基础胰岛素
基础胰岛素的合理使用
地特胰岛素的临床平安性优势
• 低血糖风险小 • 减少体重增加
• 剂量调整方案简单易行 • 适用人群广泛
第十七页，共四十四页。
全部低血糖风险的相对危险度 (地特/NPH)
与NPH相比，地特胰岛素全部低血糖风险更小
1.2
1.0
*
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
**
*
T2DM
**
*
根底胰岛素的生理作用
肌肉
糖原分解 葡萄糖转运 蛋白质合成
脂肪组织
脂质合成 脂解作用 葡萄糖转运 蛋白质合成
第十页，共四十四页。
新版指南推荐： 根底胰岛素联合OAD治疗作为胰岛素起始方案之一
中国2型糖尿病防治指南
〔2022版〕
如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入下一步治疗
主要治疗路径
次要治疗路径
Nathan DM, et al , Diabetologia. 2006;49:1711–1721.
第十三页，共四十四页。
TITRATETM研究：
不断优化胰岛素剂量是血糖持续改善的保证
TITRATE为期20周的多中心随机开放平行对照、治疗达标研究，入组244名口服药血糖控制不佳的T2DM患者，随机进入两个FPG4.46.1mmol/l或3.9-5.0mmol/l血糖控制目标组，评价地特胰岛素的疗效和平安性。
* p<0.05; ** p<0.001
第十八页，共四十四页。
夜间低血糖风险的相对危险度 （地特/NPH）
与NPH相比，地特胰岛素显著降低夜间低血糖风险
1.2
1.0
**
0.8
0.6
Detemir--新的基础型胰岛素
20Insulin Detemir--新的基礎型胰島素類似物張芳慈藥師 大林慈濟醫院藥劑科前言糖尿病病人通常使用基礎-短效模式給與胰島素，基礎胰島素每天給與1至2次及短效胰島素隨餐給與以達到嚴密的血糖控制。
根據DCCT ( Diabetes Control and Complications Trial ，糖尿病控制和併發症試驗 ) 的實驗結果顯示，對第1型糖尿病病人作積極治療可延緩或預防微小血管方面併發症的發展。
另一個較小型但設計相似的試驗 ( Stockholm Diabetes Intervention Study, 斯德哥爾摩糖尿病介入研究試驗 ) ，也顯示相同的結果。
UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study ，英國糖尿病前瞻性研究 ) 顯示第2型糖尿病的病人若能積極的治療也可減少糖尿病併發症的發生。
直到2000年核准insulin glargine 並且在2001年上市前，中效胰島素製劑如NPH 和 lente 及長效製劑如ultralente ，皆被用於模擬基礎胰島素的分泌。
中效胰島素製劑會產生一個高峰期因而增加夜間低血糖的危險性，且其效用無法持續長達24小時。
Ultralente 的作用時間較NPH 或lente 更長，但是吸收不穩定。
Insulin glargine 則無明顯的作用高峰期，且每天只需皮下給予一次當作基礎胰島素。
Insulin detemir ( Levemir® )，是由Novo Nordisk 生產的一種基礎型胰島素類似物製劑， FDA 在2003年10月核准使用。
如同insulin glargine ，為長效型胰島素類似物中另一個被核准用於當作糖尿病基礎治療的藥物。
Insulin glargine 和insulin detemir 皆可作為第1型和第2型糖尿病病人的血糖控制藥物。
