护士层级定级申请表格
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护士晋级考核申请表
精生年月
入职时间
现能级
申请能级「
工作概况：
申请晋升的理由：
一、付合晋升的条件，考核成绩〉80分；
二、能胜任本级岗位职责；
三、晋级后能更好的约束自己，更加严格的要求自己。
申请人：
时间：年 月日
科室意见：
考核：□合格□不合格签字：
时间：年 月日
护理部意见：
.盖-章:
时间：年 月日
备注：1、此表适用于全院护理人员。
2、科室按照《护士晋级考核标准》每年月份进行一次晋级考核，如达到任职资格
者需填写《护士晋级考核申请表》，由科室、护理部审核通过后方可晋级。
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入职时间
现能级
申请能级「
工作概况：
申请晋升的理由：
一、付合晋升的条件，考核成绩〉80分；
二、能胜任本级岗位职责；
三、晋级后能更好的约束自己，更加严格的要求自己。
申请人：
时间：年 月日
科室意见：
考核：□合格□不合格签字：
时间：年 月日
护理部意见：
.盖-章:
时间：年 月日
备注：1、此表适用于全院护理人员。
2、科室按照《护士晋级考核标准》每年月份进行一次晋级考核，如达到任职资格
者需填写《护士晋级考核申请表》，由科室、护理部审核通过后方可晋级。
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护士晋级申请表
七、新入职护士独立值班能力评价表
为保证新护士的执业能力和质量，保证新护士具有独立上岗的能力，
护理部要求科室对新入职护士要进行 3 个月的培训和指导，针对新护士的医院文化融入、基本技能、岗位能力、职业素质等项目进行考核评价。
序号项目
医院一
文化
基本二
技能
岗位三
能力
护士四
素质
内容优良差存在问题医院背景
医院宗旨
工作环境
规章制度
人事管理
福利待遇
常规技术操作
基础知识
护理仪器及用具的使用
急救技术
计算机操作
工作态度
技能水平
工作任务及
质量
应用知识能力
应急能力
行为规范
劳动纪律
职业态度
沟通能力
团队精神
特长
科室总评价：（优秀、良、差）
护士长签名：护理部评议：
签名：姓名：考核人：年月
5
附件：护士晋级申请表
科室：年月姓名现级别申请级别
自我评述：
科室意见
护士长签名：
科护士长意见
科护士长签名：
护理部意见
护理部主任签名：
6。
护士晋级考核申请表
申请晋升的理由：
一、符合晋升的条件，考核成绩＞80分；
二、能胜任本级岗位职责；
三、晋级后能更好的约束自己，更加严格的要求自己。
申请人：罗兴蕾
2014年9月22日
科室意见：
考核：□合格□不合格签字：
时间：年月日
护理部意见：
盖章：
时间：年月日
护士晋级考核申请表
备注：1、此表适用于全院编内、编外护士。
2、科室按照《护士晋级考核标准》每年7月份进行一次晋级考核，如达到任职资格者需填写护士晋级考核申请表，由科室、护理部审核通过后方可晋级。
科室
中心供应室
姓名
马莹
出生年月
1987.11
入职时间2011年现能级来自N1级申请能级
N2级
工作概况：（现能级岗位工作情况简介）
2011年到云南省肿瘤医院工作至今，工作期间在上级护士的带领下能胜任科室各项工作，能遵守医院科室各项规章制度、工作积极主动、热爱集体、团结同事，掌握科室各项基本操作，积极协作护士长完成科室相关工作、积极参加医院组织的各项活动。在科室领导的帮组下，上级护士的指引下，圆满完成N1级护士相应职责，取得的成绩得到科室人员的肯定。
一、符合晋升的条件，考核成绩＞80分；
二、能胜任本级岗位职责；
三、晋级后能更好的约束自己，更加严格的要求自己。
申请人：罗兴蕾
2014年9月22日
科室意见：
考核：□合格□不合格签字：
时间：年月日
护理部意见：
盖章：
时间：年月日
护士晋级考核申请表
备注：1、此表适用于全院编内、编外护士。
2、科室按照《护士晋级考核标准》每年7月份进行一次晋级考核，如达到任职资格者需填写护士晋级考核申请表，由科室、护理部审核通过后方可晋级。
科室
中心供应室
姓名
马莹
出生年月
1987.11
入职时间2011年现能级来自N1级申请能级
N2级
工作概况：（现能级岗位工作情况简介）
