留守儿童问卷调查(1)(83)

合集下载

留守儿童问卷调查(1)

鹦鸽镇高龙中心小学留守儿童心理健康调查问卷调查对象：留守儿童（小学）（注：本问卷一般为单选，可选多项的则在题后已标明）亲爱的朋友：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与！性别：男□女□年龄：（）岁就读年级：（）你就读的学校在：农村□城市□郊区□父母打工的地点：县内□省内□省外□国外□A1、你喜欢学习吗？（）A、很喜欢B、喜欢C、不喜欢D、厌恶2、你的学习成绩在班级中所处的水平是（）A、优秀（85-100分）B、良好（75-85分）C、中等（60-75分）D、较差（60分以下）3、在课堂上听课时你的精力集中吗？（）A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中4、你的作业完成情况是（）A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的? ( )A、没人帮我辅导功课B、老师不会教书C、自己平时不够努力D、自己读书不行6、你对学习的态度如何？（）A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、不爱听老师话D、不努力，不听老师话7、学习上你对自己的约束能力如何？（）A、很自觉，明白什么时候学习，什么时候玩，并且会主动提前掌握新知识B、比较自觉，有学习任务的时候我会按时完成（作业、练习之类的）C、需要老师、父母、亲人的监督，可以完成作业D、不自觉，比较贪玩8、你上学读书是为了（）A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱F、同学间好玩9、课堂上老师提问（）A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答10、老师布置的作业（）A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩11、期末考试时（）A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张12、爸爸妈妈回家晚了感到不安。

（）A、是B、不是13、看电视遇到伤心或感人处时（）A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动14、和同学在一起，你感到（）A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑15、见了认识的长辈（）A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来16、家里来了陌生客人：（）A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生17、与新朋友在一起（）A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩18、受到委屈时（）A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷19、你心中的秘密最想告诉（）A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说20、当别人不小心踩了你一脚时（）A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚21、学校做清洁时（）A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做22、对左右为难的事要果断选择一种方法（）A、是B、不是23、做事不成功时，你是（）A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做24、对学校的纪律和常规要求（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯25、竞选干部时（）A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行26、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。

留守儿童的问卷调查

留守儿童的问卷调查1、你的年龄A、14岁以下B、14岁以上2、你的所在地A、市区B、四县3、自己身边的留守儿童的情况（多选）A、自己是或曾经是留守儿童B、家庭中有留守儿童C、亲戚好友中有留守儿童D、身边没有听说过留守儿童情况4、你的父母两人都外出打工了吗？A、是B、否5、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上6、你在家由谁照顾？A、自己的父母双方B、父母其中的一方C、爷爷奶奶（外公外婆）D、其他监护人7、你和他们生活在一起平时是否有矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有8、和他们生活有矛盾时你怎样处理？A、与其吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄9、你和父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少10、父母在家时和父母交流有困难吗？A、没有B、有一点C、无法交流11、父母是否询问你的成绩？A、经常B、偶尔C、从不12、你对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓13、你是否在正规学校接受教育？A、是B、否14、你是否喜欢上学吗？A、是B、否15、你在学校成绩如何？A、很好B、中等C、较差16、你对学习的态度如何？A、听老师话，十分刻苦B、一般，不想听老师话C、不怎么用功，不听老师话17、如果遇到困难你会采取什么方式解决？A、求助老师B、求助同学C、求助家长D、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？A、是B、否19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心、20、你的作业完成情况是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成21、遇到不会的题目和作业是否有人辅导？A、是B、否22、你平时如果生病了会怎么办？A、忽略。

让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母、23、你平时会帮家人做家务吗？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间你都会做些什么？A、看书B、看电视C、玩游戏D、其他25、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的？A、自己不够努力B、没有老师和家长指导C、自己本来就不行26、在学校被老师和同学批评了你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但不表现出来C、无所谓，听完就忘27、你认为父母外出对你最大的影响是什么？A、学习没人指导B、没有人诉说心事C、生活上没人照顾28、如果有条件你是否愿意跟父母生活在--起？A、是B、否29、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？A、是B、否30、你对学校的教育方式是否满意吗？A、是B、否。

