驻 电梯维保单位备案情况登记表
维保登记备案
维保单位备案登记时
应提交一下资料
1、单位营业执照（维修保养点的受权文件）
2、维修保养许可资质证书原件、复印件
3、单位组织机构代码证复印件
4、人员的作业证书、聘用证明、劳动合同及养老保险凭
证的原件和复印件
5、维修保养合同格式文本
6、本市的维保服务对象明细（见附表1，年度报告时）
7、单位所在地房屋租赁合同或房产证明原件和复印件
8、电梯维修保养管理制度和作业指导书
9、电梯困人应急救援方案
10、维保单位基本情况表（见附表2）
11、上年度维保工作总结材料（年度报告时）
12、电梯用户对维保单位维保质量意见反馈信息（年度报
告时应提供不少于10%维保电梯的用户反馈意见）
13、晋城市特检所对维保单位工作质量和维保能力的评价
意见（需要时）
（完）
附件1：晋城市新增或解除电梯维修保养备案（告知）表
编号：
年月日年月日
负责人签字：负责人签字：
联系电话：联系电话：
注：此表一式三分，电梯维保单位、使用单位、质检部门各一份备存。
附件2：
电梯维修保养单位（分支机构、维修保养施工点）基本情况表。
电梯维保记录单样板
27、底坑环境
14、轿厢检修开关、急停开关
28、底坑急停开关
季度保养作业项目（在月保养的基础上）
1、减速箱
8、验证轿门关闭的电气安全装置
2、闸瓦
9、层门、轿门系统中传动钢丝绳等
3、位置脉冲发生器
10、层门门滑块
4、选层器动静触点
11、消防开关
5、曳引轮绳槽、曳引钢丝绳
12、耗能缓冲器
维保建议及备注：
维保作业人员签名：、（持证人员）维保时间：年月日
电梯维保公司：（记录单一式两份各自存档）服务热线：
客户反馈、备注：
用户签字（持证人员）：签署时间：年月日
18、轿门门锁接触点
5、制动器间隙
19、轿门在开启和关闭时
6、编码器
20、轿厢平层精度
7、限速器和个销轴部位
21、层站召唤、楼层显示
8、轿顶
22、层门地坎
9、轿顶检修开关、急停开关
23、层门自动关闭装置
10、导靴上油杯
24、层门门销自动复位
11、对重块及压板
25、层门门锁电气触电
12、井道照明
26、层门锁紧元件啮合深度
6、限速器轮槽、限速器钢丝绳
13、限速器涨紧轮装置和电气安全装置
7、靴衬、滚轮
半年保养作业项目（在月、季保养得基础上）
1、电动机与曳引机连轴器螺栓
8、曳引绳绳头组合
2、曳引轮、导向轮轴承部
9、限速器钢丝绳
3、制动器上检测开关
10、层门、轿门门窗
4、控制柜内各接线端子
11、对重缓冲距
5、控制柜各仪表
12、补偿链（绳）与轿厢、对重连接处
6、井道、对重、轿顶各返绳轮轴承部
分支机构单位基本情况表(电梯维保点)
填表人： 备注：
日期：
年 月
日
分支机构（维保点）单位基本情况表（续）
维保点设立情况 序号 维保点名称 地址 负责人 联系电话 维保人员 数量 （人） 维保电梯数量 （台）
施工设备和检测仪器目录 序号 名称 型号 编号 序号
体系、规范和标准目录 名称
其它 情况 说明 注：人员名单等列表不够
授权单位名称 授权单位地址 法人代表 分支机构（维保点）名称 分支机构（维保点）地址 授权范围 负责人姓名 办公场所、仓库 授权有效期 联系电话 维保电梯数量 人员名单 序号 姓名 岗位 身份证号 资格证号 职称或技术等级 联系电话 证书编号 24小时值班电话 （盖章） 证书编号 传真
电梯维保单位备案登记表【模板】
电梯维保单位备案登记表
附件2
XX县异地维保单位备案材料
根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《广西壮族自治区电梯安全条例》有关规定，电梯维护保养单位应当将有关信息报业务所在地设区的市、县（市）人民政府特种设备安全监督管理部门备案，备案所需材料如下：
1、备案单位的电梯安装维修改造资质复印件（盖章）；
2、备案统一社会信用代码证复印件（盖章）；
3、电梯维护保养单（半月、季度、半年维护保养单）；
4、截止备案日，在合浦所维保电梯的详细目录清单，提交纸质版（盖章）及电子版；
4、在合浦进行电梯维保的作业人员名单、作业人员的资格证复印件（盖章）以及合同复印件；
5、在合浦开展电梯维保业务要在XX县设立维护保养驻点，同时备案电梯维保机构（分公司）的证明、授权委托书（需明确业务负责人、办公地址、二十四小时应急救援电话），办公场地的产权证明（租赁合同）。
