老年人中医药记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
老年人中医药健康管理服务记录表填写指南精选版
老年人中医药健康管理服务记录表填写指南 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】老年人中医药健康管理服务记录表--- 平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？1234√5(2)您容易疲乏吗？12√345(3)您容易气短，接不上气吗？12√345(4)您说话声音低弱无力吗1√2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗12√345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗1√2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12√345 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗12√345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗12√345(11)您手脚发凉吗1√2345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1√2345(14)您容易患感冒吗1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗12√345 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2345(17)您容易过敏吗1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗1√2345 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗1√2345 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗1√2345(21)您皮肤或口唇干吗12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗12√345 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗1√2345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1√2345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗12√345(28)您腹部肥大吗1（腹围<80cm）2√(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√2345 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗12√345(31)您容易大便干燥吗12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗1√2345 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√2345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质1．得分 22 1．得分 7 1．得分 5 1．得分 7 1．得分 6 1．得分 7 1．得分 5 1．得分 7 1．得分 5老年人中医药健康管理服务记录表--- 气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表1. 老年人基本信息姓名：性别：出生年月：联系电话：家庭住址：2. 健康基础数据2.1 体重、身高、腰围测量日期体重（kg）身高（cm）腰围（cm）2.2 血压测量日期收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）2.3 血糖测量日期血糖（mmol/L）备注2.4 血脂测量日期总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）2.5 肺功能测试日期FEV1 FVC PEF 备注2.6 骨密度测量日期骨密度（g/cm²）备注3. 诊断及辅助检查结果3.1 中医辨证病症：辨证分型：治则治法：3.2 疾病诊断疾病名称：确诊时间：3.3 辅助检查检查项目检查结果检查时间备注4. 中医治疗情况记录4.1 中药处方处方名称药材名称剂量用法备注4.2 针灸治疗治疗时间治疗部位治疗次数治疗效果5. 健康干预5.1 饮食调理饮食原则：饮食指导：5.2 运动及休息运动原则：运动指导：休息原则：休息指导：5.3 心理疏导心理状况：疏导方式：5.4 其他健康干预干预措施干预效果干预时间备注6. 评估及随访6.1 治疗效果评估评估时间评估结果备注6.2 随访记录随访时间随访内容随访结果备注以上是老年人中医药健康管理服务的记录表，希望能够有助于老年人身体健康的管理。
老年人中医药健康管理服务记录表
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
填表说明：
1．该表采集信息时要能够反映老年人近一年来平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
老年人中医药健康管理服务记录表填写指南
老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4√ 5(2)您容易疲乏吗？ 1 2√ 3 4 5(3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2√ 3 4 5(4)您说话声音低弱无力吗1√ 2 3 4 5(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 1 2√ 3 4 5(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗1√ 2 3 4 5(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？1 2√ 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗 1 2√ 3 4 5(9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗 1 2√ 3 4 5(11)您手脚发凉吗1√ 2 3 4 5(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？1 2√ 3 4 5(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1√ 2 3 4 5(14)您容易患感冒吗1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗1 2√ 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√234 5(17)您容易过敏吗1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√ 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗1√ 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗1√ 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干吗 1 2√ 3 4 5(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2√ 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗1 2√ 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗1√ 2 3 4 5(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√ 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1√ 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗 1 2√ 3 4 5(28)您腹部肥大吗1（腹围<80cm）2√(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√ 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗1 2√ 3 4 5(31)您容易大便干燥吗 1 2√ 3 4 5(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗1√ 2 3 4 5(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√ 2 3 4 5老年人中医药健康管理服务记录表--- 气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
老年人中医药健康管理服务记录表
2
3
4
5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
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5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
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3
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(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
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(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
1
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3
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(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm，相当于2.4尺
2
(腹围80-85cm，2.4-2.55尺
1
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(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
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(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
1
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(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
1
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3
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(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）
1
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3
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(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
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(31)您容易大便干燥吗?