文獻資料來源使用MEDLINE ( 1996-June2004 )、EMBASE ( 1980-June 2004 )和國際的藥學摘要( 1970-June 2004 )等資料庫，以insulin detemir 或NN304為檢索進行文獻資料的搜查。
理想的基础胰岛素
Rosenstock研究：试验设计
一项52周，多国家，随机，开放，平行，非劣效性研究
• 未使用过胰岛素的T2DM • 年龄≥18岁 • 病程≥12个月
• HbA1C: 7.5-10.0% • 1或2种OADs(二甲双胍、
我们需要其他的研究去更好的证明两种长效胰岛素的异同，但这个研 究要建立在两者有相同的注射次数，即一天一次注射的基础之上
Rosenstock et al., Diabetologia 2008
8
J.Rosenstock, et al. Diabetologia, 2008,51: 408–416
Rosenstock研究: 地特胰岛素一天两次与一天一次相比不会有任何的附 加益处，反而会导致低血糖事件增多、体重优势下降和注射剂量加大
胰岛素促泌剂、α糖苷酶 抑制剂)，至少1/2最大剂 量≥4个月
n=582
随机分组
地特胰岛素QD或BID + OAD n=291
基础胰岛素每晚12U起始(目标FPG≤6.0mmol/l),若晚餐前血糖>7 mmol/L,地特转为每日两次,但甘精胰岛素不遵从以上的调整原则
甘精胰岛素 QD + OAD n=291
NPH 甘g精la胰rgi岛ne素 地特de胰tem岛i素r 0%
-1%
-2% -2.10%
-3%
-2.10%
-1.10%
6
作者提示，对文章结果的解读要充分考虑研究设计的局限性
“组间基线HbA1c 水平存在差异…本 研究分析时没有考
虑各地区HbA1c测 量方法的差异”
甘精胰岛素
胰岛素基础量分4段表
胰岛素基础量分4段表【胰岛素基础量分4段表：更精准调控糖尿病】引言胰岛素是一种重要的激素，它在调控血糖水平方面发挥了关键作用。
糖尿病患者由于血糖调节功能受损，需要通过胰岛素注射来控制血糖。
而胰岛素的基础量调整是糖尿病管理中的关键环节，它能够帮助患者维持稳定的血糖水平。
在本文中，我们将介绍一种新的胰岛素基础量分4段表的方法，通过这种方法，患者可以更加精准地对自己的胰岛素剂量进行调整，以达到更好的血糖控制效果。
第一段：基础量设定在设定胰岛素的基础量时，我们应该考虑患者的个体化差异以及血糖控制的目标。
当我们知道患者的胰岛素抵抗程度和胰岛素敏感度时，就能更准确地设定基础量。
胰岛素分为快速作用型和长效作用型，分别对应前餐注射和睡前注射。
根据个体差异，我们可以将基础量分为4段，以满足患者血糖的不同需求。
第二段：早晨基础量早晨是一天中胰岛素需求最高的时段之一。
在这个时段，患者的胰岛素敏感度较低，所以我们需要一定的基础量来补充胰岛素。
通常，早晨的胰岛素基础量会比其他时段略高一些，以确保血糖的稳定。
第三段：白天基础量白天是一个相对活跃的时段，患者的胰岛素需求会比较平稳。
根据患者的胰岛素敏感度和饮食习惯，我们可以设定一个相对稳定的基础量，以满足患者在白天的血糖需求。
第四段：睡前基础量睡前的基础量设定非常重要，它能够帮助患者维持夜间的血糖稳定。
患者在睡眠时，胰岛素需求会降低，但同时也要考虑到可能出现的夜间低血糖风险。
在设定睡前基础量时，我们需要充分考虑患者的个体差异，以及睡眠前的血糖水平。
总结与回顾通过胰岛素基础量分4段表的方法，我们能够更加精确地调节糖尿病患者的胰岛素剂量，以达到更好的血糖控制效果。
这种方法能够根据患者的个体差异和血糖需求，设定不同时间段的胰岛素基础量，从而更好地满足患者的糖尿病管理需求。
在使用这种方法时，我们也需要密切关注患者的血糖变化，及时调整胰岛素剂量。
