抗乙肝病毒核苷类药物比较.ppt
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不同核苷类抗病毒药物用于乙肝肝硬化的对比分析
方法 我 院 ２ ０ １ １ 年 １月 ～２ ０ １ ３ 年 １ ２月间收治的 乙肝肝硬化患者 ９ ３ 例， 采用随机数字表法分为 Ｌ组 （ 给 予拉米夫定 ） 、Ａ纽 （ 阿德福 韦酯 ）和 硬化 的效 果 。 Ｅ组 （ 恩替卡 韦 ） ， 比较 三 纽 治 疗 ６ 、１ ２个 月 后 Ａ Ｌ Ｔ 水 平 及 ＨＢｅ Ａ ｇ阴 １ 资料 与方 法 转率。结果 Ｅ组治疗后 １ ２个月后 ＨＢ ｅ Ａｇ阴转 率均 高于 Ｌ组和 Ａ组 （ Ｐ １ ． １ 一 般 资料 ＜０ ． ０ ５ ） ，差异 有统计 学意义。结论 乙肝肝硬化 患者应用核苷类抗病毒 本组 ９ ３ 例， 男性 ５ １ 例 ，女性 ４ ２ 例 ，均为 ２ ０ １ １ 年１ 月 ～２ ０ １ ３ 药物治疗效果较好 ，其 中恩替卡韦效果较拉米夫定和 阿德福韦酯更好 。
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ３ ９ ６ ９ ０ ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ９ ３ ０ ８ ２ ０ １ ５ １ ２ １ ３ ５
Ｃｏｍ ｐａ ｒ ｉ ｓ ｏｎ ｏ ｆ Ｅｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ Ｄｉ ｆ ｆ ｌ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ Ｎｕｅ ｌ ｅ ｏ ｓ ｉ ｄｅ Ａｎ ｔ ｉ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ Ｄｒ ｕｇ ｓ ｆ ｏ ｒ Ｈｅ ｐａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ Ｃｉ ｒ ｒ ｈｏ ｓ ｉ ｓ
中国继续 医学教 鸯 第７ 卷 第’ ２ 期 １ ６ ３
３ 讨论
妥 英钠 相 比 ，奥 卡西 平 的 不 良反 应 发生 情 况相 对 较 少 ，并 且具 有
癫痫 是 一 种 常见 的 慢性 功 能 性疾 病 ，患 病 率 仅次 于 脑 卒 中 ， 病 程 可 达数 年 、甚 至 数 十年 之 久 ，因而会 对 患 者 的身 体 、精 神 等
病 因治 疗 、外科 治 疗 、一 般 卫 生及 预 防五 个 方 面 ，其 中控 制 发 作 组 ，差 异 显 著 ，治 疗 有 统 计 学 意 义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ）。综 上所 述 ，奥 是 最 为 重要 的一 个 方 面 ，临 床上 目前 主要 以药 物 治疗 为 主 ］ 。 奥 卡西 平 用于 癫痫 治疗 具 有 临床 疗 效 ，能 够显 著 减 少癫 痫 的 发作 ，
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ３ ９ ６ ９ ０ ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ９ ３ ０ ８ ２ ０ １ ５ １ ２ １ ３ ５
Ｃｏｍ ｐａ ｒ ｉ ｓ ｏｎ ｏ ｆ Ｅｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ Ｄｉ ｆ ｆ ｌ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ Ｎｕｅ ｌ ｅ ｏ ｓ ｉ ｄｅ Ａｎ ｔ ｉ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ Ｄｒ ｕｇ ｓ ｆ ｏ ｒ Ｈｅ ｐａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ Ｃｉ ｒ ｒ ｈｏ ｓ ｉ ｓ
中国继续 医学教 鸯 第７ 卷 第’ ２ 期 １ ６ ３
３ 讨论
妥 英钠 相 比 ，奥 卡西 平 的 不 良反 应 发生 情 况相 对 较 少 ，并 且具 有
癫痫 是 一 种 常见 的 慢性 功 能 性疾 病 ，患 病 率 仅次 于 脑 卒 中 ， 病 程 可 达数 年 、甚 至 数 十年 之 久 ，因而会 对 患 者 的身 体 、精 神 等
病 因治 疗 、外科 治 疗 、一 般 卫 生及 预 防五 个 方 面 ，其 中控 制 发 作 组 ，差 异 显 著 ，治 疗 有 统 计 学 意 义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ）。综 上所 述 ，奥 是 最 为 重要 的一 个 方 面 ，临 床上 目前 主要 以药 物 治疗 为 主 ］ 。 奥 卡西 平 用于 癫痫 治疗 具 有 临床 疗 效 ，能 够显 著 减 少癫 痫 的 发作 ，
抗乙肝病毒核苷类药物比较
TAF
TAF是依赖RNA的DNA聚合酶抑制剂，是替诺福韦(TFV)的前药。 TAF通过肝摄取转运蛋白以及被动扩散进入肝细胞后，被羧酸酯酶1 (CESl)水解，转换成TFv，而起到抑制病毒复制的作用，由于CESl 在肝脏中是高表达的，所以TAF对抑制乙肝病毒的复制具有一定的 靶向作用1。