电梯维护保养单位备案表 .doc
联系方式
电子邮箱
驻德维护保养人员情况（ 人）
序号
姓名
作业人员证编号
作业项目
类别（方法）
级别（项目）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
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15
16
17
18
19
20
在此，我申明：所备案的内容真实；在维护保养过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《山东省特种设备安全条例》及其相关规定，保证质量，接受监督管理。
序号
使用单位
台数
协议（合同）周期
协议（合同）编号
维护保养单位（盖章）：
维护保养单位法定代表人：
日期： 年一式两份，一份报市质监局，一份备案单位留底。（基本信息变化时要随时报告）。另提交以下材料复印件（加公章）：许可证、营业执照、维保作业人员证照、法人和驻德负责人身份证、办公地址房屋产权或租赁证明。
维 保 情 况 表
维保单位（盖章）: 日期：
电梯维护保养单位备案表
企业名称（章）
企业地址
联系人电话
填报时间
企业基本情况
企业名称
法人代表
法人代码
所在城市
企业负责人
负责人电话
所在区
公司地址
联系电话
传真电话
邮政编码
营业执照
注册号
执照到
期日期
许可证编号
有效期至
年 月 日
驻德机构基本情况
驻德州机构
办公地点
在德州固定电话
传真
负责人
联系方式
维保负责人
联系方式
(完整版)电梯维护保养记录表(范本)
电梯维护保养记录表
注册代码：
使用单位：
使用编号：
维保单位：
年度
注意事项
1、本记录为规范电梯日常维护保养而制定。
2、本记录由维修保养单位专业持证人员用钢笔填写，字迹应工整，不允许涂改，
用双划线划改且应签划改人员姓名及日期。
3、本记录一式两份。
一份由使用单位管理保存，保存期不少于二年.一份由维护保
养单位保存，保存期不少于四年。
4、本记录无维修保养单位专业持证人员及使用单位管理持证人员签章无效。
5、本记录中定量结果应填写实测数据；定性结果应填写文字说明。
凡齐全、有效、
正常和合格的用标记“√"表示,凡缺项、无效、异常和不合格的用标记“×”表示，凡无此项的用标记“/”表示。
6、本记录填写必需属实。
7、本记录填写人员须对所填写的数据真实性负相关法律责任。
电梯基本情况和技术参数
电梯半月维护保养记录表
电梯半月维护保养记录表
维保单位（维保人员）：日期: 年月日使用单位(安全管理人员）：日期: 年月日
电梯季度维护保养记录增加项目表
电梯季度维护保养记录表。
在连电梯异地维保企业情况备案表(样表)
监察机构签章：
在连电梯异地维保企业情况备案表
企业名称 许可证号 企业地址 驻连机构名称 驻连机构地址 负责人姓名 常州豪斯汀电梯工程有限公司 TS3332389-2014 截止日期 2014.02.20
常州市钟楼区永红街道荆川村委瞿家村125-6号 常州豪斯汀电梯工程有限公司东海分公司 连云港市东海县牛山镇幸福南路127号1-17号 郑秋楠 联系方式 15305125593
驻连办事机构常驻固定人员详细情况
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 姓名 郑秋楠 孙新荣 夏俊君 黄志明 钟红茂 岗位 负责人 电气维修 电气维修 电气维修 电气维修 TS6ECZX19606 TS6ECZX19602 TS6ECZX19603 TS6ECZX19610 作业证件编号 社保号 30304469 11558229 11525301 11525300 11525299 三年 三年 三年 三年 合同有效期 备注
市级特种设备安全监察机构意见 Nhomakorabea经对该企业电梯维护保养生产条件检查，认为该企业在我市从事的电梯维 保工作安全质量符合中华人民共和国《电梯使用管理和维护保养规则》和江 苏省以及连云港市的有关规定，依据江苏省质量技术监督局对电梯异地维保 工作的要求并结合我市实际情况，我处对该企业及其驻连办事机构主要情况 予以备案。在备案有效期内该企业可以在我市范围内从事与其资质范围相一 致的电梯日常维护保养工作。
电梯维护保养记录表.
