差错防范培训

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4.5配制药剂中加错药、少加药等,不遵守操作规程 而导致返工的;无正当理由(无法克服的客观原因 )导致成品发霉、变质的。 4.6药检人员因操作错误或其他问题,而发错报告的 (包括抽检结果不符,而无确切客观原因的)。 4.7因保管不善,造成错药、混药、标签不清、过期 失效的;调剂室、药库的药品产地、规格、批号 等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换 取医院药品)。
3.3保证值班人员的数量,白班人员禁止12小时以上 的连续工作,杜绝因疲劳而导致的配方差错。 3.4定期召开工作人员会议,发布信息并接受工作人 员的意见和建议,进行工作质量评价。 3.5及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。 3.6定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。
门诊发药差错出现的原因; 1.发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药 ,导致差错发生; 2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂 型、规格等相似的药品,容易出现药品调剂差错; 3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从 这个位置取药并不核对就发给患者,造成错误; 4.发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用 量,导致差错出现。 5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、 用法用量、规格等不能熟悉掌握。
差错防范培训与改进措施
药剂科
差错事故定义
1.差错事故是指药学部在处方调剂、药品分 装、药品供应保管、制剂生产、药品检验、 仪器设备使用和中药煎药中发生的违反正 常程序的操作或过失错误,并给正常工作、 药品管理或患者造成不良影响或损害后果 的情节较轻的行为
差错分类
• 2.差错可分为内部差错和发出 差错两类;事故为已造成不良 后果的不良行为。 • 3.在制剂生产或配方发药等工 作中发生的,被本人或科内其 他人员发现后,及时更正,未 发生无法纠正的情况或药已发 出而在患者未使用前追回的, 按内部差错论。
4.8帐物管理混乱,造成帐物严重不符的(≥500元, 自行发现原因并及时wk.baidu.com正确处理者除外)。 4.9精密、贵重仪器不注意维护、保养,使用时不遵 守操作规程,造成器械损坏或性能下降的。 4.10中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影 响患者正常服药或造成严重浪费的(≥500元)。中 药加工炮制,不符合要求而无法补救的。 4.11错购假冒伪劣药品的。
2.药品调剂 2.1调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方。不 可因强调速度而忽视调剂的准确性。调剂中完成 配方的一个步骤前,无特殊情况不可进入下一个 步骤。 2.2调剂人调剂完毕应核对后交发药人,发药人应仔 细检查调剂好的药品后再发给患者,不可相互依 赖,麻痹大意。 2.3如果处方调剂错误,应将药品退回调剂人,以示 提醒。
四查十对
科别 姓名 年龄
药品性状 用法用量
药名 剂型 规格 数量
临床诊断
改进措施
1. 加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责 任心; 2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉 易混淆药品; 3. 定期加强药学人员的业务学习。 4. 室负责人应修订工作流程,以利于防止或减少类 似差错的发生。 5.室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理 部门报告,由医疗机构管理部门协调相关科室, 共同杜绝重要差错的发生。 6.当事人应当端正态度、接受教训,以利改进
药品调剂差错事故预防
1.药品贮存 1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可 按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类,以 有利于调剂。 1.2相同药品不同厂家、不同规格的间隔存放。 1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放,并有 警示标志。 1.4药品货位和成药品的容器应有标签注明药品名 称和规格。 1.5只允许受过培训和训练的人员给药加补充上货 。其他人员不得参加药品的补充上货。
3.药房管理 3.1药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作,负责管理 责任的员工(室主任、主管)应将管理型工作安排在非工 作高峰时间。 3.2调剂是主管因经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项 和工作要点: (1)关键:你仔细审核处方了吗?你澄清所有模棱两可的 问题了吗?收费正确吗?你正确进入处方确认了吗?你在 处方上签字了吗? (2)调剂:你仔细阅读处方了吗?你核对处方和药品上的 标签了吗?你以正确调剂所有的药品了吗?你给药品贴上 正确的标签了吗?你对处方作最后的核对了吗?你在处方 上签字了吗? (3)发药:你核对处方上各个项目了吗?你核对处方和药 品上的标签了吗?你确认患者的姓名和详细情况了吗?你 给患者进行用药指导了吗?你在处方上签字了吗?
发出差错包括以下情况
4.1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、 发错患者、配伍禁忌(包括十八反;十九畏)和过 期变质,不论患者使用与否,或内部发现而患者 已用药的(限于对病情、健康无影响的)。 4.2分装药品:商品标签与内装药品不符的;数量不 对而发给患者的。 4.3毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。 4.4审核失误,造成患者或医院重大经济损失的(金 额≥500元)。
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