慢性肾衰舌象改变与肾功能损害相关性的临床观察

陕西中医 2008 年第 29 卷第 10 期 糖控制状况。 但终究阳气壅遏 , 出入不畅, 水谷精微敷 布和代谢障碍 , 肢体肌肉筋脉失于而现疼痛、 麻木、 甚 则肢体痿废不用; 风热痰瘀完全闭塞经脉, 肌肉筋脉腐 烂则为溃疡之变; 病情发展中 , 脾阳虚损致心阳、 肾阳 亦为水湿壅遏 , 胸阳失于温养, 宗气布散无力, 营卫运 行不畅则营气不能内守 , 卫气不能外使以至营卫壅遏 , 血脉中营阴滞留不能布化则血糖升高, 日久营卫因郁 致虚 , 卫阳外越 , 出入不畅则黎明阳出于阴不畅或黄昏 阳入于阴障碍导致血糖控制的黎明现象和黄昏现象; 卫阳亏损加重不能蒸化营阴, 营阴因而成为难以气化 的 “死阴” 壅堵脉管成为脉管闭塞的重要病理因素; 总 之, 脾阳虚和郁、 营卫郁和卫阳虚、 痰浊、 瘀血是糖尿病 周围神经病变的关键病理因素, 是故当以疏郁遏、 升脾 阳、 和营卫为主要治法, 以活血化痰通络为辅助治法。 升阳散火汤是 《脾胃论》 为气虚阳郁、 阴火内生所设, 其 风药防风、 荆芥、羌活、 独活、 川芎升举脾阳、 发散卫气 可使郁遏之脾阳、 卫阳畅然布达于皮肤肌肉腠理之间 从而体现了疏郁遏、 升脾阳、 和营卫, 因而辅助以补益、 活血、 化痰通络取得良好疗效。
(收稿 2008204 2 Байду номын сангаас0; 修回 2008 2 06224 )
慢性肾衰舌象改变与肾功能损害相关性的临床观察
马居里 严惠芳 朱海慧 苏衍进 陈晓洁 刘伟杰 梁莲凤 陕西中医学院 ( 陕西咸阳 702083) 摘 要 目的: 观察慢性肾衰患者的舌象变化及其与肾功能损害程度的相关性。方法: 采用舌图拍 摄、 观察舌图内容 , 由中医专家进行中医辨证分型及舌图数据处理等。 结果: ①慢性肾衰患 者舌色中淡白舌出现比率最高 , 与肾功能损害呈正相关; 肾脏损害愈严重 , 舌质淡白愈明 显; 而淡红舌则与此相反。 ②该病舌苔中以厚腻与浊腻苔出现比率最高, 而且舌苔由润苔 至厚腻苔至浊腻苔也与肾功能损害程度的递进相关。 ③舌形舌态变化中, 裂纹舌、 齿痕舌、 胖大舌、 瘀斑舌均具有统计意义 , 其中裂纹舌与尿毒症、 齿痕舌与失代偿期关系最为密切。 舌态改变未发现与肾功能损害有明显联系。 ④慢性肾衰患者阴虚证中阴虚舌象 ( 红舌、 少 苔或剥苔) 并不多见。 提示: 慢性肾衰肾功能损害反映在舌象上主要是以舌色、 舌形、 舌苔 的变化为主; 舌色淡白的程度可作为临床判断该病肾功能损害的程度的一项值得临床注 意的参考依据; 舌苔由润苔至厚腻苔至浊腻苔也可作为判断肾功能损害程度递进的一项 参考依据。 主题词 肾功能衰竭 , 慢性 �诊断 舌诊 @ 相关性 临床资料 慢性肾衰诊断与分期标准按照 1992 年安徽太平制订标准 [1 ] 执行。 按照诊断标准、 纳入标 准、 排除标准, 共选取 100 例该病 ( 肾功能不全分期为 � ～ � 期 ) 未透析的患者作为调查对象。 所有病例皆来 源于陕西中医学院附属医院、 西安市中医医院、 陕西省 中医医院等五家三甲医院肾病内科或内分泌科 2007 年5月 ～ 12 月的住院病人。 其中男性 46 例 , 女性 54 例; 年龄最大 65 岁, 最小 18 岁, 平均年龄 52 . 38± 12 .