2011年到云南省肿瘤医院工作至今，工作期间在上级护士的带领下能胜任科室各项工作，能遵守医院科室各项规章制度、工作积极主动、热爱集体、团结同事，掌握科室各项基本操作，积极协作护士长完成科室相关工作、积极参加医院组织的各项活动。在科室领导的帮组下，上级护士的指引下，圆满完成N1级护士相应职责，取得的成绩得到科室人员的肯定。
护士成长阶梯及标准、星级评定申请表、星级评定考核表(晋升)
类别
岗位技能要求（训练方向）
履历/绩效要求
一票否决
一星
1)认识牙科常用器械设备、耗材。
2)掌握器械消毒及基本维护。
3)掌握口腔医疗基本常识。
4)掌握无菌、感控理论常识。
5)熟练掌握取模、灌模技能。
6)熟练掌握材料调拌技能。
7)熟练操作X光线拍摄技能。
8)掌握基本的口腔摄影技术。
9)能管理好诊间物品及盘点。
考核分
星级评定
保星级
考核及审批情况
考核时间
HR核准信息
考核小组会签
总经理签名
1、星级考核对于成功晋星人员，应以公文形式通报门诊，以示公平及激励。
2、未通过晋星考核或定期考核未通过降星的员工，应给予关怀和鼓励。
6)不服从上级管理
7)拉帮结派，营私舞弊。
二星
1)熟练掌握全科治疗项目配台技能。
2)独立完成牙周护理操作。
3)能培训一星口腔护士。
4)熟练掌握口腔摄影技术。
5)能协助医生进行咨询洽谈。
1)初级护士以上。
2)从事一星护士岗位工作半年以上。
3)晋级前原岗位绩效考核连续6个月85分以上。
4)二星护士星级评定考核80分以上。
护理部门阶梯成长及标准
岗位
护士主管
类别
岗位技能要求（训练方向）
履历/绩效要求
一票否决
一星
1)能对下属进行护理礼仪训练。
2)能独立进行急救培训及操作。
3)熟悉口腔院感管理国标及规范。
4)能培训下属无菌操作及管理。
5)能培训下属护理配台业务技能。
6)掌握矫正、种植其中1项护理技术。
7)该岗位必须具备的其它技能。
5)遭受过国家公安机关行政处罚。
岗位技能要求（训练方向）
履历/绩效要求
一票否决
一星
1)认识牙科常用器械设备、耗材。
2)掌握器械消毒及基本维护。
3)掌握口腔医疗基本常识。
4)掌握无菌、感控理论常识。
5)熟练掌握取模、灌模技能。
6)熟练掌握材料调拌技能。
7)熟练操作X光线拍摄技能。
8)掌握基本的口腔摄影技术。
9)能管理好诊间物品及盘点。
考核分
星级评定
保星级
考核及审批情况
考核时间
HR核准信息
考核小组会签
总经理签名
1、星级考核对于成功晋星人员，应以公文形式通报门诊，以示公平及激励。
2、未通过晋星考核或定期考核未通过降星的员工，应给予关怀和鼓励。
6)不服从上级管理
7)拉帮结派，营私舞弊。
二星
1)熟练掌握全科治疗项目配台技能。
2)独立完成牙周护理操作。
3)能培训一星口腔护士。
4)熟练掌握口腔摄影技术。
5)能协助医生进行咨询洽谈。
1)初级护士以上。
2)从事一星护士岗位工作半年以上。
3)晋级前原岗位绩效考核连续6个月85分以上。
4)二星护士星级评定考核80分以上。
护理部门阶梯成长及标准
岗位
护士主管
类别
岗位技能要求（训练方向）
履历/绩效要求
一票否决
一星
1)能对下属进行护理礼仪训练。
2)能独立进行急救培训及操作。
3)熟悉口腔院感管理国标及规范。
4)能培训下属无菌操作及管理。
5)能培训下属护理配台业务技能。
6)掌握矫正、种植其中1项护理技术。
7)该岗位必须具备的其它技能。
5)遭受过国家公安机关行政处罚。
护士晋级申请表
科室 考核 小组 意见
任职条件： 民主测评： 工作能力： 出勤率： 三基考核：
晋级意见：
符合 √ 同意 √ 胜任 √
100% 合格 √
不符合 不同意 不
晋级意见：
护理部 审核 意见
考核小组签名：
年
月
日
晋 级 ： 同 意 签章：
不同意
年
月
日
南京市浦口医院
护理人员晋级申请考核表
姓名 参加工 作时间
个人 申请 理由
刘会芹
学历
本科 职称 主管护师 科 别
女
2005 -09
现级别
N2
申请
N3
级别
本人 N2 级任职满 6 年，完成本院能级考核并考核合格，工作表现良好，与 同事和谐相处，护理理论及操作考核合格，能胜 ICU 工作，出勤率 100%，未发生 重大护理不良事件，年终考评合格，现申请晋升 N3 级，望批准。
护士层级评定表
N4 ,结果同意率＿＿＿%.
