特种设备安装改造维修告知书模板
特种设备安装改造维修告知书
本告知书自发布之日起生效，有效期至安装、改造、维修项目验收合格之日止。
特此告知。
单位名称：__________
单位地址：__________
联系人：__________
联系电话：__________
日期：__________
特种设备安装改造维修告知书
一、告知事项
根据《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，特种设备在使用前，必须经过具有相应资质的单位进行安装、改造、维修，并依法告知有关部门。现将我单位特种设备安装、改造、维修事宜告知如下：
1.特种设备名称：__________
2.特种设备型号：__________
3.设备安装、改造、维修单位：__________
4.安装、改造、维修地点：__________
5.安装、改造、维修时间：__________
6.特种设备使用登记证
二、安装、改造、维修内容
1.安装、改造、维修项目：__________
2.安装、改造、维修原因：__________
3.安装、改造、维修标准及要求：__________
4.预期效果：__________
三、安全措施
为确保特种设备安装、改造、维修过程及使用安全，我单位将采取以下措施：
1.严格执行国家及地方有关特种设备安装、改造、维修的法律法规和标准要求。
2.对安装、改造、维修人员进行资质审查和安全教育培训。
3.加强现场安全管理，确保施工现场安全防护设施齐全、有效。
4.对特种设备安装、改造、维修过程进行全程监控，确保施工质量。
5.安装、改造、维修完成后，进行自检、试运行，确保设备安全、稳定、可靠。
6.及时向有关部门报告安装、改造、维修情况，办理使用登记等相关手实、准确、完整。
特种设备安装改造维修告知书模板
持证作业 类别（方法） 级别（项目）
结构焊
结构焊
电气安装、电气 维修
机械安装维修
组织机构代码
组织机构代码
篇幅或页数
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察 条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：
施工现场负责人：
现场技术负责人：
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
山东天源重型起重机械有限公司
-2-
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
特种设备安装改造修理告知书(示例)
施工单位：（盖章）***电梯安装有限公司 告知书编号：（告知后产生）
设备名称
曳引式客梯
型号（参数）
OH6000O
设备代码
3321
制造编号
F8N1N630
制造单位全称
***电梯制造公司
制造许可证编号
TS*****—****
设备安装地点
区&***路**号*栋*单元
安装改造维修日期
3. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
2018.3.12
施工单位全称
*****电梯安装有限公司
施工类别
安装
改造□
维修□
许可证
编 号
T
许可证
有效期
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
730050
使用单位全称
使用单位社会组织统一代码
联系人
电 话
传 真
地 址
市区***路**号
邮 编
注：1. 告知单按每台设备各填写一张。
2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
最新《特种设备安装改造维修告知书》
特种设备安装改造维修告知单告知单编号：施工单位：（加盖公章）设备名称设备制造单位全称设备安装地点许可证编号安装日期施工单位全称施工类别联系人许可证编号电话分别填固定和许可证有效期传真移动电话地址邮编使用单位全称联系人电话传真地址邮编1： 。
关于简化《特种设备安装改造维修告知书》的通知(质检办特函〔 2009〕1186 号)各省、自治区、直辖市质量技术监督局：根据《特种设备安全监察条例》规定，为了进一步方便企业，简化手续，规范特种设备安装改造维修告知行为，现对特种设备安装改造维修告知及接受告知的特种设备安全监督管理部门提出如下要求：一、告知性质根据《特种设备安全监察条例》规定，特种设备安装、改造、维修的施工单位（以下简称：施工单位）以书面形式告知直辖市或设区的市的特种设备安全监督管理部门后即可施工，告知不属于行政许可。
二、告知方式和内容（一）告知方式主要包括 送达、邮寄、传真、电子邮件或网上告知（二）施工单位应填写《特种设备安装改造维修告知单》（见附件）。