1 Murakami E，et a1．Antimicrob Agents Chronicle，2015，59(6)：3563—3569．
尿
2014 一线 长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
当核苷酸类药物引起肾功能受累时，肾小管对磷的重吸收下降， 尿磷排出增多，骨磷不断释放入血，最终导致骨矿化平衡破坏， 骨密度下降
1. Wong GL,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2018 Mar;47(6)730-737.
餐前餐后 餐前餐后
均可
均可
餐前餐后 均可
空腹服用 （餐前或 餐后至少
2h）
进食导致 吸收延缓
Cmax AUC
与食物同 服
生物利用 度可增大
约40%
与食物同 服
随高脂肪 餐给与， 暴露量增
加65%
三、疗效比较
短期治 疗（4852周）
HBeAg阳性
HBV DNA 转阴率
LAM
36-44
LdT
60
ETV
二、药代动力学比较
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
达峰时间 （h）
1
乙肝抗病毒药物简要汇总学习ppt课件
拉米夫定优点：A.第一个优点是起效非常快，很多病人用药大约1周后就后显现疗效， HBV-DNA平均阴转时间比干扰素治疗提前2个月。B.第二个优点是HBV-DNA下降幅 度大，阴转率高，在使用的头2~3个月，DNA一般能下降2~3个对数级，如从107下 降到105~104，用到半年左右有超过一半的人DNA都能阴转。C.第三个优点是适应 范围广，由于其毒副作用低，一些病情危重不宜使用干扰素的病例在使用拉米夫定 后能够获得较好疗效，加上拉米夫定只需每天口服一粒，较干扰素大为方便。
润众恩替卡韦分散片耐药性优势明显。在现有的抗病毒药物中，阿德福韦酯的耐药 率较低，阿德福韦酯治疗2年的累计基因耐药变异率仅为3%。替比夫定每年的耐药 率约25%，恩替卡韦治疗3年的耐药率不足1%，6年的耐药率为1.2%。
可编辑ppt
7
5.替诺福韦：未来乙肝用药的主流
TDF的强效低耐药的特点已经被学术界广泛认可，临床研究显示其对乙肝病毒（HBV） 单独感染、HBV合并HIV感染及拉米夫定（LMV）耐药CHB患者具有良好的抗HBV作 用。而最新的研究也表明，TDF单药治疗单纯的HBV感染有着良好的疗效和安全性 [3]。
近期研究显示，TDF治疗失代偿性肝硬化患者亦安全、有效。
可编辑p单pt 纯HBV感染者进行TDF治疗4年耐受性较好，无耐药发生，无明显的肾毒性报告
8
6.替诺福韦艾拉酚胺：替诺福韦升级版
替诺福韦艾拉酚胺（TAF）也被称为“替诺福韦二代”，是美国吉利德公司推出的继 “替诺福韦”之后又一抗乙肝病毒的重磅药物
优点：三性“有效性、易行性、安全性”
缺点：疗程不固定、易发生病毒耐药、停 药后易复发
可编辑ppt
3
1：干扰素（普通干扰素、长效干扰素）：
疗效与麻烦同在的“富人药”
润众恩替卡韦分散片耐药性优势明显。在现有的抗病毒药物中，阿德福韦酯的耐药 率较低，阿德福韦酯治疗2年的累计基因耐药变异率仅为3%。替比夫定每年的耐药 率约25%，恩替卡韦治疗3年的耐药率不足1%，6年的耐药率为1.2%。
可编辑ppt
7
5.替诺福韦：未来乙肝用药的主流
TDF的强效低耐药的特点已经被学术界广泛认可，临床研究显示其对乙肝病毒（HBV） 单独感染、HBV合并HIV感染及拉米夫定（LMV）耐药CHB患者具有良好的抗HBV作 用。而最新的研究也表明，TDF单药治疗单纯的HBV感染有着良好的疗效和安全性 [3]。
近期研究显示，TDF治疗失代偿性肝硬化患者亦安全、有效。
可编辑p单pt 纯HBV感染者进行TDF治疗4年耐受性较好，无耐药发生，无明显的肾毒性报告
8
6.替诺福韦艾拉酚胺：替诺福韦升级版
替诺福韦艾拉酚胺（TAF）也被称为“替诺福韦二代”，是美国吉利德公司推出的继 “替诺福韦”之后又一抗乙肝病毒的重磅药物
优点：三性“有效性、易行性、安全性”
缺点：疗程不固定、易发生病毒耐药、停 药后易复发
可编辑ppt
3
1：干扰素（普通干扰素、长效干扰素）：
疗效与麻烦同在的“富人药”
慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗ppt课件
2021精选ppt
19
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 5、干扰素不良反应及处理
2021精选ppt
20
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 6、干扰素治疗的禁忌证
2021精选ppt
Hale Waihona Puke 21慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 7、干扰素治疗过程中及治疗后的监测和随访
2021精选ppt
22
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物
2021精选ppt
11
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
2021精选ppt