个人观点与理解作为糖尿病管理的关键环节，精确调整胰岛素基础量对于患者来说至关重要。
基础胰岛素起始时机探讨-医学资料
• 确诊1型糖尿病 • 在过去两年内曾接受任何种类的胰岛素治疗(短期应用胰岛素不足一个月除外) • 罹患任何重大疾病，或者其他任何研究者认为不宜参加研究的情况，难以完
成6个月的随访 • 正在或计划妊娠，哺乳期妇女 • 正在或最晚1个月前参加其他临床研究
初级终点
基础胰岛素治疗的有效性
• HbA1c以及空腹血糖较基线时的变化
ORBIT研究发现，55.1%的患者HbA1c>9%时才起始基础胰岛素治疗
基线不同HbA1c范围的患者比例
患者比例（% ）
36.4%的患者起始胰岛素治疗前已存在并发症
ORBIT研究发现，在起始基础胰岛素治疗前，36.4%的患者已存在至少一种并发症
基线时伴不同并发症的患者比例
基础胰岛素的剂量(IU/kg/d)
变量 男性 年龄 (岁) 住院患者 糖尿病病程(年) 糖化血红蛋白 (%) 空腹血糖 (mmol/L)
数值 52.5% 55.4±10.4 56.0% 6.4±5.3 9.6±2.0 11.7±4.0
HbA1c(%)
HbA1c 水平的变化
• 与基线相比，V2 HbA1c显著下降，V3时的进一步下降幅度较小
总体 医院级别
二级医院 三级医院
Visit 1 (处方剂量)
Visit 2 (患者自报)
Visit 3 (患者自报)
N Mean SD
N* Mean SD
N* Mean SD
18994 0.18 0.07 13767 0.20 0.08 12358 0.21 0.09
9443 9551
0.18 0.08 7207 0.17 0.07 6560
FPG(mmol/L)
空腹血糖水平的变化
基础和餐食胰岛素用量计算公式
基础和餐食胰岛素用量计算公式
基础胰岛素和餐时胰岛素的用量计算公式如下：
1. 基础胰岛素剂量=每日胰岛素总量×50%×24小时。
2. 餐时胰岛素剂量=每日胰岛素总量×50%×24小时。
在使用“500法则”时，还可以通过公式：500/胰岛素全天剂量=碳水化合物（g）来计算。
例如，一个患者每日应用50U胰岛素，那么500/50=10，所以10g碳水化合物需要1U赖脯胰、谷赖、门冬胰岛素中和。
这种算法对1型糖尿病患者确定餐前胰岛素用量非常有效。
对于2型糖尿病患者，由于存在胰岛素抵抗，这种算法结果低于其真正需要量，可适当增加10~20%的量。
请注意，具体的胰岛素剂量应该根据医生的建议来确定，并遵循医嘱进行治疗。
不同基础胰岛素的临床疗效评估
持 续 下 降 ，口服 降 糖 药 物 不 论 是 单 用 还 是 联 合 应 平越 高 ．空腹 血糖 对其 贡献 越大 ．控 制空 腹血 糖对 高
用 ．往 往 均难 以维 持 血 糖 的长 期 达标 。传统 的２ 型糖 Ｈ Ａ 。 ｂ 患者有重要的意义 。此外 ，采用基础胰岛素治
尿病 治疗 模式 往往 在首 次确 诊 时建 议从 生活 方式 干预 疗实现 空 腹血糖 正 常化 也是 针对 餐后 血糖 增高 进行 个
开始 ．而后根 据血 糖水 平给 予 口服 降糖 药单 药或 多 药 体化 治疗 的基 石。 的 联 合 治 疗 ，随 着血 糖 进一 步 恶 化 ，才予 胰 岛素 治
疗 。但此 时患 者的 病程 已近 １ 年 ．由于 血糖 在早 期没 Ｎ Ｈ 岛素 、甘精胰岛素和地特胰 岛素的疗效评价 Ｏ Ｐ胰
要 ． 而 且 要 尽 早 启 动 长 期 进 行 ， 在 注 重 安 全 性 的 基 自 然胰 岛 素相 比溶 解 度 降 低 。甘 精 胰 岛 素 在 瓶 装 酸