三、接受告知的特种设备安全监督管理部门职责（一）接受告知的特种设备安全监督管理部门应公布告知机构的地址、邮编、传真或电子邮件地址。
有条件的应建立网上接受告知系统，可采取网上接受告知。
（二）安全监督管理部门收到告知后，应及时审查，对无问题的将告知文件存档，并将有关情况通知负责办理使用登记的机构和按照特种设备安全技术规范规定需要监检的检验机构即可。
（三）对于不符合要求的，应立即与施工单位联系，确认其违反规定的，应责令停止施工，必须在有关问题纠正后，才可继续施工。
（四）安全监督管理部门在处理告知时应当便利施工单位为原则，不得任意增加本通知附件以外的告知内容。
自本通知发出之日起，施工单位在从事特种设备安装改造维修时，可以按照附件内容进行告知。
此前关于特种设备安装改造维修告知要求与本文不一致的，以此为准。
请各省、自治区、直辖市质量技术监督局将此通知转发有关单位。
特种设备安装改造维修告知书范本
汇报人：
01 02 03 04 05
06
Part One
Part Two
添加标题
定义：特种设备安装改造维修告知书是特种设备在安装、改造、维修过程中，由施工单 位向设备使用地的特种设备安全监督管理部门提交的一种书面报告
添加标题
审核人员资质要求 审核材料完整性 审核流程规范性 审核结果反馈与整改要求
Part Five
特种设备安装改造维修告知 书的限制条件
特种设备安装改造维修告知 书的适用范围
违反告知义务的法律责任 告知书的使用与管理流程
告知书的填写、提交和审核 流程
特种设备安装改造维修告知 书的使用范围和要求
告知书的管理和存档要求
作用：告知书是特种设备安全监督管理部门对特种设备实施监管的重要依据，也是施工 单位履行安全告知义务的证明文件
告知书的内容：设备的基本 信息、安装改造维修情况、 告知事项等
告知书的格式：标题、正文、 落款等
Part Three
填写时间：在特种设备安装改造维修前，告知书应在规定时间内填写并提交。
未告知即安装改造维修的法 律责任
违反告知书规定的处罚措施
告知书在法律程序中的地位 和作用
Part Seven
完善告知书的格式和内容：增加必要的信息，如设备型号、安装位置、维修记录等，确保信息 的完整性和准确性。
强化告知书的法律效应：明确告知书的法律地位和法律效力，确保告知书的合法性和有效性。
重要依据
告知书对于保 障特种设备的 安全运行具有
重要作用
特种设备安装改造维修告知书的定义和作用 告知书的法律责任：确保设备安全运行，遵守法律法规 告知书的义务：及时告知设备信息，配合监管部门工作 违反告知义务的法律后果：承担相应法律责任，受到行政处罚
特种设备安装改造维修告知书(质检办特函【2013】684号)
施工单位：（加盖公章） 告知书编号：
设备名称
型号（参数）
设备代码
制造编号
设备制造单位全称
制造许可证
编 号
设备地点
安装改造维修日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
固定电话
传 真
移动电话
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
注：1. 告知单按每台设备填写。
设备名称型号参数设备代码制造编号设备制造单位全称制造许可证编号设备地点安装改造维修日期施工单位全称施工类别安装改造维修许可证编号许可证有效期联系人电话分别填固定和移动电话传真地址邮编使用单位全称联系人电话传真地址邮编注
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章） 告知书编号：
设备名称
型号（参数）
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
设备代码
制造编号
设备制造单位全称
制造许可证
编 号
设备地点
安装改造维修日期
施工单位全称
施工类别
安ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电 话
分别填固定和移动电话
传 真
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
注：1. 告知单按每台设备填写。
2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单
注：1.本告知书适用于同一设备种类多台设备一次施工告知。
2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知书附表
施工单位：（加盖公章）告知书编号：
序号
设备名称
型号（参数）
设备代码
制造编号
设备制造单位全称
制造许可证编号