12
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
（四）中国指南对核苷(酸)类似物长期治疗疗程的建议
要实现上述的治疗目标，对于治疗疗程的建议如下
完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者需要24月，HBeAg阴性 CHB者需要30月。
2021精选ppt
13
26慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物2恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标症状体征及服药时间等综合分析判定才可以对停药时间作出较为正确的判定这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生所以说恩替卡韦停药时间要听从专业医生指导患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命
2021精选ppt
30
谢谢聆听！
2021精选ppt
（四）核苷（酸）类似物
1、拉米夫定 （1）用法用量: 100mg, qd, po；疗程为1年～数年； 副作用少；有较广泛适应症；出现问题多为耐药性变 异，以及过早停药可能会有反弹。（2）YMDD变异 长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP 的保守区发生YMDD（Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D= 天冬氨酸）变异，出现HBV-DNA反跳。变异的耐药 机制是由AA552的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替代 （即M552→I/U）， 发生空间结构的改变，与拉米 夫定的结合力大为降低而导致耐药。
19
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 5、干扰素不良反应及处理
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20
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 6、干扰素治疗的禁忌证
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慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物
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慢性乙型病毒性肝炎的治疗
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12
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
（四）中国指南对核苷(酸)类似物长期治疗疗程的建议
要实现上述的治疗目标，对于治疗疗程的建议如下
完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者需要24月，HBeAg阴性 CHB者需要30月。
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13
26慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物2恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标症状体征及服药时间等综合分析判定才可以对停药时间作出较为正确的判定这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生所以说恩替卡韦停药时间要听从专业医生指导患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命
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（四）核苷（酸）类似物
1、拉米夫定 （1）用法用量: 100mg, qd, po；疗程为1年～数年； 副作用少；有较广泛适应症；出现问题多为耐药性变 异，以及过早停药可能会有反弹。（2）YMDD变异 长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP 的保守区发生YMDD（Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D= 天冬氨酸）变异，出现HBV-DNA反跳。变异的耐药 机制是由AA552的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替代 （即M552→I/U）， 发生空间结构的改变，与拉米 夫定的结合力大为降低而导致耐药。
抗乙肝病毒核苷类药物比较ppt课件
抗乙肝病毒核苷（酸） 类药物的比较
精选ppt课件
1
精选ppt课件
2
背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药