病院年终考评
优良合格分歧格
科室考评结论
同意定等级：
考核人员签名：考评日期：
护理部审核结论
审核定见：
考评人员签名：考评日期：
护士层级评定表之杨若古兰创作
科室：姓名：
拟申请能级：申报时间：
学历
初始学历：提升后学历：
职称
初始职称：提升后职称：
工作年限
晋级前年限：
专业年限
晋级前年限：
层级名称
N1-1 N1-2 N1-3 N2 N3 N4
专科证书
晋级前：
当前期间
1、 所管病人病情把握全面（八晓得）合格分歧格
2、健康教育覆盖率＿＿＿%、合格率＿＿＿%
3、所负责患者满意度调查：表扬意思＿＿条，批评定见＿＿条.
4、护理不良事件＿＿＿例，无效投诉＿＿＿例.
晚日班天数
＿＿＿天
理论考核
科内平均成绩：＿＿＿分
护理部平均成绩：＿＿＿分技能 Nhomakorabea核科内平均成绩：＿＿＿分
年出勤率
＿＿＿%，病假＿＿＿，事假＿＿＿，其它假＿＿＿.
同行评价
总选票＿＿＿，N1-1 N1-2 N1-3 N2 N3
病院年终考评
优良合格分歧格
科室考评结论
同意定等级：
考核人员签名：考评日期：
护理部审核结论
审核定见：
考评人员签名：考评日期：
护士层级评定表之杨若古兰创作
科室：姓名：
拟申请能级：申报时间：
学历
初始学历：提升后学历：
职称
初始职称：提升后职称：
工作年限
晋级前年限：
专业年限
晋级前年限：
层级名称
N1-1 N1-2 N1-3 N2 N3 N4
专科证书
晋级前：
当前期间
1、 所管病人病情把握全面（八晓得）合格分歧格
2、健康教育覆盖率＿＿＿%、合格率＿＿＿%
3、所负责患者满意度调查：表扬意思＿＿条，批评定见＿＿条.
4、护理不良事件＿＿＿例，无效投诉＿＿＿例.
晚日班天数
＿＿＿天
理论考核
科内平均成绩：＿＿＿分
护理部平均成绩：＿＿＿分技能 Nhomakorabea核科内平均成绩：＿＿＿分
年出勤率
＿＿＿%，病假＿＿＿，事假＿＿＿，其它假＿＿＿.
同行评价
总选票＿＿＿，N1-1 N1-2 N1-3 N2 N3
N3→N4 护士申请层级晋级材料清单
1
□
6
承担低层级护士/护理实 习生
1
□
7
承担医院授课22次/年
1
□
8
年度担任责任班（责班、责 连班、P班）290个/年，
1
□
夜班240个/年。门诊科室 年度承担法定双休日加班 次三25个/年
9
任职期内无护理服务投诉 及严重差错发生
1
□
10
层级考试合格290分
1
□
本人承诺：上述所有提供的材料均真实，有证书原件及病例 原始资料可供查证，无虚假、伪造、杜撰等现象。.
N3-N4护士申请层级晋级材料清单
申请人姓名：科室：目前层
级：拟晋升层级:
序号
材料 名称
材料数量
确认提供
1
N3级护士层级进级申请 表
1□Biblioteka 2护士执业证书复印件
1
□
3
组织并参加护理查房、会 诊、疑难病例讨论，组织22次/年，另外参与24次/年
1
□
4
完成本层级培训课程2
80%的现场培训
1
□
5
参加院级教学比赛并获 奖；或代表医院参加各级 护理相关比赛
申请人签名：年月日
□
6
承担低层级护士/护理实 习生
1
□
7
承担医院授课22次/年
1
□
8
年度担任责任班（责班、责 连班、P班）290个/年，
1
□
夜班240个/年。门诊科室 年度承担法定双休日加班 次三25个/年
9
任职期内无护理服务投诉 及严重差错发生
1
□
10
层级考试合格290分
1
□
本人承诺：上述所有提供的材料均真实，有证书原件及病例 原始资料可供查证，无虚假、伪造、杜撰等现象。.