留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷
留守儿童，不知道从什么时候起成为一个特殊的群体，并且人数还在迅速扩大……没有完整的亲情，得不到父母的关爱，很多人形容他们是“野草一样成长”。

渐渐地孩子变得孤僻、抑郁,甚至有一种被遗弃的感觉,这严重地影响到了孩子心理健康发展。

今天，让我们一同走进他们的世界…… (此次调查不记名字)
1.性别 A 男 B 女
2.经常与父母联系吗 A 要 B 不要 C 无所谓
2.一个幸福的家庭是否应该和父母在一起 A是 B 不是 C 随便
3.想父母吗 A 非常想 B 一般 C 不想
4.做错事被批评时会当面顶撞 A 会 B不会
5.会拉帮结派、打架斗殴吗 A会 B 不会 C 有时会去
6.在学校里的朋友拥有情况 A有很多 B 没有 C 基本没有
7.害怕陌生人 A 不害怕 B 害怕
8. 遇到困难的解决办法 A自己解决 B 不解决C 找人帮忙解决
9.和（外）祖父母生活在一起吗 A 是 B 不是 C 有时
10.觉得自己怎样 A 不好 B 很好 C 一般
11.学习上听老师的话，很刻苦吗 A 是 B 不是 C 有时
12.觉得身边得人不太关心自己 A 没有感觉 B 是 C 不是
13.害怕被身边人欺负 A 是 B 不是 C 有时
14.觉得社会怎样 A不公平、看不到希望 B 公平 C 没感觉
15.想父母吗 A 非常想 B 一般 C 不想
以后要好好学习哟，我们下次有机会再见。

关于农村留守儿童问题的调查问卷

关于农村留守儿童问题的调查问卷1.你的年龄？A、1-10B、10-15C、15-20D、20-25E、25以上2.你的身份是？A、学生B、在职人员C、其他3.你知道什么是农村留守儿童吗？A、知道B、不知道C、有点印象，但是具体不清楚4.你是留守儿童吗？、A、是B、否5.你的身边有留守儿童吗？A、有B、没有6.父母外出打工，你和谁一起生活？A、爷爷奶奶B、外公外婆C、亲戚D、自己住E、其他7.和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾吗？A、经常有B、偶尔有C、几乎没有D、没有8.平时和他们有矛盾时，你怎么处理？A、吵架B、闷声不吭C、向父母诉苦D、离家出走E、其他9.你对父母外出打工的态度是？A、支持B、不支持C、无所谓10.你觉得父母不在身边对你影响最大的是什么？A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人监管D、其他11.平时是否有零花钱？A、有B、没有12.你明白父母外出打工的原因吗？A、明白B、不明白13.你多久和父母联系一次？A、平均一周一次B、平均一个月一次C、不定时的经常联系D、很少联系14.父母在外打工多久会回来一次？A、一个月B、半年C、一年D、一年以上15.平时学习上是否有困难？A、是B、否、16.如果学习上遇到困难，你怎么解决？A、求助老师B、求助同学C、求助亲戚D、自己解决E、其他17.如果因为做错一些小事而被老师和家长批评，你会怎么做？A、承认错误并改正B、有点气愤，但只是心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞，对着干18.平时如果生病了，怎么办？A、忽略B、自己买药吃C、看医生抓药D、打电话给父母E、其他19.平时喜欢呆角落，害怕陌生人吗？A、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕D、不喜欢，不害怕20.是否会觉得自己很优秀，很棒？A、我很棒很好B、我做的一般C、我做的比别人差D、我做什么都不成功21.在学校里和你玩的同学多不多？A、很多B、一般C、很少D、没有22.你觉得身边的人关心你吗？A、关心B、很少关心C、不关心23.你认为一个幸福的家应该是？A、和父母在一起B、要什么有什么C、恣意妄为D、其他24.你对父母的满意度？A、很满意B、有感情但是不满意C、相处很少很想念D、不经常在一起不想念25.你对留守儿童有什么看法？。