物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有 诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代 偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的 一线用药。
通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良
反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择
提供参考。
精选ppt课件
3
一、结构分类
嘧啶类 （L型核苷类）
嘌呤类
拉米夫定
嘌呤类（无环磷酸盐类）
精选ppt课件
4
二、药代动力学比较
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
精选ppt课件
8
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机 制
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
OAT-1,3
TAF
TAF是依赖RNA的DNA聚合酶抑制剂，是替诺福韦(TFV)的前药。
TAF通过肝摄取转运蛋白以及被动扩散进入肝细胞后，被羧酸酯酶1 (CESl)水解，转换成TFv，而起到抑制病毒复制的作用，由于CESl 在肝脏中是高表达的，所以TAF对抑制乙肝病毒的复制具有一定的 靶向作用1。
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2
背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药
物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有 诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代 偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的 一线用药。
通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良
反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择
提供参考。
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3
一、结构分类
嘧啶类 （L型核苷类）
嘌呤类
拉米夫定
嘌呤类（无环磷酸盐类）
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4
二、药代动力学比较
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
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8
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机 制
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
OAT-1,3
TAF
TAF是依赖RNA的DNA聚合酶抑制剂，是替诺福韦(TFV)的前药。
TAF通过肝摄取转运蛋白以及被动扩散进入肝细胞后，被羧酸酯酶1 (CESl)水解，转换成TFv，而起到抑制病毒复制的作用，由于CESl 在肝脏中是高表达的，所以TAF对抑制乙肝病毒的复制具有一定的 靶向作用1。
合理使用核苷类物进行抗乙肝病毒治疗45页PPT
10. Gilead. Viread® (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.
11
主要内容
• 抗病毒治疗的重要性必要性 • 影响抗病毒治疗效果的因素 • 抗病毒治疗合理目标的选择 • 初治患者抗病毒药物的选择 • 抗病毒治疗效果不佳的处理 • 乙肝特殊人群的抗病毒治疗
12
影响疗效的四大因素
后（肝硬化/HCC）4
定标准化的病毒负荷阈值
HBV治疗进展
1. Weiss J, et al. J Clin Virol. 2004;30:86-93; 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-62; 3. Kim HC, et al. Br Med J. 2004;328:983; 4. ACT-HBV Asia-Pacific Steering Committee Members. Liver Int. 2006;26:47-58; 5. Liaw Y-F, et al. Hepatol Int. 2008. DOI: 10.1007/s12072-008-9080-3; 6. Cornberg M, et al. Z Gastroenterol. 2007;45:1281-328
病毒
▪ HBV及其基因组的特性 ▪ 病毒复制水平 ▪ 突变对病毒生存率的影响 ▪ 胞核内存在变异株HBV cccDNA ?