N3-N4护士申请层级晋级材料清单
申请人姓名：科室：目前层
级：拟晋升层级:
序号
材料 名称
材料数量
确认提供
1
N3级护士层级进级申请 表
1□Biblioteka 2护士执业证书复印件
1
□
3
组织并参加护理查房、会 诊、疑难病例讨论，组织22次/年，另外参与24次/年
1
□
4
完成本层级培训课程2
80%的现场培训
1
□
5
参加院级教学比赛并获 奖；或代表医院参加各级 护理相关比赛
申请人签名：年月日
护士层级评定表
3见＿＿条.
4、护理不良事件＿＿＿例，有效投诉＿＿＿例.
晚夜班天数
＿＿＿天
实际查核
科内平均成绩：＿＿＿分
护理部平均成绩：＿＿＿分
技能查核
科内平均成绩：＿＿＿分
年出勤率
＿＿＿%，病假＿＿＿，事假＿＿＿，其它假＿＿＿.
同行评价
总选票＿＿＿，N1-1 N1-2 N1-3 N2 N3
护士层级评定表之袁州冬雪创作
科室：姓名：
拟申请能级：申报时间：
学历
初始学历：提升后学历：
职称
初始职称：提升后职称：
工作年限
升级前年限：
专业年限
升级前年限：
层级称号
N1-1 N1-2 N1-3 N2 N3 N4
专科证书
升级前：
当前期间
1、 所管病人病情掌握全面（八知道）合格分歧格
2、健康教导覆盖率＿＿＿%、合格率＿＿＿%
N4 ,成果同意率＿＿＿%.
医院年关考评
优秀合格分歧格
科室考评结论
同意定等级：
查核人员签名：考评日期：
护理部审核结论
审核意见：
考评人员签名：考评日期：
4、护理不良事件＿＿＿例，有效投诉＿＿＿例.
晚夜班天数
＿＿＿天
实际查核
科内平均成绩：＿＿＿分
护理部平均成绩：＿＿＿分
技能查核
科内平均成绩：＿＿＿分
年出勤率
＿＿＿%，病假＿＿＿，事假＿＿＿，其它假＿＿＿.
同行评价
总选票＿＿＿，N1-1 N1-2 N1-3 N2 N3
护士层级评定表之袁州冬雪创作
科室：姓名：
拟申请能级：申报时间：
学历
初始学历：提升后学历：
职称
初始职称：提升后职称：
工作年限
升级前年限：
专业年限
升级前年限：
层级称号
N1-1 N1-2 N1-3 N2 N3 N4
专科证书
升级前：
当前期间
1、 所管病人病情掌握全面（八知道）合格分歧格
2、健康教导覆盖率＿＿＿%、合格率＿＿＿%
N4 ,成果同意率＿＿＿%.
医院年关考评
优秀合格分歧格
科室考评结论
同意定等级：
查核人员签名：考评日期：
护理部审核结论
审核意见：
考评人员签名：考评日期：
护理人员晋级申请考核表
理论：
考核记录
技能：
综合评价：
考核组意见
备注：自我评述内容请根据我院《护士岗位分级管理办法》中的临床护理人员分层级与
标准填写。
洛阳市第三人民医院护理部
2017.1
洛阳市第三人民医院护理部20171最新可编辑word文档此文档可自行编辑修改如有侵权请告知删除感谢您的支持我们会努力把内容做得更
洛阳市第三人层级申请层级
自我评述：（内容包括工作年限、专业技术职称、学历、技术能力等）
科室意见
护士长签名：
科护士长意见
科护士长签名：
考核记录
技能：
综合评价：
考核组意见
备注：自我评述内容请根据我院《护士岗位分级管理办法》中的临床护理人员分层级与
标准填写。
洛阳市第三人民医院护理部
2017.1
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洛阳市第三人层级申请层级
自我评述：（内容包括工作年限、专业技术职称、学历、技术能力等）
科室意见
护士长签名：
科护士长意见
科护士长签名：