关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）

关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）第一篇：关于农村留守儿童问题调查问卷1、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后2、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚3、你所认识的人中有留守儿童么？A有B没有C 不清楚4、你平时经常有听到关于留守儿童的报道么？A经常B偶尔听到过C几乎没有5、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道6、你认为在未来。

留守儿童的增长趋势会是什么情况？A上升B稳定C 下降7、留守儿童心理健康问题是父母的责任还是学校的责任？A父母B 学校C父母和学校8、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后9、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意10、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习11、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓12、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：13、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他：14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它15、对于解决留守儿童问题，你有何建议？第二篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷调查地点：接受调查者：1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后3、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚4、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道5、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后6、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*A 经济条件不能保证他们的健康成长B教育设施与教育水平落后C亲情的缺失与空白D其他：7、您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*A 极大的影响了孩子的身心健康B 社会治安问题的日益突出C 对当地的经济建设发展不利D 其他：8、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意9、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习10、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓11、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：12、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他13、您认为政府在这个方面发挥的作用如何？ *A 政府重视，发挥作用很大B政府比较重视，发挥作用比较大C政府太不重视，发挥作用不大D政府不重视，根本不发挥作用14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它第三篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、你对父母外出打工支持吗？（）A支持B不支持C无所谓D不表态5、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾 C学习没人监督 D其他6、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有7、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次 B平均每月一次 C经常联系 D 很少联系8、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上9、平时学习和生活上是否有困难?（）A 有B 没有10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（A 承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想1）C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干12、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己买药C看医生D打电话给父母E其他_____________13、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩14、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________15、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么18、你对父母亲满意吗？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念Ｄ、不常在一起不太想念19、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心20、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____2第四篇：关于农村留守儿童问题的调查问卷（本站推荐）关于农村留守儿童问题的调查问卷关于农村留守儿童问题的调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚 A、14.28%B、42.86%C、42.86%2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住A、67.65%B、17.65%C、2.94%D、11.76%3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有A、5.71 %B、51.43%C、28.57%D、14.29%4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?（）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 A、2.85%B、54.29%C、14.29%D、28.57%5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心B有时担心C不担心A、37.14%B、48.57%C、14.29%6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持B不支持C无所谓D不表态A、57.14%B、17.14%C、5.72%D、20.00%7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________ A、14.29%B、28.58%C、51.43%D、20.00%8、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有A、80.00%B、20.00%9、是否明白父母外出打工的原因?（）A 明白B 不明白A、88.57%B、11.43%10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?（）A 想B 不想A、88.57%B、11.43%11、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次B平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系 A、34.29%B、5.71%C、45.71%D、14.29%12、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上A、2.78%B、33.33%C、38.89%D、25.00%13、平时学习上是否有困难?（）A 有B 没有A、88.57%B、11.43%14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决A、25.72%B、28.57%C、5.71%D、40.00%15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导 C客观原因D自己本来就不行A、91.66%B、2.78%C、2.78%D、2.78%16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干A、77.78%B、13.89%C、5.56%D、2.77%１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己配药C看医生，抓药D打电话给父母E其他_____________ A、8.33%B、0%C、86.11%D、2.78%E、2.78%１8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩A、21.05%B、7.89%C、34.22%D、36.84%１9、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________ A、47.37%B、31.57%C、13.17%D、7.89%20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕B喜欢，不害怕C不喜欢，害怕D不喜欢，不害怕A、5.56%B、19.44%C、38.89%D、36.11%21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功 A、11.43%B、71.43%C、14.29%22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（A 很多 B 一般C 很少D 没有A、45.71%B、42.86%C、11.43%23、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做A、52.78%B、41.67%C、5.55%24、你认为一个幸福的家应该？（）D、2.85%）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样A、91.18%B、0%C、8.82%D、0%25、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心A、71.43%B、25.71%C、2.86%26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念一起不太想念A、62.86%B、20.00%C、17.14%27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心A、62.86%B、37.14%C、0%28、你经常在课后复习功课吗？（）Ｄ、不常在A经常C从不A、31.43%B、68.57%C、0%29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____注：本问卷由留守儿童填写阜阳师范学院化学化工学院实践小分队 2009年6月30日第五篇：农村留守儿童调查问卷农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上（二）心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗? A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？A、经常 B、有时C、不感道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A、家庭B、同学C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗? A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗？ A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？ A、学习B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪(三)学习情况调查()28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科（）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会()31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做()32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。