患者
▪ 个体差异 ▪ 合并其他疾病，尤其是肝病 ▪ 抗病毒治疗史 ▪ 依从性
药物
▪ 抗病毒效果 ▪ 药物暴露量 ▪ 耐药相关的置换位点及数目
医生
▪ 选药 ▪ 监测与处理 ▪ 与病人沟通
HBeAg 转阴
AntiHBe HBsAg
核苷类抗病毒药ppt
• 注：由于其毒副作用 较大现仅用于0.1%的 滴眼液治疗千层单纯 疱疹病毒角膜炎
阿糖胞苷
曲氟尿苷（Trifluridine） ：
（Cytarabine）
对单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型
：治疗带状疱疹病毒 引起的感染，如带状
均有效，用于治疗眼睛疱疹
疱疹性角膜炎，因其 感染和抗碘苷的病毒疾病
毒性较大，目前主要
②：入到新合成的核酸链上 ③：能阻止下一个核苷酸的加入
在使用过程中，主要产生骨髓抑制毒副作用（粒细胞 减少和贫血），会产生耐药性。
阿昔洛韦（Aciclovir）
O
6
HN1
7
5N
8
化学名
H2N 2
N
3
4
N9
H2C
OH
O
9-（2-羟乙氧基甲基）鸟嘌呤
2-Amino-1,9-dihydro-9-[(2-hydroxyethoxy)
6H- purin-6-one）
• 无论是人体的DNA聚合酶，RNA聚合酶，还是病毒 的RdRp和RT，它们核酸合成的原理都是一样的，都 是沿着核酸的5’端到3‘端进行合成。作为原料的核 苷酸，首先被三磷酸化变成三磷酸核苷如图所示。 除了ATP，其它的NTP都是细胞中的激酶合成的。
• 核苷类抗病毒要要想发挥作用，首先也要被三 磷酸化，因为三磷酸化合物不稳定，不能直接 服用。三磷酸化的核苷类也能像三磷酸核苷那 样，被病毒聚合酶添加到核酸链上。
地昔洛韦
更昔洛韦
开环核苷类
典型药物介绍
O
CH3 HN
O HOCH2 O
N
齐多夫定 Zidovudine
N3
又名叠氮胸苷（Azidethymidine）缩写AZT。 商品名：
阿糖胞苷
曲氟尿苷（Trifluridine） ：
（Cytarabine）
对单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型
：治疗带状疱疹病毒 引起的感染，如带状
均有效，用于治疗眼睛疱疹
疱疹性角膜炎，因其 感染和抗碘苷的病毒疾病
毒性较大，目前主要
②：入到新合成的核酸链上 ③：能阻止下一个核苷酸的加入
在使用过程中，主要产生骨髓抑制毒副作用（粒细胞 减少和贫血），会产生耐药性。
阿昔洛韦（Aciclovir）
O
6
HN1
7
5N
8
化学名
H2N 2
N
3
4
N9
H2C
OH
O
9-（2-羟乙氧基甲基）鸟嘌呤
2-Amino-1,9-dihydro-9-[(2-hydroxyethoxy)
6H- purin-6-one）
• 无论是人体的DNA聚合酶，RNA聚合酶，还是病毒 的RdRp和RT，它们核酸合成的原理都是一样的，都 是沿着核酸的5’端到3‘端进行合成。作为原料的核 苷酸，首先被三磷酸化变成三磷酸核苷如图所示。 除了ATP，其它的NTP都是细胞中的激酶合成的。
• 核苷类抗病毒要要想发挥作用，首先也要被三 磷酸化，因为三磷酸化合物不稳定，不能直接 服用。三磷酸化的核苷类也能像三磷酸核苷那 样，被病毒聚合酶添加到核酸链上。
地昔洛韦
更昔洛韦
开环核苷类
典型药物介绍
O
CH3 HN
O HOCH2 O
N
齐多夫定 Zidovudine
N3
又名叠氮胸苷（Azidethymidine）缩写AZT。 商品名：
抗乙肝病毒核苷类药物(共56张PPT)
反弹，HBV DNA水平大于最低检测限 ETV-LAM组发生病毒反弹的6例中,有3例检出耐LAM突变位点，
2例为M204I,1例为M204V
结论：对ETV的早期理想应答者转换为LAM并不 再转换为恩替卡能韦？减轻经济负担
James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153
19
研究结果
LdT N=122
HBVDNA
3.8(0.19)
（log10cps/ml)(SE)
24W
LAM N=124
5.1(0.26)
P值 LdT N=122
<0.001 4.2(0.25)
52W
LAM N=124
5.9(0.30)
P值 <0.001
HBV DNA不可测, n/N(%)
49/121(40) 39/124(31) 0.097 56/121(46) 38/124(31) 0.005
疾病进展
心理负担
暴露于拉米夫定的时间越长，耐药变异越高
LAM治疗后转换为ETV，其HBV DNA达到不可测水平比例以及下降幅度，与ETV初治治疗组相同
0logcps/mL,1例耐药
Yun-Fan Liao:Antiviral Therapy.