单体 ） ，不含异 质蛋 白 ．不 需再 混 础上 进行 个体 化治 疗 。２ ０ 年美 国糖 尿病 学会 （ ０９ ＡＤＡ） 性环 境 中是 可溶 的 （ 和 欧洲糖 尿病研 究 学会（ ＡＳＤ） 识指 出 ．当２ Ｅ 共 型糖尿 匀 。而 皮下 注射 后 ，甘精 胰 岛素在 皮 下形成 六聚体 ， 病 患者 进行 生活 方式 干预 和二 甲双 胍治 疗仍 不 能达标 在 靠近 等 电点情 况 下发 生沉 淀 ．从 而 延长甘 精胰 岛 素 Ｈ胰 岛素相 比 ，甘精 胰 岛素六 聚体缓 时 ．积极 加 用基础 胰 岛素 疗效 最佳 。２ ０ 版 《 国 作 用时 问 。与ＮＰ ０７ 中
加 ：另一 方 面胰 岛Ｂ细胞 得 不 到 充分 保 护 ，随 着 Ｂ 细 性低 ，无 明显吸 收和作 用 峰值 ．较低 的低血糖 和 高血
胰岛素分类图,一文读懂胰岛素分类和使用
胰岛素分类图根据胰岛素来源分类：第一代胰岛素：动物胰岛素，猪、牛胰岛素与人胰岛素结构上的差异，注射后机体产生免疫反应，例如：过敏反应，胰岛素抵抗、胰岛素效价不稳定、血糖波动、注射部位脂肪增生等问题，价格较低，目前已经很少使用。
第二代胰岛素：重组人胰岛素，通过基因工程重组DNA-转基因酵母表达高纯度的人胰岛素，与人体自身分泌的胰岛素完全相同，机体对其产生免疫反应的机率显著减少，是目前常用的胰岛素类型。
第三代胰岛素：通过对胰岛素结构的修饰改变其理化特性，使其作用时间更符合生理特点。
不同类型胰岛素介绍：（1）速效胰岛素：制剂无色透明，常见商品名有“诺和锐、优泌乐”，为胰岛素类似物，结构改进后，特点是起效快，可以注射后马上进食，甚至餐中注射，如果遗忘也可以在进食后短时间内补打，使用比较灵活，其达峰和持续的时间较短，相比常规（也就是短效胰岛素）餐后4-6小时出现低血糖的风险较小。
（2）短效胰岛素：即常规短效胰岛素（R ），制剂无色透明，常见商品名有“诺和灵R 、优泌林R”，与人自身分泌的胰岛素结构相同，起效时间较慢，注射后需要等待30分钟后进食，餐后4-6小时仍有作用，有出现低血糖的风险。
以上速效和短效是常用的餐前胰岛素，各有其特点，速效胰岛素使用比较灵活，低血糖风险较小，但因为其达峰和作用时间较短，如果是饮食中的蛋白质、脂肪含量较多的混合餐，会出现餐后3-6小时血糖升高的现象。
（3）中效胰岛素：作为基础胰岛素使用，制剂为不透明的混悬液，商品名常有标注“N”或“NPH”的字母，因为注射后4-10小时会出现峰值，有低血糖风险，因其作用持续10-16小时，一天需要1-2次注射。
（4）长效胰岛素：作为基础胰岛素使用，制剂无色透明，无明显达峰时间，故低血糖风险较中效胰岛素小，作用时间持续24小时，每日需注射1次。
（5）预混胰岛素两种胰岛素混合，笔芯中含有餐时胰岛素和中效胰岛素，里面的餐时胰岛素有速效类型，也有短效类型，制剂为混悬液，商品名字后面带有代表餐时胰岛素比例的数字例如“诺和锐30、优泌乐25、优泌林70/30”等，例如诺和锐30代表里面有30%的门冬胰岛素，70%中效胰岛素，常用于2型糖尿病患者。
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LR0006
餐后血糖管理措施
控制餐后高血糖的主要措施包括：
1. 2. 3. 饮食干预：建议食用升糖指数较低的食物 联合非胰岛素类降糖药物：α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、短效磺脲类、GLP-1受体激 动剂、DPP-4抑制剂等 胰岛素治疗方案的调整
基础血糖达标，但HbA1c尚未达标时的 胰岛素治疗方案
分步强化策略
Khunti K, et al. Diabetes Care. 2013 Nov;36(11):3411-7.