1322 的布达传导力与脏腑组织对传导的阻抗以及脏腑组织 代谢产物对阳气的阻遏作用是代谢中既同一又对立的 矛盾 , 而肝是减少这种阻抗力的重要器官, 即肝的疏泄 作用可促进脾气的布达 , 亦即木能疏土 , 基于脾阳的这 一生理特性及其与脏腑组织的生理关系, 饮食、 情志、 劳倦、 外邪均可损伤脾阳的生成和输布 , 因 于饮食肥 甘, 痰湿内生, 阳气阻遏 , 积热内生发为消渴 , 或因于七 情失调, 肝失疏泄, 木不疏土, 脾阳壅遏 , 热郁于内发为 消渴 , 或劳欲过度, 阴阳两亏, 阳气虚乏不能输布 , 虚阳 壅遏 , 痰湿内阻发为消渴 , 或暑夏炎日, 劳热当汗之时 暴饮凉茶蜜水 , 脾阳暴遏发为消渴 , 消渴既成则脾阳的 郁与虚交互作用, 互为加重的因素从而形成因郁致虚 和因虚加重郁的病机演变过程 , 这一过程中或因用药 过于寒凉辛热、 或因饮食起居失于调摄、 或 因情志失 调, 肝气郁滞, 木不疏土而致脾阳更虚, 水湿痰浊进一 步增加, 从而使脾阳布达过程中的阻抗增加 , 代谢产物 的清除速率也进一步趋缓, 日久则气血阻滞 , 肌肉筋脉 失养以致虚风内生、 郁热弥漫、 痰浊瘀血窜走脉络而现 肢体肌肤麻木不仁、 或灼热刺痛。 病机总属本虚: 脾阳 不能布达, 标实: 风、 热、 痰、 瘀 裹挟、 肌肉经脉壅 塞不 畅, 因而疏肝通络在一定程度上可减轻症状和改善血
陕西中医 2008 年第 29 卷第 10 期 46 岁, 男女比例为 1∶ 1. 2。 按肾功能不全分期划分: 失 代偿期 33 例 , 衰竭期 35 例, 终末期 ( 尿毒症期) 32 例。 按原发病分类, 慢性肾小球肾炎 42 例, 糖尿病肾病 16 例, 高血压肾病 19 例 , 肾病综合征 20 例 , 过敏性紫癜 ( 混合型或肾型 ) 3 例。 设空白对照组 30 例, 均为随机 选取肾功能正常的健康成年人。 其中男性 18 例 , 女性 12 例, 年龄皆在 18～ 65 岁之间, 平均年龄为 32. 87± 11. 75 岁 , 男女比例 3∶2。 研 究 方 法 1 舌 图 拍 摄 ① 所 用 仪 器: 索 尼 Cyber sho t D SC 2 W 5 型数码相机 日本生产; ②采集方 法与要求: 统一采取自然光线或日光灯下室内、 近焦 (30cm 左右 ) 、 强制闪光拍照; 患者取端坐, 面对光亮 , 尽量张口舌, 舌体放松, 舌面平展, 舌尖向下 , 以充分暴 露舌体为度; 采集时间均为清晨空腹或餐后 2h 后进 行, 并排除 “染苔” 等影响舌象识别的因素; ③舌图拍摄 与保存: 全部舌图拍摄均由具有中医执业医师资格, 并 经过舌图拍摄专门训练且合格的专人负责拍摄并统一 编号保存。 2 观察舌图内容根据现行 21 世纪课程教材 《中 医诊断学》 的舌诊基本内容进行确定。 将舌质分色、 形、 态三方面; 舌苔分色、 质二方面。 并对舌质、 舌苔各要素 常见表现以该教材为蓝本进行了名词术语及判断标准 的统一规范, 以保证判断结果的一致性。 3 中医辨证分型与舌图分析对所调查的每一患 者的舌图 , 均由三位中医专家进行盲法诊断 , 对诊断结 果不统一者, 再由三位专家共同讨论, 达成 共识后确 定。 4 舌图数据处理采用 SPSS13. 0 软件系统进行 数据分析 , 计数资料用频数或卡方检验。 结 果 1 慢性肾衰患者舌象各要素与正常对 照组比较 1. 1 慢性肾衰组舌色与正常对照组比较: 在观察中 , 我们选取 30 例正常人与 100 例慢性肾衰患 者的舌色进行了比较, 结果显示: 30 例正常人舌色的 变化为淡红舌 30 例 ( 100% ) , 未见一例其它舌色。 慢性 肾衰组的 100 例患者中淡白舌 35 例, 淡红舌 23 例, 淡 紫舌 19 例 , 淡暗舌 10 例 , 青紫舌 1 例, 暗红舌 6 例, 红 舌 6 例 , 经 ς 2 检验 , 其中仅淡白舌、 淡红舌、 淡紫舌具 有统计学意义 ( 分别为 P < 0. 01、 P < 0. 01、 P < 0. 05) 。 1. 2 慢性肾衰患者舌形态特点及其与正常对照组 比较: 我们所观察的 100 例慢性肾衰患者的舌形态改 变可见齿痕舌、 裂纹舌、 瘀斑舌、 胖大舌、 瘦小舌、 歪斜 舌、 舌疮等 7 种 , 各舌形态改变所占比例为齿痕舌 47 例, 裂纹舌 56 例, 瘀斑舌 19 例 , 胖大舌 3 7 例, 瘦小舌 6 例 , 歪斜舌 2 例 , 舌疮 1 例。 3 0 例正常对照组舌形态 改变可见齿痕舌、 裂纹舌、 瘀斑舌、 胖大舌 4 种。 各舌形