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章）告知书编号：
设备种类台数台(详见附)施工地点市县(区)
乡镇(街道)
施工日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期
施工单位联系人
固定电话
传真
移动电话
施工单位地址
邮编
使用单位全称
使用单位联系人
电话
传真
使用单位地址
邮编
接收告知书人员：日期：
特种设备安装改造维修告知单(单台)(注1)
告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写二份
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按安装、改造、维修的设备各填写二份。
注2：告知单编号为：特种设备数量（台）—施工单位施工工号—年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
拟安装特种设备明细表
特种设备安装改造维修告知单（压力管道）（注1）
告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按安装、改造、维修的设备各填写二份。
注2：告知单编号为：压力管道数量（段）—施工单位施工工号—年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
拟安装压力管道明细表。
特种设备安装改造维修告知单(下载原件)
施工单位：（加盖公章）台(条)数：
设备名称
型号
产品编号
设备代码/注册代码
设备制造单位全称
制造许可证编号
设备安装地点
安装日期
施工单位全称
施工类别
施工许可证编号
许可证
有效期
施工单位联系人
固定电话
传 真
手机
施工单位地址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
意见：
接收告知人员：
注4：提供设备出厂质量证明文件，压力管道设计文件。
特种设备安装改造维修设备一览表
工程名称：共台
序号
设备名称
型号
制造单位全称
许可证编号
产品编号
设备代码/注册代码
·
备注
压力管道安装改造维修一览表
工程名称：共条
序号
管道编号
管道起止点
材质
公称直径
(mm)
设计压力(MPa)
设计温度
(℃)
介质
管道级别
备注
注1：告知2台以上（含2台）设备时，填写《特种设备安装改造维修设备一览表》。告知压力管道时，填写《压力管道安装改造维修一览表》。
注2：施工类别按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
注3: 此表由施工单位认真填写，一式四份，监察机构、检验机构、施工单位和使用单位各存一份。
特种设备安装改造维修告知书
特种设备安装改造维修告知书尊敬的用户：您好！为了确保特种设备（以下简称“设备”）的安全运行，保障使用人员的人身安全和财产安全，特向您告知以下事项，请您仔细阅读并遵守相关规定。
一、安装规定及要求1.设备安装前，请提供详细的场地平面图纸和相关装置位置图纸，确认安装位置是否符合要求。
2.设备需安装在坚固平稳的基础上，确保设备稳定运行。
3.将设备安装至通风良好的位置，避免在潮湿、高温或易燃易爆物质周围进行安装。
4.请确保安装环境符合设备的电气供应和排水要求，并预留足够的维修和检查空间。
5.设备安装完成后，请务必对其进行全面的功能性检测，确保设备各项功能正常。
二、改造规定及要求1.设备改造需由具备相应资质的专业单位进行，确保改造符合国家相关标准和要求。
2.在设备改造过程中，请确保设备的各项功能不受影响，避免给使用人员的生命财产带来任何潜在的安全隐患。
3.改造前后的设备性能和安全指标应符合国家相关标准的要求，确保改造后的设备达到设计要求。
4.设备改造完成后，请进行全面的功能性测试，并出具相应的改造验收报告。
三、维修规定及要求1.设备维修应由具备相关资质的专业技术人员进行，严禁未经授权的人员对设备进行维修。
2.维修前，请关闭设备的电源，并采取相应的安全防护措施，避免发生电击、火灾等意外事故。
3.维修过程中，请按照设备的维修手册和相关操作规程进行操作，确保维修过程的安全性和有效性。
4.维修完成后，请进行全面的功能性检测和安全性验证，确保设备恢复正常运行并符合安全要求。
四、其他注意事项1.设备的日常维护保养工作应严格按照设备制造商提供的操作手册和维护手册进行，确保设备长期稳定运行。
2.设备使用过程中如发现任何异常情况，请及时联系设备制造商或维修单位，切勿私自进行维修或改动。
3.请定期进行设备的安全检查和性能测试，并保持相应的维修记录和使用记录。
4.任何设备的维修、改造等工作均须遵守国家相关法律法规，确保工作的合法性和规范性。