慢性肾衰舌象改变与肾功能损害相关性的临床观察

1324 01) 。 若按照出现频次排序, 可为淡白舌 2淡红舌 2淡紫 舌2淡暗舌 2暗舌、 红舌2青 紫舌; 舌形态的改 变中裂纹 舌最多占 56% , 与正常对照组间差异显著 ( P < 0. 01) 。 按照频次排序为裂纹舌2齿痕舌2胖大舌 2瘀斑舌 2瘦小 舌2歪斜舌 2舌疮; 舌苔的变化以厚腻苔为最高 , 润苔与 浊腻苔次之 , 三者分别与对照组比较, 差异显著 ( 均 P < 0. 01) ; 其余舌苔较少见。 舌形态改变中裂纹舌、 齿痕 舌、 胖大舌、 瘀斑舌均占有一定比例, 且多相兼出现; 瘦 小舌、 歪斜舌、 舌疮占比例最少。 综合以上舌象变化特点 , 结合中医舌诊理论分析 , 恰与中医对本病病 机特点的认识即 “本虚标实” 相符 合。 由于该病大多是以脾肾亏虚为中心的多脏损害, 先 病在肾, 后及它脏, 多脏功能虚损。 在此基础上, 一方面 影响气血化生 , 使舌体呈现失养, 故本病以淡白舌出现 频次最高; 另一方面影响水液的正常代谢, 水湿尿毒不 能正常排出, 壅塞三焦, 反映在舌象上也势 必以齿痕 舌、 胖大舌、 厚腻苔、 润苔、 浊腻苔居多; 第三方面影响 血液的运行, 由于该病大多因久病迁延而成 , 其间常可 因虚致瘀 ( 气虚血涩致瘀 , 阳虚失温致瘀 , 阴虚血稠致 瘀) 或因痰浊、 湿毒、 水气阻滞而致瘀, 这也是本病形成 瘀阻为标的主要机理所在。 舌色紫、 暗、 瘀斑正是瘀阻 这一标实客观存在的征象。 我们还发现 , 该病不仅淡白 舌占比例多 , 且多与其它舌色相兼出现 , 如淡暗、 淡紫 等; 舌形改变中也是多种或两种以上舌形相兼出现, 如 淡暗胖大齿痕裂纹舌、 淡白胖大瘀斑舌 , 红 胖瘀斑舌 等; 也有舌色与舌苔反映病情不相一致的情况, 如淡暗 胖大苔微黄腻等。 该病舌象表现的复杂性, 也正反映该 病病机的复杂性及临床的难治性 , 这也符合该病的临 床实际。 2 慢性肾衰患者舌象与肾功能改变相关性分析 2. 1 慢性肾衰患者舌色与肾功能改变相关性分析: 在慢性肾衰患者舌色与分期比较中, 仅见淡白舌及淡 红舌具有统计学意义 ( P < 0. 01) , 而其它各舌色未显 示意义。 淡白舌在该病 4 期所占比例最高 (63% ) , 远高 于 2 期 ( 18% ) 和 3 期 ( 26% ) 。 而淡红舌则恰与此相反, 在 2、 3 期所占比例分别为 39% 、 29% , 4 期则无 1 例。 表明: 淡白舌随着肾功能损害程度加重及血肌酐的升 高其出现率越高, 二者间呈正相关 , 而淡红舌则呈负相 关。 因此我们认为: 该病过程中淡红舌向淡白舌的转 化, 可作为肾功能不全由失代偿期向尿毒症期发展的 一项值得临床重视的参考指标。 2 . 2 慢性肾衰患者舌形态与肾功能改变相关性分 析: 慢性肾衰患者舌形态在各分期的比较中齿痕舌、 裂 纹舌、 胖大舌均具有统计学意义。 其中 2 期患者齿痕舌