耐LAM之后换药，累积耐药率逐年上升
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
YMDD变异 (n=209)49%
治疗失败n/N(%)
8/81(10) 6/81(7)
0.364 12/81(15) 8/84(10) 0.095
26/53(49) -
36/53(68) -
0.067 -
32/53(60) 6/122(5)
27/53(51) <0.001 25/124(20) <0.001
2例为M204I,1例为M204V
结论：对ETV的早期理想应答者转换为LAM并不 再转换为恩替卡能韦？减轻经济负担
James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153
19
研究结果
LdT N=122
HBVDNA
3.8(0.19)
（log10cps/ml)(SE)
24W
LAM N=124
5.1(0.26)
P值 LdT N=122
<0.001 4.2(0.25)
52W
LAM N=124
5.9(0.30)
P值 <0.001
HBV DNA不可测, n/N(%)
49/121(40) 39/124(31) 0.097 56/121(46) 38/124(31) 0.005
疾病进展
心理负担
暴露于拉米夫定的时间越长，耐药变异越高
LAM治疗后转换为ETV，其HBV DNA达到不可测水平比例以及下降幅度，与ETV初治治疗组相同
0logcps/mL,1例耐药
Yun-Fan Liao:Antiviral Therapy.
耐LAM之后换药，累积耐药率逐年上升
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
YMDD变异 (n=209)49%
治疗失败n/N(%)
8/81(10) 6/81(7)
0.364 12/81(15) 8/84(10) 0.095
26/53(49) -
36/53(68) -
0.067 -
32/53(60) 6/122(5)
27/53(51) <0.001 25/124(20) <0.001
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干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有 诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代 偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的 一线用药。
通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良 反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择 提供参考。
一、结构分类
嘧啶类 （L型核苷类）
嘌呤类
拉米夫定
嘌呤类（无环磷酸盐类）
餐前餐后 餐前餐后
均可
均可
餐前餐后 均可
空腹服用 （餐前或 餐后至少
2h）
进食导致 吸收延缓
Cmax AUC
与食物同 服
生物利用 度可增大
约40%
与食物同 服
随高脂肪 餐给与， 暴露量增
加65%
三、疗效比较
短期治 疗（4852周）
HBeAg阳性
HBV DNA 转阴率
LAM
36-44
LdT
60
ETV
二、药代动力学比较
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
达峰时间 （h）
1
1-4
0.58-4 0.5-1.5
1-2
0.48
生物利 用度（%）
80-85
——
59
——
25
——
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制
药物 ADV TDF
摄入
骨
骨钙素
活性维生素(Vit D3)
甲状旁腺激素(PTH)
上市 时间
2005
指南
血3
推荐
不良反应
(-)
Vit D3
——
长PT期H用药的患成者纤维应细(警F胞G惕F生肾-2长3功)因能子不-23全和低磷性骨病，特别是 范可尼综合征的发生
TAF
TAF是依赖RNA的DNA聚合酶抑制剂，是替诺福韦(TFV)的前药。 TAF通过肝摄取转运蛋白以及被动扩散进入肝细胞后，被羧酸酯酶1 (CESl)水解，转换成TFv，而起到抑制病毒复制的作用，由于CESl 在肝脏中是高表达的，所以TAF对抑制乙肝病毒的复制具有一定的 靶向作用1。
1 Murakami E，et a1．Antimicrob Agents Chronicle，2015，59(6)：3563—3569．
抗乙肝病毒核苷（酸） 类药物的比较
背景介绍 抗乙肝病毒核苷（酸）类药物结构、药代动力学比较 抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效及不良反应比较 抗乙肝病毒核苷（酸）类药物耐药管理 特殊人群治疗抗乙肝病毒治疗核苷（酸）类药物选择
抗乙肝病毒核苷（酸）类药物小结
背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药 物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
NAs相关范可尼综合征主要见于ADV治疗患者， 在TDF治疗患者中也有少量个案报道。就发生时间而言， 范可尼综合征多发生于ADV或TDF治疗＞4年以上的患 者。大部分患者在将抗病毒治疗药物由ADV或TDF换用 ETV等后病情可缓解。
1 朱菡, 等. 阿德福韦酯致范可尼综合征2例分析[J]. 中华肝脏病杂志,2015,23(4):302-303. 2 Hwang HS et al . Tenofovir-associated Fanconi syndrome and nephrotic syndrome in a patient with chronic hepatitis B monoinfection[J]. epatology,2015,62(4):1318-1320. 3Vigano M, Brocchieri A, Spinetti A, et al. Tenofovirinduced fanconi syndrome in chronic hepatitis B monoinfected patients that reverted after tenofovir withdrawal[J]. J Clin Virol,2014,61(4):600-603.