LR0006
长期多种OAD联用治疗并不能带来更好的降糖获益
美国数据库，51771例2种OAD治疗基础上起始第三种药物的患者纳入分析。
•
2种口服药治疗不佳的患者 80%选择加用OAD治疗
•
3种OAD联用2年，与起始胰岛素相比，并没有带来 HbA1c的显著改善
早期终止胰岛素治疗的患者比例
美国数据，2008-2011年，纳入74399例患者
• 胰岛素治疗的患者：
• 41.0%在1个月以内停用 • 61.5%在3个月以内停用 • 82.0%在第一年内停用
从起始到终止胰岛素的时间（天）
• 相关性分析显示：年轻、女性、启用基础 胰岛素的患者更易早期终止胰岛素治疗
免疫原性 有效性 安全性
动物胰岛素PZI
人胰岛素和动物胰岛素的临床使用专家意见,药品评价.2014年第11卷第15期:8-10页. 《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》,中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.
LR0006
基础胰岛素治疗的临床实践效果与RCT研究结果差距甚远
没有优化餐后血糖管理方案
• 规范基础胰岛素治疗，安全有效控糖
LR0006
基础血糖达标基础上应该适时优化餐后血糖管理
• 尽管基础胰岛素联合口服降糖药可使60%～70%的糖尿病患者血糖控制达标，但随着 疾病进展，在基础血糖达标的前提下，需要有效的餐后血糖管理 • 在基础胰岛素之上进行餐后血糖管理的时机：
• HbA1c≥7.0%的患者 FPG>130 mg/dL的比例 超过70%
27.7
FPG≥130mg/dl
患者比例（%）
72.2
72.3
• 需要进一步优化基础胰岛素 剂量达到良好的血糖控制
2014 ADA,918-P
LR0006
临床实践中基础胰岛素使用剂量与RCT研究差异较大
• RCT研究基础+OAD治疗模式下，基础胰岛素有效控糖的常用剂量范围是 0.4-0.6 U/kg
2012/2009/2008/2006 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes
LR0006
内容
• 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远 • 当前基础胰岛素治疗存在的问题
• 没有适时起始胰岛素治疗
•
• •
基础胰岛素治疗时间短
没有进行充分的剂量调整 充分调整剂量后血糖仍不达标，
历年ADA和EASD共识声明强调：
……Insulin is the most effective of diabetes medications in lowering glycaemia. It can, when used in adequate doses, decrease any level of elevated A1C to, or close to, the therapeutic goal. Unlike the other blood glucose–lowering medications, there is no maximum dose of insulin beyond which a therapeutic effect will not occur.…… (for insulin) The larger the doses and the more aggressive the titration, the lower the HbA1c. ……胰岛素是最有效的降糖药物。胰岛 素当使用到合适的剂量时，可以将任 何水平的HbA1c降到或接近治疗目 标。与其他降糖药物不同，为达到疗 效，胰岛素的剂量没有上限…… 胰岛素的剂量越大，剂量调整越积 极，降低HbA1c越显著……
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RCT(6个月) EMR(6个月) EMR(12个月) 48.8 72.4 72.9 27.6 51.2 27.1 A1C<7.0% A1C≥7.0%
患者百分比（%）
• RCT中，超过一半的患者A1C达标； • 临床实践中，仅有1/4的患者达标.