1322 的布达传导力与脏腑组织对传导的阻抗以及脏腑组织 代谢产物对阳气的阻遏作用是代谢中既同一又对立的 矛盾 , 而肝是减少这种阻抗力的重要器官, 即肝的疏泄 作用可促进脾气的布达 , 亦即木能疏土 , 基于脾阳的这 一生理特性及其与脏腑组织的生理关系, 饮食、 情志、 劳倦、 外邪均可损伤脾阳的生成和输布 , 因 于饮食肥 甘, 痰湿内生, 阳气阻遏 , 积热内生发为消渴 , 或因于七 情失调, 肝失疏泄, 木不疏土, 脾阳壅遏 , 热郁于内发为 消渴 , 或劳欲过度, 阴阳两亏, 阳气虚乏不能输布 , 虚阳 壅遏 , 痰湿内阻发为消渴 , 或暑夏炎日, 劳热当汗之时 暴饮凉茶蜜水 , 脾阳暴遏发为消渴 , 消渴既成则脾阳的 郁与虚交互作用, 互为加重的因素从而形成因郁致虚 和因虚加重郁的病机演变过程 , 这一过程中或因用药 过于寒凉辛热、 或因饮食起居失于调摄、 或 因情志失 调, 肝气郁滞, 木不疏土而致脾阳更虚, 水湿痰浊进一 步增加, 从而使脾阳布达过程中的阻抗增加 , 代谢产物 的清除速率也进一步趋缓, 日久则气血阻滞 , 肌肉筋脉 失养以致虚风内生、 郁热弥漫、 痰浊瘀血窜走脉络而现 肢体肌肤麻木不仁、 或灼热刺痛。 病机总属本虚: 脾阳 不能布达, 标实: 风、 热、 痰、 瘀 裹挟、 肌肉经脉壅 塞不 畅, 因而疏肝通络在一定程度上可减轻症状和改善血
132 3 态改变所占比例为齿痕舌 8 例, 裂纹舌 8 例 , 瘀斑舌 1 例, 胖大舌 4 例。 经 ς 2 检验其中齿痕舌、 裂纹舌、 瘀斑 舌、 胖大舌具有统计学意义 ( 分别为 P < 0. 05、 P < 0. 01、 P < 0. 05、P < 0. 05) 。 1. 3 慢性肾衰患者舌苔特点及其与正常对照组比 较: 慢性肾衰患者舌苔的变化中, 我们观察的 30 例正 常人中 , 薄白苔占 28 例 , 厚腻苔 2 例。 慢性肾衰患者中 滑腻苔 5 例, 厚腻苔 33 例 , 浊腻苔 18 例, 润苔 19 例 , 滑苔 5 例, 少苔 4 例 , 剥脱苔 3 例, 少津 13 例 , 薄白苔 0 例。 经 ς 2 检验仅厚腻苔、 浊腻苔、 润苔、 薄白苔具有统 计学意义 ( 分别为 P < 0. 05、 P < 0. 01、 P < 0. 05、 P< 0. 05)。 2 慢性肾衰患者舌象与该病分期之间相关性研 究 2. 1 舌色与慢性肾衰分期之间相关性研究: 在观 察中我们发现 , 肾功能不全 2 期中淡白舌 6 例, 淡红舌 13 例, 淡紫舌 6 例 , 淡暗舌 2 例 , 青紫舌 0 例, 暗红舌 2 例, 红舌 4 例。 3 期中淡白舌 9 例, 淡红舌 10 例, 淡紫 舌 9 例, 淡暗舌 3 例 , 青紫舌 0 例 , 暗红舌 2 例, 红舌 2 例。4 期中淡白舌 2 例 , 淡紫舌 4 例, 淡暗舌 5 例 , 青紫 舌 1 例 , 暗红舌 2 例。经 ς 2 经验分析, 仅淡白舌与淡红 舌具有统计学意义 ( 均 P < 0. 01 ) 。 2. 2 舌形态与慢性肾衰分期之间相关性研 究: 在 慢性肾功能不全各期中舌形态改变分布为: 2 期中齿 痕舌 14 例, 裂纹舌 9 例 , 瘀斑舌 3 例 , 胖大舌 6 例 , 瘦 小舌 1 例, 未见其余舌形改变。