1957年资料9 温病要义(续)

五方:潞党参二钱 炒白术二钱 紫瑶桂五分 升麻一钱 川柴胡一钱 川芎一钱 炙甘草八分 茯苓三钱 姜半夏钱半 鲜生姜三片 大红枣四枚
效果:复杯而头痛止，手足亦不发热，接服一剂而安。”
何廉臣按:“此案开泄下夺，感证皆平，正亦大伤，故病变甚属虚象，理合双补气液，兼顾阴阳，前后五方，补法渐次加重，幸而虚能受补，故得挽回 于末路，此种末期疗法，不可以初病湿温例视也。”
中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。
温病要义(续)
谢仲墨
六、温病学中的几个问题
1.伏气与外感 伏气、外感(即新感)的学说，在章虚谷的著作中加以肯定。如果从流溯源，那末明代汪石山有伏邪、新感的学说，王安道、王叔和论温病有即病不即病的区别；伤寒论平脉篇也有“伏气”一词；内经的冬伤于寒一节，是伏气学说的源泉。
2.寒凉剂与温热剂 病名温热，应该使用寒凉的方剂，这是一般的见解。不过在温病的整个过程中，有个别的例子发见寒化的现象，就需要另作考虑。在前人的医案中，常有此等病例，可以征引两例作为证明。
第一例:是风温变证，见于丁甘仁先生医案的第一卷风温门，全案如下:
“董(左):初起风温为病，身热有汗不解，咳嗽痰多，夹有红点，气急胸闷，渴喜热饮，大便溏泄。前师叠投辛凉清解润肺化痰之剂，似亦近理；然汗 多不忌豆豉，泄泻不忌山梔，汗多伤阳，泻多伤脾，其邪不得从阳明而解，而反陷入少阴，神不守舍，痰浊用事，蒙蔽清阳，气机堵塞，今见神志模糊，郑声，汗多肢冷，脉已沉细，太谿趺阳两脉亦觉模糊，喉有痰声，嗜寐神迷，与邪热逆传厥阴者，迥然不同。当此危急存亡之秋，阴阳脱离，即在目前矣。急拟回阳敛阳，肃肺涤痰，冀望真阳内返，痰浊下降，始有出险入夷之幸。
次方:细生地一两 元参八钱 原麦各六钱 柏子仁钱半 辰茯神四钱 西洋参钱半 潞党参三钱 炙黄耆三钱 五味子五分 东白芍三钱
三诊:次日天甫明，叩门延诊，则汗出愈多，寐则汗出益甚，手冷，神气疲惫，两脉虚细，心肾脉尤不足，势将欲脱矣，急急扶元敛汗，以固暴脱，外用止汗药粉，扑其周身。
三方:别直参三钱 炙绵耆五钱 生白术四钱 直熟地五钱 酸枣仁五钱 五味子一钱 炙甘草一钱 浮小麦五钱 上瑶桂八分 大熟地东白芍三钱 五味子六分
吉林参八分 熟附片八分 左牡蛎三钱 花龙骨三钱 硃茯神三钱 炙远志一钱 仙半夏钱半 川象贝各二钱 水炙桑叶皮各钱半 炒扁豆衣三钱 生薏仁四钱 冬瓜子三钱 淡竹沥一两 生姜汁两滴仝冲服 另真猴枣粉二分
复诊:前方服后，肢渐温，汗渐收，脉略起，原方加光杏仁三钱。
三诊:肢温汗收，脉亦渐起，阳气已得内返，神识渐清，郑声亦止，惟咳嗽痰多，夹有血点，气逆喉有痰鸣，舌苔薄腻转黄，伏温客邪已有外达之机，痰浊逗留肺胃，肃降之令失司，今拟清彻余温，宣肺化痰。
诊断:右脉小弱，左脉虚数，舌燥无津，乃尅削过甚，津液元气俱伤之候也。
疗法:急用增液汤加味，生津气以养元神。
处方:细生地一两 元参八钱 原麦冬六钱 左牡蛎四钱 西洋参钱半 鲜石斛三钱 柏子仁钱半 辰茯神四钱
次诊:翌日复诊，汗出不止，舌燥而现黑色，略有薄苔，口干，病人自谓头重异常，盖元气大虚，前药嫌轻也，乃于前方加减，再进一剂。