132 3 态改变所占比例为齿痕舌 8 例, 裂纹舌 8 例 , 瘀斑舌 1 例, 胖大舌 4 例。 经 ς 2 检验其中齿痕舌、 裂纹舌、 瘀斑 舌、 胖大舌具有统计学意义 ( 分别为 P < 0. 05、 P < 0. 01、 P < 0. 05、P < 0. 05) 。 1. 3 慢性肾衰患者舌苔特点及其与正常对照组比 较: 慢性肾衰患者舌苔的变化中, 我们观察的 30 例正 常人中 , 薄白苔占 28 例 , 厚腻苔 2 例。 慢性肾衰患者中 滑腻苔 5 例, 厚腻苔 33 例 , 浊腻苔 18 例, 润苔 19 例 , 滑苔 5 例, 少苔 4 例 , 剥脱苔 3 例, 少津 13 例 , 薄白苔 0 例。 经 ς 2 检验仅厚腻苔、 浊腻苔、 润苔、 薄白苔具有统 计学意义 ( 分别为 P < 0. 05、 P < 0. 01、 P < 0. 05、 P< 0. 05)。 2 慢性肾衰患者舌象与该病分期之间相关性研 究 2. 1 舌色与慢性肾衰分期之间相关性研究: 在观 察中我们发现 , 肾功能不全 2 期中淡白舌 6 例, 淡红舌 13 例, 淡紫舌 6 例 , 淡暗舌 2 例 , 青紫舌 0 例, 暗红舌 2 例, 红舌 4 例。 3 期中淡白舌 9 例, 淡红舌 10 例, 淡紫 舌 9 例, 淡暗舌 3 例 , 青紫舌 0 例 , 暗红舌 2 例, 红舌 2 例。4 期中淡白舌 2 例 , 淡紫舌 4 例, 淡暗舌 5 例 , 青紫 舌 1 例 , 暗红舌 2 例。经 ς 2 经验分析, 仅淡白舌与淡红 舌具有统计学意义 ( 均 P < 0. 01 ) 。 2. 2 舌形态与慢性肾衰分期之间相关性研 究: 在 慢性肾功能不全各期中舌形态改变分布为: 2 期中齿 痕舌 14 例, 裂纹舌 9 例 , 瘀斑舌 3 例 , 胖大舌 6 例 , 瘦 小舌 1 例, 未见其余舌形改变。3 期中齿痕舌 11 例, 裂 纹舌 17 例 , 瘀斑舌 6 例 , 胖大舌 12 例, 瘦小舌 3 例, 舌 疮 1 例 , 未见其它舌形态改变。4 期中齿痕舌 22 例, 裂 纹舌 30 例 , 瘀斑舌 10 例, 胖大舌 19 例 , 瘦小舌 2 例 , 歪斜舌 2 例。未见其它舌形态改变。经 ς 2 检验分析, 2 期患者中胖大舌与齿痕舌、 裂纹舌与齿痕舌比较 , 具有 统计学意义 ( 均 P < 0. 05 )。 4 期患者中齿痕舌与裂纹 舌、 胖大舌与裂纹舌比较具有统计学意义 ( 均 P < 0. 05) 。 2. 3 舌苔与慢性肾衰分期之间相关性研究: 在慢 性肾功能不全各期中舌苔改变的分布为: 2 期中滑腻 苔 2 例, 厚腻 苔 13 例 , 润苔 12 例, 滑苔 1 例, 少 苔 1 例, 少津 4 例。 3 期中滑腻苔 1 例, 厚腻苔 17 例, 浊腻 苔 2 例, 润苔 5 例, 滑苔 2 例, 剥脱苔 2 例, 少津 6 例。 4 期中滑腻苔 2 例, 厚腻 苔 3 例, 浊腻 苔 16 例 , 润苔 2 例, 滑苔 2 例, 少苔 3 例 , 剥脱苔 1 例 , 少津 13 例。 经ς2 经验在慢性肾功能不全各期中舌苔改变为厚腻苔、 浊 腻苔、 润苔有统计学意义 ( 均 P < 0 . 01) 。 4 讨 论 1 慢性肾衰患者舌象变化特点 本 观察发现慢性肾衰患者舌色改变 , 淡白舌占比例最高 ( 6 4% ) , 对照 组则 无一 例, 统 计学 意义 显著 ( P < 0 .