3 期中齿痕舌 11 例, 裂 纹舌 17 例 , 瘀斑舌 6 例 , 胖大舌 12 例, 瘦小舌 3 例, 舌 疮 1 例 , 未见其它舌形态改变。4 期中齿痕舌 22 例, 裂 纹舌 30 例 , 瘀斑舌 10 例, 胖大舌 19 例 , 瘦小舌 2 例 , 歪斜舌 2 例。未见其它舌形态改变。经 ς 2 检验分析, 2 期患者中胖大舌与齿痕舌、 裂纹舌与齿痕舌比较 , 具有 统计学意义 ( 均 P < 0. 05 )。 4 期患者中齿痕舌与裂纹 舌、 胖大舌与裂纹舌比较具有统计学意义 ( 均 P < 0. 05) 。 2. 3 舌苔与慢性肾衰分期之间相关性研究: 在慢 性肾功能不全各期中舌苔改变的分布为: 2 期中滑腻 苔 2 例, 厚腻 苔 13 例 , 润苔 12 例, 滑苔 1 例, 少 苔 1 例, 少津 4 例。 3 期中滑腻苔 1 例, 厚腻苔 17 例, 浊腻 苔 2 例, 润苔 5 例, 滑苔 2 例, 剥脱苔 2 例, 少津 6 例。 4 期中滑腻苔 2 例, 厚腻 苔 3 例, 浊腻 苔 16 例 , 润苔 2 例, 滑苔 2 例, 少苔 3 例 , 剥脱苔 1 例 , 少津 13 例。 经ς2 经验在慢性肾功能不全各期中舌苔改变为厚腻苔、 浊 腻苔、 润苔有统计学意义 ( 均 P < 0 . 01) 。 4 讨 论 1 慢性肾衰患者舌象变化特点 本 观察发现慢性肾衰患者舌色改变 , 淡白舌占比例最高 ( 6 4% ) , 对照 组则 无一 例, 统 计学 意义 显著 ( P < 0 .
陕西中医 2008 年第 29 卷第 10 期 糖控制状况。 但终究阳气壅遏 , 出入不畅, 水谷精微敷 布和代谢障碍 , 肢体肌肉筋脉失于而现疼痛、 麻木、 甚 则肢体痿废不用; 风热痰瘀完全闭塞经脉, 肌肉筋脉腐 烂则为溃疡之变; 病情发展中 , 脾阳虚损致心阳、 肾阳 亦为水湿壅遏 , 胸阳失于温养, 宗气布散无力, 营卫运 行不畅则营气不能内守 , 卫气不能外使以至营卫壅遏 , 血脉中营阴滞留不能布化则血糖升高, 日久营卫因郁 致虚 , 卫阳外越 , 出入不畅则黎明阳出于阴不畅或黄昏 阳入于阴障碍导致血糖控制的黎明现象和黄昏现象; 卫阳亏损加重不能蒸化营阴, 营阴因而成为难以气化 的 “死阴” 壅堵脉管成为脉管闭塞的重要病理因素; 总 之, 脾阳虚和郁、 营卫郁和卫阳虚、 痰浊、 瘀血是糖尿病 周围神经病变的关键病理因素, 是故当以疏郁遏、 升脾 阳、 和营卫为主要治法, 以活血化痰通络为辅助治法。 升阳散火汤是 《脾胃论》 为气虚阳郁、 阴火内生所设, 其 风药防风、 荆芥、羌活、 独活、 川芎升举脾阳、 发散卫气 可使郁遏之脾阳、 卫阳畅然布达于皮肤肌肉腠理之间 从而体现了疏郁遏、 升脾阳、 和营卫, 因而辅助以补益、 活血、 化痰通络取得良好疗效。