农村留守儿童心理问卷调查

农村留守儿童心理问卷调查问卷调查目的：了解农村留守儿童的心理状况，为他们提供适当的支持和帮助。

调查对象：农村留守儿童（填写者请确保是农村留守儿童的家长或监护人）说明：请您根据实际情况在每个问题后面选择一个最符合您孩子状况的选项，并在有需要的题目后填写具体情况。

1. 孩子的性别：- 男孩- 女孩2. 孩子的年龄：________________3. 孩子与父母的分离时间（每次）：- 1-6个月- 6个月-1年- 1-3年- 3年以上4. 孩子与父母的分离频率（每年）：- 少于1次- 1-3次- 3-5次- 5次以上5. 父母离家的原因：- 工作- 他人照料- 亲属看护- 其他（请注明）_________6. 孩子是否完成学业？- 是- 否（请注明原因）_________7. 孩子在家的状况：- 父母经常陪伴- 亲属照料- 由自己照顾或独自生活8. 孩子是否经历过被欺负或暴力对待？- 是- 否（请注明具体情况）_________9. 孩子是否有亲友、邻居或老师给予他们的帮助和关爱？- 是- 否（请注明具体情况）_________10. 孩子是否有倾诉或发泄情感的渠道？- 是（请注明具体渠道）_________- 否11. 孩子是否经历过身体上或情感上的疾病？- 是（请注明具体情况）_________- 否12. 你认为孩子的心理状态如何？- 快乐、积极- 正常、平静- 不开心、消沉13. 你认为孩子需要怎样的支持和帮助？14. 你认为社区或学校可以提供哪些支持和帮助？15. 你还有其他任何建议或意见吗？感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将帮助我们更好地支持农村留守儿童。