LdT 抗病毒活 性优于 LAM
ADV抗病毒效 力相对较低， 且起效慢
ETV、TDF属于 强效的抗病毒药物
四、不良反应比较
核苷类药物 核苷酸类药物
LAM
ADV
LdT
TDF
ETV
TAF
核苷类药物和核苷酸类药物分子结构和分子量大小 不同，因此肾脏对两类药物的清除率也不一样
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制
半衰期 （h）
5-7
14
12
15
10
32
代谢清除
均不是CYP450酶系统的底物，抑制剂或诱导剂，主要通 过肾脏清除。
CYP3A4
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
用法用量
100mg 1/日
600mg 1/日
10mg 1/日
0.5-1mg 1/日
300mg 1/日
25mg 1/日
食物对口 服吸收 的影响
尿
2014 一线 长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
当核苷酸类药物引起肾功能受累时，肾小管对磷的重吸收下降， 尿磷排出增多，骨磷不断释放入血，最终导致骨矿化平衡破坏， 骨密度下降
1. Wong GL,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2018 Mar;47(6)730-737.
核苷酸类药物发生肾损伤一般早期以肾小管损伤为主，后期发生肾小球损 伤，可出现eGFR下降2
1. AS.Ray et al, antimicrobial agents & chemotherapy Oct.2006, 3297-3304. 2. 宁玲, 等. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(5):981-985.
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
OAT-1,3
血
X MRP-4 尿
基底外层膜
顶膜
肾近曲小管细胞
肾小管转运蛋白完成一次主动转运需消耗大量ATP，因此线粒体毒性导致的转运 蛋白功能异常可使核苷酸类药物聚集在肾近曲小管1
67
ADV
13-21
TDF
76
长期治疗（2到8年）
LAM
——
LdT
56
ETV
94
ADV
55
TDF
98
ALT 复常率
41-72 77 68
48-54 68
58 70 80 77 ——
1 中华医学会肝病分会，慢性乙型肝炎防治指南（2015年更ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ版）
HBsAg 转阴率
0-1 0.5 2 0 3
—— 1.3 5 —— 13
通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良 反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择 提供参考。
一、结构分类
嘧啶类 （L型核苷类）
嘌呤类
拉米夫定
嘌呤类（无环磷酸盐类）
餐前餐后 餐前餐后
均可
均可
餐前餐后 均可
空腹服用 （餐前或 餐后至少
2h）
进食导致 吸收延缓
Cmax AUC
与食物同 服
生物利用 度可增大
约40%
与食物同 服
随高脂肪 餐给与， 暴露量增
加65%
三、疗效比较
短期治 疗（4852周）
HBeAg阳性
HBV DNA 转阴率
LAM
36-44
LdT
60
ETV
二、药代动力学比较
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
达峰时间 （h）
1
1-4
0.58-4 0.5-1.5
1-2
0.48
生物利 用度（%）
80-85
——
59
——
25
——
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制
药物 ADV TDF
摄入
骨
骨钙素
活性维生素(Vit D3)
甲状旁腺激素(PTH)
上市 时间
2005
指南
血3
推荐
不良反应
(-)
Vit D3
——
长PT期H用药的患成者纤维应细(警F胞G惕F生肾-2长3功)因能子不-23全和低磷性骨病，特别是 范可尼综合征的发生
TAF
TAF是依赖RNA的DNA聚合酶抑制剂，是替诺福韦(TFV)的前药。 TAF通过肝摄取转运蛋白以及被动扩散进入肝细胞后，被羧酸酯酶1 (CESl)水解，转换成TFv，而起到抑制病毒复制的作用，由于CESl 在肝脏中是高表达的，所以TAF对抑制乙肝病毒的复制具有一定的 靶向作用1。
1 Murakami E，et a1．Antimicrob Agents Chronicle，2015，59(6)：3563—3569．