1
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3
4
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(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
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(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
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体质
老年人九种体质中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识和中医药保健指导中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：气虚质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阳虚质预约下次时间：年月日中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阴虚质一、情志调摄：宜加强自我修养、培养自己的耐性，尽量减少与人争执、动怒，不宜参加竞争胜负的活动，可在安静、优雅环境中练习书法、绘画等。
有条件者可以选择在环境清新凉爽的海边、山林旅游休假。
宜欣赏曲调轻柔、舒缓的音乐，如舒伯特《小夜曲》等。
二、饮食调养：宜选用甘凉滋润的食物，如鸭肉、猪瘦肉、百合、黑芝麻、蜂蜜、荸荠、鳖、海蜇、海参、甘蔗、银耳、燕窝等。
少食温燥、辛辣、香浓的食物，如羊肉、韭菜、茴香、辣椒、葱、蒜、葵花子、酒、咖啡、浓茶，以及荔枝、龙眼、樱桃、杏、大枣、核桃、栗子等。
参考食疗方：1、蜂蜜银耳蒸百合：百合1208，蜂蜜308，银耳30g。
将百合、蜂蜜、银耳拌和均匀，蒸令熟软。
具有养阴生津润燥的功效，适合阴虚体质常感咽干口燥、皮肤干燥者食用。
糖尿病患者不宜使用本方。
2、莲子百合煲瘦肉：莲子（去芯）20g，百合20g，猪瘦肉100g。
用莲子（去芯）、百合、猪瘦肉，加水适量同煲，肉熟烂后用盐调味食用。
具有养阴清热、益气安神功效，适合阴虚体质常感虚烦失眠多梦者食用。
三、起居调摄：居住环境宜安静，睡好“子午觉”。
避免熬夜及在高温酷暑下工作，不宜洗桑拿、泡温泉。
节制房事，勿吸烟。
注意防晒，保持皮肤湿润，宜选择选择蚕丝等清凉柔和的衣物。
四、运动保健：宜做中小强度的运动项目，控制出汗量，及时补充水分。
不宜进行大强度、大运动量的锻炼，避免在炎热的夏天或闷热的环境中运动。
可选择八段锦，在做完八段锦整套动作后将“摇头摆尾去心火”和“两手攀足固肾腰”加做1〜3遍。
也可选择太极拳、太极剑等。
五、穴位保健：太溪穴、三阴交穴1、太溪穴：太溪位于足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处；2、三阴交穴：位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方；中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：痰湿质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：湿热质中医体质辨识和中医药保健指导。
老年人中医药健康管理服务记录表(新样表)
6.其他.
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他.
填表日期
年月日
医生签名
29：您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服)
1
2
3
4
5
30：您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
1
2
3
4
5
31：您容易大便干燥吗？
1
2
3
4
5
32：您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)
1
2
3
4
5
21：您皮肤或口唇干吗？
1
2
3
4
5
22：您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
23：您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)
1
2
3
4
5
24：您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗
1
2
3
4
5
25：您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
26：您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
2一年1、2次
3一年3、4次
4一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
18：您的皮肤容易起荨麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
4
5
19：您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
老年人中医药健康管理服务记录表
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
1
2
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4
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
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5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
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(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
1
（腹围<80cm，相当于2.4尺）
2
(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)
3
(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)
4
(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)
5
（腹围>105cm
或3.15尺）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：□□□-□□□□□
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表
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老年人中医药健康管理服务记录表
编号：□□□-□□□□□
有时（有些/少数 经常（相当/多数 总是（非常/每 时间 时间） 天） 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5
3 4 5 （25≤BMI＜26） （26≤BMI＜27） （27≤BMI＜28） 3 3 3 3 3 一年感冒5-6次 3 3 3 一年3、4次 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 一年感冒8次以上 4 4 4 一年5、6次 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 几乎每月都感冒 5 5 5 每次遇到上述原因 都过敏 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 （腹围8690cm,2.56-2.7 尺） 3 3 3 3 3 气郁质 1．得分 2．是 3．倾向是 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他：
4 4 4 4
5 5 5 5
1 2 （腹围＜80cm, （腹围80相当于2.4尺） 85cm,2.4-2.55尺） 1 1 1 1 1 湿热质 1．得分 2．是 3．倾向是 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 2 2 2 2 2 血瘀质 1．得分 2．是 3．倾向是 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 医生签名
1．得分 体质辨 2．是 识 3．倾向是 1．情志调摄 2．饮食调养 中医药 3．起居调摄 保健指 4．运动保健 导 5．穴位保健 6．其他： 填表日期
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉 的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 体质类 型 气虚质 阳虚质 1．得分 2．是 3．倾向是 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 阴虚质 1．得分 2．是 3．倾向是 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 年 月 日 1．得分 2．是 3．倾向是 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 痰湿质
老年人中医药健康管理服务记录表填写指南
老年人中医药健康管理服务记录表---平和质(10)您眼睛干涩吗?12√345(11)您手脚发凉吗?1√2345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1√2345 (14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12√345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2345 (17)您容易过敏吗?1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2345(21)您皮肤或口唇干吗?12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12√345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1√2345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1√2345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?12√345 (28)您腹部肥大吗?1（腹围<80cm）2√(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√2345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚1√2345厚的感觉吗?(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√2345老年人中医药健康管理服务记录表--- 气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？123√45(2)您容易疲乏吗？1234√5(3)您容易气短，接不上气吗？123√45类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1．得分222．是1．得分72．是1．得分52．是1．