留守儿童调查问卷

（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？A、家庭B、同学C、老师D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗? A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗？A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？A、学习成绩B、相貌体形C、健康D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价（）27、你喜欢学校的心理健康课吗？A、喜欢B、不喜欢C、一般（）28、你崇拜影视或歌坛明星吗？A、崇拜B、不崇拜（）29、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪（三）行为情况调查（）30、你遇到困难的时候，最先向谁求助A、给父母打电话B、老师C、亲戚D、自己解决（）31、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？A、经常复习B、很少复习，没时间C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢（）32、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞,对着（）33、你平常如果生病了，会怎么办A、忽略B、自己配药C、看医生，抓药D、打电话给父母（）34、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人A、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕D、不喜欢，不害怕（）35、如果你上网，上网的主要目的是什么A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看（）36、你经常与父母发生争执吗？A、从不争执B、说不清C、有是争执D、经常争执（）37、你帮家长作家务吗？A、经常做B、很少做C、从没做过（）38、你给父母洗过脚吗？A、洗过B、经常洗C、没洗过（）39、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当D、事不关己，不操那份心（）40、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？A、买学习用品B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起（）41、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？A、学习B、穿着打扮C、消费水平（）42、你休闲时间最喜欢做什么事情？A、上网B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视E、其它（四）生理调查（）43．你对青春期性知识了解吗A、非常了解B、比较了解C、一般了解D、不了解（）44．你希望学校开展性知识方面的教育吗? A、希望B、不希望C、无所谓（）45．你知道男生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗A、声音低沉B、肩膀变宽，长出胡须C、出现遗精D.我不知道呀（）46．你知道女生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗A、出现月经B、乳房增大，臀部变大C、声音变细，声调变高D.我不知道呀（）47．如果你长了青春痘（暗疮），你会怎么办？可多选A、多难看呀，用手挤掉它B、少吃刺激性食物C、加强个人卫生常洗脸D、去医院咨询专家意见（）48．你如果有遗精或月经，你是 A.很紧张，不知怎么办B.认为正常，能正确处理（）49．与异性同学交往时,你的感觉是A、异常兴奋B、没有感觉C、有些紧张D、不好意思（）50．你与异性交往时，你更愿意采用方式A、课外集体活动(班级)B.课外小团体活动(朋友)C.单独交往D.不想与异性交往（）51、你暗恋过异性吗？A、有B、没有（）52．你对你的父母或老师来指导你与异性交往的看法是A.很需要B.不需要C.不希望他们的干扰D.主动向他们询问有关的知识（）53．你很喜欢某个异性，他（她）却不理睬你，你会A、控制自己，把心思转到学习上B、纠缠她C、找机会报复她（）54、你如何看待初中生早恋的 A.反对，不利于健康成长 B.无所谓，看情况 C. 赞成三、我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）1、生活上我希望：（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

留守儿童的调查问卷

留守儿童的调查问卷
1.你的父母有几个子女
A.1
B.2
C.3
D.4以上
2.你现在读几年级
A小学 B.初中 C高中 D.大学
3.你父母外出打工时跟谁生活在一起
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.自己
D.其他长辈
4.父母的工作是
A.务农
B.工厂上班
C.企业上班或个体经营
D.外出打工
5.父母外出打工多久回家一次
A.一个月
B.三个月
C.一年
D.一年以上
6.你多久和父母联系一次
A.每天
B.一周
C.每月
D.不定时
7.在生活和学习中如果遇到困难会找谁
A.老师
B.照顾自己的长辈
C.父母
D.自己解决
8.学习成绩不理想你觉得跟什么有关系
A.自己不努力
B.没有家长的管教
C.对学习没兴趣 D其他原因
9.平时有人督促你学习吗
A.父母 B长辈 C.老师 D没有
10.在与人交往过程中你是属于哪种类型的
A.积极主动
B.自信大方
C.自卑胆小
D.拒绝交流
11.你认为父母关心你吗
A.很关心
B.很少关心
C.不关心
D.心有余而力不足
12.你会主动跟父母或身边的亲人谈心吗
A.从不
B.很少
C.经常
13.你觉得关心你疼爱你的人多吗
A.很多
B.很少
C.没有
14.你对未来几年有什么打算
A.读完高中打工
B.初中辍学打工
C.努力学习考上大学 D 无所谓
15.你对父母外出打工有什么看法?。

留守儿童调查问卷

龙吟镇民族希望小学“留守儿童”调查问卷
亲爱的小朋友/同学：
你好！这是一份有关留守儿童情况的调查问卷，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供学校数据收集使用，绝对保密，谢谢参与！
1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？
答：
2、你和谁生活在一起？
□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住
3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？
□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？
□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么？
□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，无聊6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多吗？
□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决？
□找人倾诉□写日记□埋在心里
8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？
□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□自己本来就不行
9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？
□会□不会□不确定
10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？
□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心
□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心
11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？
□很关心□很少关心□不关心
12、你自己心中理想的家庭是怎样的？
□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住
本卷到此结束，谢谢参与！。

