临床路径实施的难点及对策分析

医院实施临床路径的难点及对策分析

摘要：临床路径对规范医疗行为，降低医疗费用，提高医疗质量有重要意义，本文通过从疾病的本身的不确定、医院的管理协调不到位、医院信息系统的落后评估考核体制不健全、患者认知程度不高，参与率低及医务人员工作积极性不高留个方面提出了医院在临床路径实施过程中出现的难点，并对其进行科分析提出对策，对推进临床路径工作有重要意义。

关键词：临床路径；难点；对策

随着公立医院改革不断深入，开展临床路径管理工作是目前卫生事业管理的热点问题之一，对规范医疗行为，降低医疗费用，提高医疗质量有重要意义。近几年年卫生部将实施临床路径作为改革的基础工作和突破口，近期连续出台了一系列规范性文件，如《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》、《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》等，不仅在全国范围内进行多家医院试点，同时还鼓励三级、二级医院积极实施临床路径。本文就临床路径工作实施的过程中出现的难点进行讨论分析并对解决难点提出对策探索。

一、临床路径的概述

（一）临床路径内涵

临床路径（Clinical pathway，简称 CP）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

（二）临床路径的重要意义

临床路径被国内外实践证明是一套有效的医院质量管理工具，推广和实施临床路径，保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化，降低了临床治疗的风险控制；提高了医院的诊疗效率。此外，还大大的缩短住院周期，减少大处方、大检查，降低了医疗费用。

二、实施临床路径的难点分析

（一）疾病本身的不确定性

疾病的本身的不确定性及病种的选择对临床路径的实施有重要的影响。外科疾病治疗方法相对简单，开展临床路径的管理比较容易，而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制定的难度增大[1]。在实施中还需要识别病人治疗中大量的变异[5]，此外各个医院收治的病例不同，也增加了临床路径病种选取与实施的难度。

（二）医院的管理协调不到位

临床路径的管理需要的是多学科、多部门的通力合作，这就要求有医院的整体组织管理能力来推行此项工作。然而，部分医院重视程度不够，没有正确认识临床路径开展的重要性，部门与部门之间交流沟通不够，临床科室临床路径管理实施混乱，医技后勤系统的配合不到位，各种检查、报告的不及时而导致影响临床路径的开展。

（三）医院信息系统的落后

临床路径管理的推行，涉及大量医疗信息的输入与传递，对医院信息化管理提出了严格的要求。目前，我国大部分医院信息系统建设及基础设施建设相对滞后，很多医院的信息化管理还没有在临床管理信息化，缺乏开展临床路径的必要条件[3]，不仅使临床路径的日常管理存在困难，也出现路径数据填写不符合病案管理规定的现象。此外，统计管理需要人工管理，工作量大而且增加了误差的可能性。

（四）评估考核体制不健全

临床路径的实施需要完善的评估考核体制，对实施临床路径的预期、过程、结果进行评估，不断监测。临床路径的评估应该包括多方面，其中路径质量评估除对平均费用、平均住院日等进行评估外，更重要的是诊疗质量的评估。目前，国内尚无一套完整的诊疗质量评估体系，考核、评价临床路径实施难度很大。另外，临床路径作为一种管理方法，其本身包涵持续改进过程，变异分析对指导改进有着决定性意义。变异分析既要保证变异数据输入的准确性，更应重点开发变异分类系统，如正、负变异等。由于没有符合我国人群病种特点的参照依据，变异分析几乎无法进行。

（五）医务人员工作积极性不高

实施临床路径的关键之一是医务人员主动参与，但就目前不少科室医务人员存在抵触情绪，认为临床路径的实施会影响科室的经济收益，可能会增加工作负担而对此持消极的态度，致使其参与的积极性不高，这在一定程度上增加了实施临床路径的阻力。有些为了不走临床路径指南，把疾病诊断名排序更改不入组或在入组后又退出路径搞形式，不能真正的贯彻落实临床路径工作。

（六）患者认知程度不高，参与率低

患者的知识行为态度对临床路径的实施有重要影响，主要表现在患者的经济状况、医疗保险以及对临床路径的认识影响着他们对临床路径的态度，首先是部分患者自身经济条件优越或者享受公费医疗，追求使用高档药、延长住院日等，出现不愿意遵从临床路径住院时间及药物使用的规定，使得临床路径得不到很好的实施。其次是患者对医疗及临床路径管理模式信息不完全认识，对临床路径能够达到的作用缺乏信任，对于临床路径实施过程中出现的变异不理解，对路径中规定的诊疗项目不接受，担心会影响他们的康复效果等等，这些都增加了临床路径实施推广的难度。

三、推进临床路径工作开展的对策

（一）加强医院内部管理

临床路径的管理首先得强化医院的内部管理，有专门的管理、协调、实施组织，我院成立的临床路径管理委员会，改委员会由院长亲自担任主任委员，业务院长任副主任委员，由医院医务科、护理部、药剂科、信息科、财务科科长及临床科室相关成员组成。同时成立各科室临床路径管理小组，每个小组设组长和个案管理员各一名。科主任担任组长，主治医生以上人员为小组成员，副主任医师以上人员担任个案管理员。负责本专业相关病种临床路径的实施和相关资料填写、收集、整理工作，并参与临床路径实施效果评估与分析。

（二）构建临床路径信息系统平台

医院信息化基础建设对临床路径推广的成功起了关键性的作用。一个良好的临床路径信息平台信息对工作流程化，医嘱信息化，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化有至关重要的作用。

（三）完善评估考核体制

临床路径是由一组专业人员为病人提供的，以减少康复的延迟及资源的浪费

以及提供服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此在对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：住院天数、医疗费用，病人的平均住院成本、照顾品质/临床结果、病人/家属的满意度、工作人员的满意度、资源的使用、病人的并发症发生率、病人再住院率。每一种疾病的临床路径实施后，应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充，对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价

（四）加大对患者、医务人员的宣传力度

临床路径工作需在政府部门的主导下进行，加大对群众的宣传，使其能够充分理解临床工作益处。同时，作为医院的领导，应加大对医务人员的教育、培训宣传，通过举办说明会、座谈会、工作推进会等形式，不断激发临床医务人员的积极性，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识，促使其改变思维模式和诊疗习惯，自觉规范医疗行为。只有诊疗行为得到改变，临床路径推行的条件才真正成熟。

参考文献：

[1] 王若乔，叶志霞.临床路径研究现况与展望[J].解放军医院管理杂志，2009，16（2）：125-126.

[2] 王冬,朱士俊,董军,等.临床路径开发对象的选择[J].解放军管理杂志，2003,10(2):128-129.

[3] 邹婧瑜.临床路径的发展与应用现状[J].中国卫生事业管理，2008（6）：426-428.