桑叶皮各钱半 光杏仁三钱 川象贝各钱半 硃茯神三钱 炙远志一钱 炙兜铃一钱 生薏仁三钱 冬瓜子三钱 淡竹油一两 猴枣粉二分 鲜枇杷叶三钱(去毛包)
四诊:服两剂后，咳嗽气逆痰鸣，均已大减，咽喉干燥，痰内带红，舌边绛，苔薄黄，神疲肢倦，脉濡小而数，是肺阴暗伤，痰热未楚，今拟清燥救肺，化痰通络。
以上诸家，都说明伏气温病与外感温病证状不同，但在证状方面说得最具体的是王孟英，他指出了非兼感的伏气温病与外感温病的不同:伏气温病由血分而达于卫分，外感温病由卫分而达于血分。指示明确，使后学有途径可寻。
温病的伏气、外感学说，愈到后来愈精密完备，虽然有人对于伏气伏藏的时间甚长表示异议，但我的意思:伏气学说的创立，是表示古人认识病邪能伏藏于人体而后发病，应该承认，这是中医病理学说的一个发见，是一个很大的进展。
温邪陷入的时令，最初仅指出冬季。冬季的伏气，内经只说是寒；王叔和说冬季又有与时令不合的温暖，称为冬温之毒。晋陈延之小品方说:冬分受了温邪，没有立即发病，在春天被外界的寒威所折伏，不能发病，到夏季因为气候热，春寒解除，冬温毒才发出。所以冬季陷入的伏气有两种:一是寒，一是温。那种与冬季的时令不合的骤暖，中人而即发的，称为冬温，又与冬季中寒而即发的伤寒相对待。
由伏气而发病，不夹杂其他原因的，是纯粹的伏气温病；如果本来有伏邪，又有新感的，称为兼感，就是伏气兼外感。王安道说:“春夏有恶风恶寒纯类伤寒之证，盖春夏暴中风寒之新病，非冬时受伤过时而发者，不然，则或是温暑将发，而复感于风寒，或因感风寒而动乎久郁之热，发而为温暑也。”(医经溯洄集张仲景立法考)周扬俊说:“伏气之源，虽由冬日，然安保风之伤人，不在伏气将发未发之时乎?故兼外感者，必先头痛或恶寒，而后热不已，此新邪引出旧邪也。”柳宝诒说:“伏温之邪，由春夏温热之气，蒸动而出，此其常也，亦有当春夏之间，感冒风寒，邪郁于卫而为寒热，而引动伏气，初起一二日，第见新感之象，意其一汗而解，乃得汗后表证略减，而里热转甚，昧者眩其病状，几若无可把握，不知此新邪引动伏邪之证，随时皆有。”
四诊:服后诸证悉退，病家自以为病愈，遂不服药，越数日复恶寒头痛手冷，时或手足发热，精神疲倦，不思饮食，舌苔少而色白，小便黄，脉仍沉小，乃以理中汤合小建中汤加减。
四方:别直参一钱 炒白术二钱 淡干姜一钱 炙甘草八分 鲜生姜三片 川桂枝八分 炒白芍三钱 姜半夏三钱 大红枣四枚
五诊:服后诸证少退，但时觉虚火上升，则头痛大作，手足亦觉发热，而其身则殊不热，遂师李东垣法。
蛤粉炒阿胶钱半 南沙参三钱 侧柏炭一钱 竹茹二钱 藕节两枚 桑皮叶各钱半 粉丹皮钱半 甜光杏三钱 川象贝各二钱 瓜蒌皮二钱 蜜炙兜铃一钱 冬瓜子三钱 干芦根一两 猴枣粉二分 竹沥一两 枇把叶露煎药
二三剂渐次告愈。”
原注:“按风温冬温，用参附龙牡等，是治其变证，非常情也。盖人之禀赋各异，病之虚实寒热不一，伤寒可以化热，温病亦能化寒，皆随六经之气化而定。是证初在肺胃，继传少阴，真阴素亏，阳热变为阴寒，迨阳既回，而真阴又伤，故先后方法两殊，如此重证，得以挽回。……故录之以备一格。”
第二例:是湿温转虚案，见于全国名医验案类编卷四湿淫病案，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ案如下:
“湿温转虚案袁桂生诊(住镇江京口)
病者:周君，年约四十岁，住本镇。
病名:湿温转虚。
原因:初患湿温病，由其戚某君，用三仁枳桔及小陷胸加薤白等方，服十余剂，又以泻叶下之，神气遂大疲惫。
证候:心悸不寐，面色黯淡，手指蠕动，两足软弱。
以上两例，是温病转为虚寒，固然应该使用温补的方剂；但有病似虚寒，实非虚寒的，也可以举出两个病例来说明这个问题。
第一例:用参附而热更甚，见于余听鸿先生的诊余集溼温条下。余先生说:“常熟灵公殿杨府，一小使周姓，无锡人，年十八九，壬午七月间病后，至八月间，又劳碌反复，发热面红，脉沉气促，有汪姓医以为虚阳上脱，服以参附，热更甚，脉更沉，汗出不止，邀余诊之，以脉沉面赤气促论之，却似戴阳，视其正气，断非虚脱，太常杨公曰:‘虚实惟君一决。’余曰:‘待余再诊，方可直决。’再诊之，面目俱红，口中气臭，小便短赤，脉沉滞而模糊不清，余曰:‘此乃溼温化热，被参附阻于气机，热郁不能分泄，逼阴外出，故反汗多气促。’杨公曰:‘实热有何据?’余曰:‘仲景试寒热，在小便之多少赤白，口中气臭，断非虚热，温凉执持不定，必致偾事，若不用寒凉药，证必危矣。’杨公不能决，余即书黄柏，木通、栀皮、郁金、苡仁、通草、苓皮、竹叶、滑石、杏仁、藿香令服之。明日复诊，热退汗止而神倦，余即以香砂、白术、二陈之类令服之。杨公曰:‘昨寒凉，今温燥，何也?’余曰:‘湿温证热去湿存，阳气即微，再服凉药，必转吐泻，昨以寒淡渗热，今以苦温化湿。’服三剂，湿亦退，后服香砂六君五六剂而痊。证非危险，若执持不定，因循人事，仍用参附，不死何待。”(待续)
内经阴阳应象大论说:“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飱泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”内经论四气所伤，只有冬寒所伏才成为温病；风暑和湿，在内经中也是伏气。后世温病学家肯定温病有春夏秋三时的伏气，所以叶天士有伏暑的说法，而沈宗淦就直捷的说四时之气，皆有由伏气而发的。(温热逢源引沈宗淦说:“伏气为病，皆自内而之外，不必春温一证，盖四时之气，皆有伏久而发者，不可不知也。”)
(本文发表在1957年9期第497页上)
内经说:“冬伤于寒，春必病温”，意义明确。伤寒论平脉法说:“师曰:伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之，若脉微弱者，当喉中痛，似伤非喉痹也。病人云:实咽中痛，故尔，今复欲下利。”这一节中所谓“旧有伏气”，就是说病邪是能伏居于人体中的。
王叔和伤寒例以即病者为伤寒，不即病者为温病；即病和不即病，是伤寒和温病的分界缐。这一时期的伤寒是外感，是感而即病；而温病是属于伏气，是感而不即病。温病范围之内，还没有伏气外感的对立。换一句话说，此时伏气外感的并存，等于伤寒温病的对峙，这是伏气、外感学说的第一阶段。以后汪石山分温病为伏气和新感两种，于是温病的原因，由一种伏气，而再增加一种新感。叶天士临证指南中的伏于少阴，就是伏气温病；首先犯肺，逆传心包，这是新感温病。章虚谷对于伏气、外感，发挥透彻。至此而温病明确的具有伏气、外感两种，这是伏气、外感学说的第二个阶段。