病发生发展的全过程
.起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境
1
.主要症状的特点：部位、性质、时间、程 度、加重与缓解因素
2
.病情的发展与演变：主要症状的变化、
01问诊
2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 周前咳嗽更频，痰量增多， 50ml 色黄，发热亦渐升高伴气紧。 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 ml， 前痰中带血，继有三日咯出全血， 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml 气紧加重， 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 ml， 轻 患病以来患者神差，睡眠不好， 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结， 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少
问 诊
仙桃职业学院医学院
一、定义
问诊：又称病史采集，是医生通过对病人或知 又称病史采集，
情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种 情人进行全面、 诊断方法。 诊断方法。
病史：问诊所得到的资料经过分析、系统整理， 问诊所得到的资料经过分析、系统整理，
再按一定的格式记录下来就是病史。 再按一定的格式记录下来就是病史。
3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 周前咳嗽加重，持续时间延长， 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 分钟，致使患者气紧耗竭。 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重， 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 地县医院门诊胸片谓左上肺炎， 肌注（量不详）每日2 肌注（量不详）每日2次1周无效
1.
习
题
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求， 绕下述主诉， 绕下述主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相 关病史的内容。 关病史的内容。 男性，15岁 颜面水肿2 男性，15岁，颜面水肿2天。
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• 病情的发展与演变 • 包括患病过程中主要症状的变化或新症状 的出现。如肝硬化患者出现情绪、行为异 常等新症状，要考虑到肝性脑病可能
• 伴随症状 • 在主要症状的基础上又同时出现一系列的 其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断 的依据，或者是提示出现了并发症
• 诊治经过 • 病程中一般情况
既往史（past history）
问诊的内容
• 根据问诊的临床情景和目的不同，大致分 为全面系统的问诊和重点问诊
一 般 项 目（general data）
姓名、 性别、 年龄、籍贯、出生地、
民族、 婚姻状况、通讯地址、电话号码、 工作单位、职业、入院时间、记录时间、 病史陈述
主 诉（chief complaint）
• 为患者感受最重要的痛苦或最明显的症状 或（和）特征，也就是本次就诊最主要的 原因及其持续时间 • 确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急， 并提供对某系统疾病的诊断线索 • 主诉应用一两句话加以概括 • 记述要简明，尽可能用病人自己描述的症 状
• 1977年由美国精神病学家和内科学教授 Engel教授提出的生物-心理-社会医学模式 对医生提出更高的要求。它要求医生不仅 具有医学的自然科学方面的知识，还要有 较高的人文科学、社会科学方面的修养， 能够从生物、心理和社会等多种角度去了 解和处理病人。这也要求医生必须具有良 好的交流与沟通技巧，以及教育患者的技 能
• 实际应用时，可在每个系统询问2至4个症 状，如有阳性结果，再全面深入询问该系 统情况；如为阴性，则过渡到下一个系统 • 如消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改变、 嗳气、反酸、腹胀等
个人史（personal history）
• 包括社会经历、职业及工作条件、习惯及 嗜好、有无冶游史
婚姻史（marital history）
问诊重要性及内容
诊的定义
• 问诊（inquiry） • 是医师通过对患者或相关人员的系统询问 获取病史资料，经过综合分析而作出临床 判断的一种诊法
问诊的重要性
• 问诊是病史采集的主要手段 病史的完整性 和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影 响，因此问诊是每个临床医师必须掌握的 基本技能。解决病人诊断问题的大多数线 索和依据即来源于病史采集所获取的资料
月经史与生育史
家族史（family history）
• 如血友病、白化病、家族性甲状腺功能减 退症、精神病
谢 谢！
• 如“多饮、多食、消瘦一年”，而不要写 成“患糖尿病一年”
现病史（history of present illness）
• 是病史中的主体部分，它记述患者患病后 全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 可按以下的内容和程序询问: • 起病情况和患病时间 每种疾病的起病和发 作都有各自的特点，详细询问起病的情况 对诊断疾病具有重要的鉴别作用。比如有 的起病比较急，脑动脉瘤的破裂出血，有 的起病较缓慢，如恶性肿瘤，肺结核
• 采集病史是医师诊治患者的第一步，其重 要性还在于它在于它是医患沟通、建立良 好医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切 和可信，有信心和医生合作，这对诊治疾 病也十分重要。
• 问诊的其他功能 • 教育患者，向患者提供信息，有时候甚至 交流本身也具有治疗作用 • 交流与沟通技能是现代医生重要的素质特 征
• 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过 的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、 预防接种、过敏，特别是与此次患病有密 切关系的情况
系统回顾（review of systems）
• 由很长的一系列直接提问组成，用以作为 最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中 患者或医生所忽略或遗漏的内容 • 它可以帮助医师在短时间内扼要的了解患 者除患者现在所患疾病以外的其他各系统 是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以 及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因 果关系
• 如先后出现几个症状，则需追溯到首发症 状的时间，并按时间顺序询问整个病史后 分别记录，如“心悸三月，反复夜间呼吸 困难二周，双下肢水肿四天”
• 主要症状的特点 • 包括主要症状出现的部位、性质、持续时 间和程度，缓解或加剧的因素
• 病因与诱因 • 要尽可能了解与本次发病有关的病因（比 如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 情绪、饮食等）