就诊平均次数
持续治疗 未持续治疗
花费（$）
持续治疗 未持续治疗
住院
糖尿病相关 的住院
急诊就诊
药物花费
总体医疗 花费
Wenhui Wei, et al. Endocr Pract. 2014;20:52-61
LR0006
内容
• 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远 • 当前基础胰岛素治疗存在的问题
• 没有适时起始胰岛素治疗
A1C的变化 A1C的变化（%）
持续治疗
未持续治疗
平均事件数
持续治疗
未持续治疗
低血糖事件
Wenhui Wei, et al. Endocr Pract. 2014;20:52-61
LR0006
持续基础胰岛素治疗可明显改善预后
• 持续胰岛素治疗可减少住院、急诊就诊次数 • 医疗花费的减少可抵消胰岛素持续治疗带来 的药物花费
0.4U/kg
0.37U/kg 0.5U/kg
9.5
HbA1c较基线变化 （%） 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5
╂ ##
0.51U/kg
0.59U/kg ＃ 0.57U/kg **
**
地特胰岛素 （FPG目标值4.4-6.1 mmol/L) 地特胰岛素 （FPG目标值3.9-5.0 mmol/L) 地特胰岛素 NPH 磺脲类
完全强化策略
预混胰岛素
胰岛素泵
LR0006
内容
• 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远 • 当前基础胰岛素治疗存在的问题
• 规范基础胰岛素治疗，安全有效控糖
LR0006
规范的基础胰岛素治疗
胰岛素起始时机：
OAD最多3种联合治疗 2种以上OAD较大剂量，HbA1c仍不达标，需起始胰岛素治疗
Ascher-Svanum H, et al. Diabetes Ther. 2014;5:225-242
LR0006
早期终止后再次起始胰岛素治疗，相关花费显著增加
• 90.3%提早终止胰岛素治疗的患者
在随后1年内再次起始胰岛素治疗
重新起始胰岛素的的患者比例
• 再次起始胰岛素治疗与费用相关性分析
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 11.3%
内容
• 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远 • 当前基础胰岛素治疗存在的问题
• 没有适时起始胰岛素治疗
•
• •
基础胰岛素治疗时间短
没有进行充分的剂量调整 充分调整剂量后血糖仍不达标，
没有优化餐后血糖管理方案
• 规范基础胰岛素治疗，安全有效控糖
LR0006
起始胰岛素治疗的患者早期终止治疗的比例较高
LR0006
新型基础胰岛素类似物——地特胰岛素
14碳脂肪酸侧链
分子结构
独特的作用延长机制
(I)皮下形成双六聚体 (II)与白蛋白可逆性结合
葡萄糖输注率 (mg/kg/min)
作用时间持续24小时
CV in GIR-AUC0-24h [%]
3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
地特胰岛素个体内变异性低
（基线HbA1c 8.36%） （基线HbA1c 9.22%） （基线HbA1c 7.80%）
Philip A. Levin, et al. J Manag Care Pharm. 2014;20(5):501-12
HbA1C较基线 的变化 （mmol/mol）
LR0006
HbA1C较基线 的变化（%）
•
• •
基础胰岛素治疗时间短
没有进行充分的剂量调整 充分调整剂量后血糖仍不达标，
没有优化餐后血糖管理方案
• 规范基础胰岛素治疗，安全有效控糖
LR0006
临床实践中，HbA1c和FPG均不达标的患者比例较高
HbA1c不达标患者的FPG控制情况
100% 80% 54.9 60% 40% 20% 0% RCT(6个月) EMR(6个月) EMR(12个月) 45.1 27.8 FPG<130mg/dl
FPG控制目标：4.4——7.0mmol/L
剂量调整：起始剂量为0.2U/kg/d，根据患者FPG水平调整胰岛素用量，通常 3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整1-4U直至FPG达标
治疗时间：至少3个月，评估胰岛功能、HbA1c控制水平
规范的基础胰岛素治疗，如何选择胰岛素？
《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》,中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.
规范基础胰岛素治疗，安全有效控糖
-地特胰岛素是规范胰岛素治疗的理想选择
LR0006
内容
• 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远 • 当前基础胰岛素治疗存在的问题
• 规范基础胰岛素治疗，安全有效控糖
LR0006
基础胰岛素的更新换代，有效性、安全性不断提高
胰岛素类似物
安全性 灵活性
人胰岛素NPH
没有优化餐后血糖管理方案
• 规范基础胰岛素治疗，安全有效控糖