“留守儿童”调研问卷

“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？答：2、你和谁生活在一起？□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么？□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？□会□不会□不确定10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？□很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的？□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？答：2、你喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌3、课余爱好是什么？□学习、看书□运动□艺术□外语□上网4、有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里5、爸爸妈妈是的职业：□卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它6、对城市的整体印象是：□好□不好□没印象7、平常在家干什么家务活？□洗碗□洗菜□提水□扫地□做饭□洗衣服8、每天花在学习上的时间有多少？□1小时内□1至2小时□2至3小时9、作业不会做怎么办？□问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃10、对自己当前的学习环境满意吗？□满意□一般□不满意11、怎样看待不同地区省份的同学？□一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩□喜欢和其它省份的小朋友玩□只和老乡一块儿玩本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请简述孩子的基本情况：答：2、孩子父母多久回家一次？多久联系一次？答：3、您是否很关心孩子的学习成绩？答：4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？□关心生活多□关心学习多□生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？□体罚□训斥□置之不理□耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗？□还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□很少检查9、您的文化水平：□小学□初中□高中□中专□大专□大学10、您平时有空闲时间您会做什么？□看书报□看电视电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（二）尊敬的家长：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您每月的收入为多少？在生活与发展上各支出多少？答：2、请简述您孩子的基本情况：答：3、您家里有几个孩子：□1个□2个□3个□4个□多个4、孩子在城里上学要交很多无谓的钱，请问您是什么态度？□舍不得，但没办法□舍不得，不花这个钱□舍得，应该的□舍得，但计划着来5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、请问您从事的工作是：□工业□建筑业□运输业□商业服务业□农业□分不清7、请问您的文化水平是：□小学□初中□高中□中专□大专□大学8、平常检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□从不检查9、您关心孩子的学习成绩吗？□很关心□一般关心□不关心10、平时有空您会做什么？□看书、报□看电视、电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就你的学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的留守儿童多吗？比例是多少？答：2、您经常找留守儿童谈心吗？□经常□偶尔□从不3、您每期去学生家里家访的次数多吗？□经常去□偶尔去□从不去4、留守儿童的父母及监护人跟您联系频率如何？□经常□偶尔□从不5、留守儿童跟非留守儿童在学习上的兴趣及学习效能：□留守大，留守高□留守大，非留守高□留守小，留守高□留守小，非留守高6、您觉得社会上对这类留守儿童的关注多吗？□很多□很少□没有7、您觉得学校师资如何，对孩子关心程度如何？□师资一般，关心多□师资一般，关心少□师资小，关心多□师资小，关心少8、孩子不听话怎么办？□通知家长□耐心教诲□听之任之本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的民工子女多吗？比例是多少？答：2、这些民工子女的生活习惯如何？□好□一般□差3、您找民工子女谈心吗？□经常□偶尔□从不4、您去民工家家访吗？□经常□偶尔□从不5、民工子女的家长跟您联系频率如何？□经常□很少□从不6、您觉得社会上对这类孩子关注多吗？□很多□很少□没有7、民工子女的学习积极性高吗？□高□一般□没有8、您觉得学校的师资如何？对孩子关心多不多？□一般，关心多□师资一般，关心少□师资少，关心多□师资少，关心少9、民工子女与城市孩子比，谁学习效能感强，谁成效大？□民工子女强，城市子女弱□民工子女弱，城市子女强□都很强□都很弱本卷到此结束，谢谢参与！“流动乞讨儿童”调查问卷亲爱的小朋友：你好！这是一份有关流动乞讨儿童目前情况的问卷调查，你的个人意见相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否已上学？上几年级了？答：2、老家在何地？答：3、喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌4、你出来乞讨的原因是什么？□家里经济困难，生活所迫□自己成绩不好，且家庭经济困难□城里生活消费高，负担不起□自己不想呆家里，不想学习□父母双亡、自身残疾等特殊原因5、对自己当前的生活状况满意吗？□还好，可以继续□不好，想回家□不好，想读书6、知道自己父母的文化水平吗？□小学□初中□高中□中专□大专□大学7、为什么出来乞讨？□自己不想呆家里，甘愿来□父母要求来，自己也愿意。