得分72．是1．得分62．是1．得分72．是1．得分52．是1．得分72．是1．得分 52．是项目体态适中面色红润精力充沛元气不足:疲乏、气短、自汗阳气不足:畏寒怕冷手足不温阴液亏少:口燥咽干、手足心热体型肥胖腹部肥满口黏苔腻面垢油光、口苦舌苔黄腻血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗神情抑郁忧虑脆弱过敏体质(4)您说话声音低弱无力吗?123√45(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?123√45(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?1√2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12√345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12√345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?1√2345(11)您手脚发凉吗?12√345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123√45(14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2一年感冒2-4次3√4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12√345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2345 (17)您容易过敏吗?1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2345(21)您皮肤或口唇干吗?12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12√345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12√345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345 (26)您感到口干咽燥、总想12√345喝水吗？(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?1√2345 (28)您腹部肥大吗?1√（腹围<80cm）2(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√2345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√2345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12√345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?1√2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12√345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12√345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?1√2345(11)您手脚发凉吗?123√45(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？123√45(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1234√5(14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12√345 (17)您容易过敏吗?1√2345每次遇到上从来没有一年1、2次一年3、4次一年5、6次述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2345(21)您皮肤或口唇干吗?12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12√345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12√345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12√345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?1√2345 (28)您腹部肥大吗?1√2345（腹围<80cm）(腹围80-85cm)(腹围86-90cm)(腹围91-105cm)腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？123√45(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√2345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12√345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1．得分182．是1．得分72．是1．得分132．是1．得分72．是1．得分52．是1．得分62．是1．得分72．是1．得分82．是1．得分 52．是项目体态适中面色红润精力充沛元气不足:疲乏、气短、自汗阳气不足:畏寒怕冷手足不温阴液亏少:口燥咽干、手足心热体型肥胖腹部肥满口黏苔腻面垢油光、口苦舌苔黄腻血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗神情抑郁忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表--- 阴虚质(11)您手脚发凉吗?12√345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123√45 (14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12√345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2345 (17)您容易过敏吗?1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2345 (21)您皮肤或口唇干吗?123√45(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12√345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12√345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？123√45(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?1√2345 (28)您腹部肥大吗?1√（腹围<80cm）2(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√2345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?123√45(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?123√45(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?1√2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12√345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12√345 (9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3√(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?1√2345(11)您手脚发凉吗?12√345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123√45 (14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12√345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1234√5(17)您容易过敏吗?1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2345(21)您皮肤或口唇干吗?12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12√345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12√345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12√345 (27)您感到口苦或嘴里有异1√2345味吗?(28)您腹部肥大吗?1（腹围<80cm）2(腹围80-85cm)3√(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√2345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?123√45(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12√345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?1√2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12√345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12√345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?1√2345(11)您手脚发凉吗?12√345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123√45(14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12√345 (17)您容易过敏吗?1√2345每次遇到上从来没有一年1、2次一年3、4次一年5、6次述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2345(21)您皮肤或口唇干吗?12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?1234√5(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12√345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？123√45(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12√345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?12√345 (28)您腹部肥大吗?1√2345（腹围<80cm）(腹围80-85cm)(腹围86-90cm)(腹围91-105cm)腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√2345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√2345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12√345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1．