1324 01) 。 若按照出现频次排序, 可为淡白舌 2淡红舌 2淡紫 舌2淡暗舌 2暗舌、 红舌2青 紫舌; 舌形态的改 变中裂纹 舌最多占 56% , 与正常对照组间差异显著 ( P < 0. 01) 。 按照频次排序为裂纹舌2齿痕舌2胖大舌 2瘀斑舌 2瘦小 舌2歪斜舌 2舌疮; 舌苔的变化以厚腻苔为最高 , 润苔与 浊腻苔次之 , 三者分别与对照组比较, 差异显著 ( 均 P < 0. 01) ; 其余舌苔较少见。 舌形态改变中裂纹舌、 齿痕 舌、 胖大舌、 瘀斑舌均占有一定比例, 且多相兼出现; 瘦 小舌、 歪斜舌、 舌疮占比例最少。 综合以上舌象变化特点 , 结合中医舌诊理论分析 , 恰与中医对本病病 机特点的认识即 “本虚标实” 相符 合。 由于该病大多是以脾肾亏虚为中心的多脏损害, 先 病在肾, 后及它脏, 多脏功能虚损。 在此基础上, 一方面 影响气血化生 , 使舌体呈现失养, 故本病以淡白舌出现 频次最高; 另一方面影响水液的正常代谢, 水湿尿毒不 能正常排出, 壅塞三焦, 反映在舌象上也势 必以齿痕 舌、 胖大舌、 厚腻苔、 润苔、 浊腻苔居多; 第三方面影响 血液的运行, 由于该病大多因久病迁延而成 , 其间常可 因虚致瘀 ( 气虚血涩致瘀 , 阳虚失温致瘀 , 阴虚血稠致 瘀) 或因痰浊、 湿毒、 水气阻滞而致瘀, 这也是本病形成 瘀阻为标的主要机理所在。 舌色紫、 暗、 瘀斑正是瘀阻 这一标实客观存在的征象。 我们还发现 , 该病不仅淡白 舌占比例多 , 且多与其它舌色相兼出现 , 如淡暗、 淡紫 等; 舌形改变中也是多种或两种以上舌形相兼出现, 如 淡暗胖大齿痕裂纹舌、 淡白胖大瘀斑舌 , 红 胖瘀斑舌 等; 也有舌色与舌苔反映病情不相一致的情况, 如淡暗 胖大苔微黄腻等。 该病舌象表现的复杂性, 也正反映该 病病机的复杂性及临床的难治性 , 这也符合该病的临 床实际。 2 慢性肾衰患者舌象与肾功能改变相关性分析 2. 1 慢性肾衰患者舌色与肾功能改变相关性分析: 在慢性肾衰患者舌色与分期比较中, 仅见淡白舌及淡 红舌具有统计学意义 ( P < 0. 01) , 而其它各舌色未显 示意义。 淡白舌在该病 4 期所占比例最高 (63% ) , 远高 于 2 期 ( 18% ) 和 3 期 ( 26% ) 。 而淡红舌则恰与此相反, 在 2、 3 期所占比例分别为 39% 、 29% , 4 期则无 1 例。 表明: 淡白舌随着肾功能损害程度加重及血肌酐的升 高其出现率越高, 二者间呈正相关 , 而淡红舌则呈负相 关。 因此我们认为: 该病过程中淡红舌向淡白舌的转 化, 可作为肾功能不全由失代偿期向尿毒症期发展的 一项值得临床重视的参考指标。 2 . 2 慢性肾衰患者舌形态与肾功能改变相关性分 析: 慢性肾衰患者舌形态在各分期的比较中齿痕舌、 裂 纹舌、 胖大舌均具有统计学意义。 其中 2 期患者齿痕舌