留守儿童心理健康教育问卷调查

留守儿童心理健康教育问卷调查（一）——学生问卷（调查问卷后，请班主任分项作好统计，根据统计的情况，在统计表下面写出文字材料）1、你的监护人是：A.祖（外祖）父母□B.亲戚（父母的朋友）□C.无人监护□2、你与父母交流、沟通：A.经常□B.偶尔□C.从不□3、你交往的朋友：A.有很多□B.有，但不多□C.几乎没有□4、你的好朋友主要是：A.同学□B.师长□C.网友、其它□5、当你有空时，一般是：A.独自上网、看电视□B.找朋友活动□C.在家看书学习□6、当你有烦恼时，你的解决方式是：A.找朋友倾述□B.请师长帮助□C.运动调节□7、当你有话想说时，你最愿意与（）分享：A. 师长□B.朋友□C. 闷在心里□8、你平时的心情总是：A.开心愉快□B.闷闷不乐□C.烦躁不安□9、在集体活动中，你总是（）参加A.积极□B.被动□C.不愿意□10、当你在众人面前说话时，你感觉：A.轻松自如□B.紧张害怕□C.不敢说□11、你遇到困难时，你总是：A.积极想办法解决□B.抱怨他人□C.束手无策□12、你与他人发生矛盾冲突时，你一般是：A.请教师或朋友帮助解决□B.争吵打架□C.害怕逃避□留守儿童心理健康教育成长状况调查统计表（学生问卷总人数：）请班主任根据统计情况，形成文字材料：留守儿童心理健康教育问卷调查（二）——班主任问卷学校：班级：班主任姓名：（请班主任务必全面、认真填写，每个项目列举出具体事例。

此问卷只作调查使用，请实事求是作答。

）1、你班留守儿童心理健康状况良好表现在哪些方面？（性格、情绪、表达、交往等）2、你班留守儿童心理健康存在哪些问题？3、你班对留守儿童心理健康教育采取过哪些有效措施？（至少举一个成功案例）4、你准备在留守儿童心理健康教育方面采取哪些措施？留守儿童心理健康教育问卷调查（三）——学校问卷学校：（请根据实际情况，详细介绍具体操作办法，举实例）1、你校在留守儿童心理健康教育方面采取了哪些有效措施？2、你校在留守儿童心理健康教育方面取得了哪些成效？（要求每项成果介绍，举出具体案例。

农村留守儿童问卷调查表

农村留守儿童问卷调查表1、和谁生活在一起?()A(外)祖父母B亲戚C其他人D自己住2你喜欢和他们生活在一起吗？（）A喜欢B不喜欢C一般3监护人会督促你完成家庭作业吗？（）A会 B 不会C偶尔5、平时你是否有零花钱?()A有B没有6、是否明白父母外出打工的原因?()A明白B不明白7、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?()A想B不想8、你多久和父母联系一次?()A平均一周一次B平均每月一次C不定时的经常联系D很少联系9、你是否担心父母在外打工的人生安全?()A很担心B有点担心C不担心10、你父母在外打工,多久回来一次?()A一个月B半年C一年 D.一年以上11、平时学习上是否有困难?()A有B没有12、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?() A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()A很多B一般C很少D没有16、每天是否按时吃饭？()A按时B不按时17、午饭是否荤素搭配？()A荤多素少B荤少素多C全是素的D全是荤的18、是否经常吃到新鲜水果？()A经常吃到B偶尔吃到C基本吃不到19、平时经常生病吗？()A经常生病B偶尔生病C不生病20、你平时做家务吗？()A经常做B偶尔做C不做21、会做饭，洗衣服吗？()A会做饭，不会洗衣服B会洗衣服，不会做饭C两个都会D两个都不会22、平时有时间玩吗？()A有B没有23、你觉得身边的人关心你吗？()A很关心B很少关心C不关心24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A变了B没变25、对自己当前生活满意吗？（）A 满意B不满意C一般满意。