得分192．是1．得分72．是1．得分82．是1．得分72．是1．得分52．是1．得分112．是1．得分72．是1．得分82．是1．得分 52．是项目体态适中面色红润精力充沛元气不足:疲乏、气短、自汗阳气不足:畏寒怕冷手足不温阴液亏少:口燥咽干、手足心热体型肥胖腹部肥满口黏苔腻面垢油光、口苦舌苔黄腻血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗神情抑郁忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表--- 血瘀质(11)您手脚发凉吗?12√345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123√45 (14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12√345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2345 (17)您容易过敏吗?1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?12√345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2345 (21)您皮肤或口唇干吗?12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？123√45(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12√345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?123√45(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12√345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?1√2345 (28)您腹部肥大吗?1√（腹围<80cm）2(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√2345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?123√45(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?123√45(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12√345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?123√45 (9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?1√2345(11)您手脚发凉吗?12√345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123√45 (14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12√345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2345(17)您容易过敏吗?1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2345(21)您皮肤或口唇干吗?12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12√345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12√345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12√345 (27)您感到口苦或嘴里有异1√2345味吗?(28)您腹部肥大吗?1√（腹围<80cm）2(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√2345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√2345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12√345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?1√2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12√345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12√345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?1√2345(11)您手脚发凉吗?12√345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123√45(14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您有没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?1234√5 (17)您容易过敏吗?123√45每次遇到上从来没有一年1、2次一年3、4次一年5、6次述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？123√45(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?12√345(21)您皮肤或口唇干吗?12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12√345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12√345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12√345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?1√2345 (28)您腹部肥大吗?1√2345（腹围<80cm）(腹围80-85cm)(腹围86-90cm)(腹围91-105cm)腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√2345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√2345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12√345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1．得分192．是1．得分72．是1．得分82．是1．得分72．是1．得分52．是1．得分62．是1．得分72．是1．得分82．是1．得分 122．是项目体态适中面色红润精力充沛元气不足:疲乏、气短、自汗阳气不足:畏寒怕冷手足不温阴液亏少:口燥咽干、手足心热体型肥胖腹部肥满口黏苔腻面垢油光、口苦舌苔黄腻血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗神情抑郁忧虑脆弱过敏体质。
老年人中医药健康管理服务记录表
(24＜BMI＜25) (25＜BMI＜26) (26＜BMI＜28)
一年感 3 一年感 4 5 几乎每 冒2-4次 冒5-6次 一年8次以上 月都感冒 2 3 4 5 3 3 一年3、4次 3 4 5 4 5 每次遇到上 一年5、6次 述原因都过敏 4 5
2 2 一年1、2次 2
⒆你的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤 的情况下出现青一块紫一块的情况) ⒇您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应) (21)您皮肤或口唇干吗？ (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子) (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？ (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽噪、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指口苦或口臭) (28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚) (29)您 吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢 吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服) (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗？ (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员 观察后填写) (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写) 体质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 类型 1. 得分 分 1. 得分 分 1. 得分 分 1. 得分 分 体质 2. 是 2. 是 2. 是 2. 是 辨识 3. 倾向是 3. 倾向是 3. 倾向是 3. 倾向是 1. 情志调摄 1. 情志调摄 1. 情志调摄 1. 情志调摄 2. 饮食调养 2. 饮食调养 2. 饮食调养 2. 饮食调养 3. 起居调摄 3. 起居调摄 3. 起居调摄 中医药 3. 起居调摄 保健指 4. 运动保健 4. 运动保健 4. 运动保健 4. 运动保健 导 5. 穴位保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健 6. 其他 . 6. 其他 . 6. 其他 . 6. 其他 . . . . . . . . . 填表日期 年 月 日
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表格填写指南完整版
老年人中医药健康管理 服务记录表格填写指南集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