抗乙肝病毒核苷（酸） 类药物的比较
背景介绍 抗乙肝病毒核苷（酸）类药物结构、药代动力学比较 抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效及不良反应比较 抗乙肝病毒核苷（酸）类药物耐药管理 特殊人群治疗抗乙肝病毒治疗核苷（酸）类药物选择
抗乙肝病毒核苷（酸）类药物小结
背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药 物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
NAs相关范可尼综合征主要见于ADV治疗患者， 在TDF治疗患者中也有少量个案报道。就发生时间而言， 范可尼综合征多发生于ADV或TDF治疗＞4年以上的患 者。大部分患者在将抗病毒治疗药物由ADV或TDF换用 ETV等后病情可缓解。
1 朱菡, 等. 阿德福韦酯致范可尼综合征2例分析[J]. 中华肝脏病杂志,2015,23(4):302-303. 2 Hwang HS et al . Tenofovir-associated Fanconi syndrome and nephrotic syndrome in a patient with chronic hepatitis B monoinfection[J]. epatology,2015,62(4):1318-1320. 3Vigano M, Brocchieri A, Spinetti A, et al. Tenofovirinduced fanconi syndrome in chronic hepatitis B monoinfected patients that reverted after tenofovir withdrawal[J]. J Clin Virol,2014,61(4):600-603.
LdT 抗病毒活 性优于 LAM
ADV抗病毒效 力相对较低， 且起效慢
ETV、TDF属于 强效的抗病毒药物
四、不良反应比较
核苷类药物 核苷酸类药物
LAM
ADV
LdT
TDF
ETV
TAF
核苷类药物和核苷酸类药物分子结构和分子量大小 不同，因此肾脏对两类药物的清除率也不一样
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制
半衰期 （h）
5-7
14
12
15
10
32
代谢清除
均不是CYP450酶系统的底物，抑制剂或诱导剂，主要通 过肾脏清除。
CYP3A4
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
用法用量
100mg 1/日
600mg 1/日
10mg 1/日
0.5-1mg 1/日
300mg 1/日
25mg 1/日
食物对口 服吸收 的影响
尿
2014 一线 长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
当核苷酸类药物引起肾功能受累时，肾小管对磷的重吸收下降， 尿磷排出增多，骨磷不断释放入血，最终导致骨矿化平衡破坏， 骨密度下降
1. Wong GL,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2018 Mar;47(6)730-737.
核苷酸类药物发生肾损伤一般早期以肾小管损伤为主，后期发生肾小球损 伤，可出现eGFR下降2
1. AS.Ray et al, antimicrobial agents & chemotherapy Oct.2006, 3297-3304. 2. 宁玲, 等. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(5):981-985.
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
OAT-1,3
血
X MRP-4 尿
基底外层膜
顶膜
肾近曲小管细胞
肾小管转运蛋白完成一次主动转运需消耗大量ATP，因此线粒体毒性导致的转运 蛋白功能异常可使核苷酸类药物聚集在肾近曲小管1
67
ADV
13-21
TDF
76
长期治疗（2到8年）
LAM
——
LdT
56
ETV
94
ADV
55
TDF
98
ALT 复常率
41-72 77 68
48-54 68
58 70 80 77 ——
1 中华医学会肝病分会，慢性乙型肝炎防治指南（2015年更ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ版）
HBsAg 转阴率
0-1 0.5 2 0 3
—— 1.3 5 —— 13