陕西中医 2008 年第 29 卷第 10 期 46 岁, 男女比例为 1∶ 1. 2。 按肾功能不全分期划分: 失 代偿期 33 例 , 衰竭期 35 例, 终末期 ( 尿毒症期) 32 例。 按原发病分类, 慢性肾小球肾炎 42 例, 糖尿病肾病 16 例, 高血压肾病 19 例 , 肾病综合征 20 例 , 过敏性紫癜 ( 混合型或肾型 ) 3 例。 设空白对照组 30 例, 均为随机 选取肾功能正常的健康成年人。 其中男性 18 例 , 女性 12 例, 年龄皆在 18～ 65 岁之间, 平均年龄为 32. 87± 11. 75 岁 , 男女比例 3∶2。 研 究 方 法 1 舌 图 拍 摄 ① 所 用 仪 器: 索 尼 Cyber sho t D SC 2 W 5 型数码相机 日本生产; ②采集方 法与要求: 统一采取自然光线或日光灯下室内、 近焦 (30cm 左右 ) 、 强制闪光拍照; 患者取端坐, 面对光亮 , 尽量张口舌, 舌体放松, 舌面平展, 舌尖向下 , 以充分暴 露舌体为度; 采集时间均为清晨空腹或餐后 2h 后进 行, 并排除 “染苔” 等影响舌象识别的因素; ③舌图拍摄 与保存: 全部舌图拍摄均由具有中医执业医师资格, 并 经过舌图拍摄专门训练且合格的专人负责拍摄并统一 编号保存。 2 观察舌图内容根据现行 21 世纪课程教材 《中 医诊断学》 的舌诊基本内容进行确定。 将舌质分色、 形、 态三方面; 舌苔分色、 质二方面。 并对舌质、 舌苔各要素 常见表现以该教材为蓝本进行了名词术语及判断标准 的统一规范, 以保证判断结果的一致性。 3 中医辨证分型与舌图分析对所调查的每一患 者的舌图 , 均由三位中医专家进行盲法诊断 , 对诊断结 果不统一者, 再由三位专家共同讨论, 达成 共识后确 定。 4 舌图数据处理采用 SPSS13. 0 软件系统进行 数据分析 , 计数资料用频数或卡方检验。 结 果 1 慢性肾衰患者舌象各要素与正常对 照组比较 1. 1 慢性肾衰组舌色与正常对照组比较: 在观察中 , 我们选取 30 例正常人与 100 例慢性肾衰患 者的舌色进行了比较, 结果显示: 30 例正常人舌色的 变化为淡红舌 30 例 ( 100% ) , 未见一例其它舌色。 慢性 肾衰组的 100 例患者中淡白舌 35 例, 淡红舌 23 例, 淡 紫舌 19 例 , 淡暗舌 10 例 , 青紫舌 1 例, 暗红舌 6 例, 红 舌 6 例 , 经 ς 2 检验 , 其中仅淡白舌、 淡红舌、 淡紫舌具 有统计学意义 ( 分别为 P < 0. 01、 P < 0. 01、 P < 0. 05) 。 1. 2 慢性肾衰患者舌形态特点及其与正常对照组 比较: 我们所观察的 100 例慢性肾衰患者的舌形态改 变可见齿痕舌、 裂纹舌、 瘀斑舌、 胖大舌、 瘦小舌、 歪斜 舌、 舌疮等 7 种 , 各舌形态改变所占比例为齿痕舌 47 例, 裂纹舌 56 例, 瘀斑舌 19 例 , 胖大舌 3 7 例, 瘦小舌 6 例 , 歪斜舌 2 例 , 舌疮 1 例。 3 0 例正常对照组舌形态 改变可见齿痕舌、 裂纹舌、 瘀斑舌、 胖大舌 4 种。 各舌形