(1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短，接不上气吗？（根 有）没有 本/从来没很少 （有一点/偶尔）1212√12√(4)您说话声音低弱无力吗?1√2(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? (7)您因为生活而感到孤独、失落 吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体沉重吗？(10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗? (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 吗？ (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ (14)您容易患感冒吗? (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗?(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1 1√11 1 (BMI＜24) 1 1√11√ 1 一年＜2 次11√2√ 22√2√ 2√ (24≤BMI＜25) 2√ 22√2 2√2√2(17)您容易过敏吗? (18)您的皮肤容易起疙瘩吗1√ 从来没有1√2 一年 1、2 次2(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗?1√2(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2有时 （有些/少数时间） 3 33经常 （相当/多数时间） 4√ 4433 333 3 (25≤BMI＜26) 3 333 3 一年感冒 5-6 次344 444 4 （26≤BMI＜28） 4 444 4 一年 8 次以上433 一年 3、4 次44 一年 5、6 次343434总是 （非常/每天） 5 5 55 5 5 5 5 5 (BMI≥28) 5 5 5 5 5 每月都感冒55 5 每次遇到上述 原因都过敏 555(21)您皮肤或口唇干吗?12√3(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 感觉吗？12√3(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗?12√3(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1√2345454545(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(28)您腹部肥大吗?(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 或者怕吃(喝)凉的东西吗？ (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗? (31)您容易大便干燥吗?1√ 1√1 1 （腹围<80cm）1√2 2 2√ 2√ (腹围 80-85cm)23 3 3 3 (腹围 86-90cm)312√312√34 4 4 4 (腹围 91-105cm)45 5 5 5 腹围>105cm54545(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗?1√234(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√234类型 体质 辨识项目平和质 1．得分 22 2．是体态适中 面色红润 精力充沛气虚质 1．得分 7 2．是元气不足: 疲乏、气 短、自汗阳虚质 1．得分 5 2．是阳气不足: 畏寒怕冷 手足不温阴虚质 1．得分 7 2．是痰湿质 1．得分 6 2．是阴液亏少: 口燥咽干、 手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻湿热质 1．得分 7 2．是面垢油 光、口苦 舌苔黄腻血瘀质 1．得分 5 2．是血行不 畅：肤色 晦暗舌质紫暗气郁质 1．得分 7 2．是神情抑郁 忧虑脆弱老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
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1 1 1 从来没有 1 1 1
2 2 2 一年1、2次 2 2 2
3 3 3 一年3、4次 3 3 3
4 4 4 一年5、6次 4 4 4
5 5 5 5 5 5
每次遇到上述 原因都过敏
（21）您的皮肤或口唇干吗？ （22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ （23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子） （24）您面色或目眶黯，或出现褐色斑块/斑点吗？ （25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？ （26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？ （27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭） （28）您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚） （29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗?(指不 喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） （30）您有大便黏带不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易黏在马桶或便坑壁 上） （31）您容易大便干燥吗？ （32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查 员观察后填写） （33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可有调查员辅助观察后填写） 体质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 类型 1. 得分_____ 1. 得分_____ 1. 得分_____ 1. 得分_____ 2. 是 2. 是 2. 是 体质 2. 是 辨识 3. 倾向是 3. 倾向是 3. 倾向是 3. 倾向是 4. 否 4. 否 4. 否 4. 否 1. 情志调摄 1. 情志调摄 1. 情志调摄 1. 情志调摄 2. 饮食调养 2. 饮食调养 2. 饮食调养 2. 饮食调养 中医 3. 起居调摄 3. 起居调摄 3. 起居调摄 药保 3. 起居调摄 4. 运动保健 4. 运动保健 4. 运动保健 健指 4. 运动保健 导 5. 穴位保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健
1 1 1 1 1 1 1
1 （腹围＜80cm， 相当于2.4尺）
2 2 2 2 2 2 2
2 （腹围8085cm，相当于 2.4-2.55尺）
3 3 3 3 3 3 3
3 （腹围8690cm，相当于 2.56-2.7尺）
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5
4 5 （腹围91（腹围＞ 105cm，相当于 105cm，或3.15 2.71-3.15尺） 尺）
3 3 3 3 3 气郁质 得分_____ 是 倾向是 否 情志调摄 饮食调养 起居调摄 运动保健 穴位保健 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.
4 4 4 4 4 特禀质 得分_____ 是 倾向是 否 情志调摄 饮食调养 起居调摄 运动保健 穴位保健 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.
1 1 1 1 1 湿热质 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 得分_____ 是 倾向是 否 情志调摄 饮食调养 起居调摄 运动保健 穴位保健 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.
2 2 2 2 2 血瘀质 得分_____ 是 倾向是 否 情志调摄 饮食调养 起居调摄 运动保健 穴位保健 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.
（11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
1 1 1 1 1 1 1 1
1 （BMI<24)Βιβλιοθήκη 2 2 2 2 2 2 2 2
2 （24≤BMI<25）
编号：□□□―□□□□□ 有时 经常 总是 （有些/少数 （相当/多数 （非常/每 时间） 时间） 天） 3 4 5 3 3 3 3 3 3 3
5 5 5 5 5 平和质 得分____ 是 基本是 否 情志调摄 饮食调养 起居调摄 运动保健 穴位保健
6. 其他_______ 6. 其他_______ 6. 其他_______ 6. 其他_______ 6. 其他_____ 6. 其他_____ 6. 其他_____ 6. 其他_____ 6. 其他____ 填表日期 年 月 日 医生签名
序号： 村屯： 姓名：
老年人中医药健康管理服务记录表
请根据近一年的体验和感觉，回答一下问题。
没有 （根本不/从来 没有）
很少 （有一点/偶 尔）
（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） （2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动 就感到累） （3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ （4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气） （5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落） （6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张） （7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ （8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？ （9）您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重） [BMI指数=体重（kg）/身高²（m）] （10）您眼睛干涩吗？
3 （25≤BMI<26）
4 4 4 4 4 4 4
4 （26≤BMI<28）
5 5 5 5 5 5 5
5 （BMI≥28）
1 1 1 1 1
一年<2次
2 2 2 2 2
一年2-4次
3 3 3 3 3
一年5-6次
4 4 4 4 4
一年8次以上
5 5 5 5 5
几乎每月都感 冒
（12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节 等，有一处或多处怕冷） （13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷 空调、电扇等） （14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数） （15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ （16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ （17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化 时）吗？ （18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、凤疙瘩） （19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没 有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） （20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的 反应）