鄂尔多斯市珂维璐楼宇设备安装有限责任公司电梯维护保养记录表（乘客电梯、载货电梯）注册代码：使用单位：使用编号：维保单位：年度注意事项1、本记录为规范电梯日常维护保养而制定。
2、本记录由维修保养单位专业持证人员用钢笔填写，字迹应工整，不允许涂改，用双划线划改且应签划改人员姓名及日期。
3、本记录一式两份。
一份由使用单位管理保存，保存期不少于二年。
一份由维护保养单位保存，保存期不少于四年。
4、本记录无维修保养单位专业持证人员及使用单位管理持证人员签章无效。
5、本记录中定量结果应填写实测数据；定性结果应填写文字说明。
凡齐全、有效、正常和合格的用标记“√”表示，凡缺项、无效、异常和不合格的用标记“×”表示，凡无此项的用标记“/”表示。
6、本记录填写必需属实。
7、本记录填写人员须对所填写的数据真实性负相关法律责任。
注：(1)如果某些电梯没有维护保养记录表中的项目，如有的电梯不含有某种部件，维保项目可适当进行调整；(2)维保项目和要求中对测试、试验有明确规定的，应当按照规定进行测试、试验，没有明确规定，一般为检查、调整、清洁和润滑；(3)维保基本要求，规定为“符合标准”的，有国家标准应当符合国家标准，没有国家标准的应当符合行业标准、企业标准。
(4)维保基本要求，规定为“制造单位要求”的，按照制造单位的要求，其他没有明确的“要求”，应当为安全技术规范、标准或者制造单位等的要求。
电梯基本情况和技术参数电梯半月维护保养记录表乘客、载货电梯半月维护保养记录表维保单位（维保人员）：日期：年月日使用单位（安全管理人员）：日期：年月日电梯季度维护保养记录表乘客、载货电梯季度维护保养记录增加项目表维保单位（维保人员）：日期：年月日使用单位（安全管理人员）：日期：年月日电梯半年维护保养记录表乘客、载货电梯半年维护保养记录增加项目表维保单位（维保人员）：日期：年月日使用单位（安全管理人员）：日期：年月日电梯年度维护保养记录表乘客、载货电梯年度维护保养记录增加项目表维保单位（维保人员）：日期：年月日使用单位（安全管理人员）：日期：年月日。
电梯维护保养记录表(修改)0703
电梯维护保养记录表
注册代码：
使用单位：
使用编号：
维保单位：
年度
注意事项
1、本记录为规范电梯日常维护保养而制定。
2、本记录由维修保养单位专业持证人员用钢笔填写，字迹应工整，不允许
涂改，用双划线划改且应签划改人员姓名及日期。
3、本记录一式两份。
一份由使用单位管理保存，保存期不少于二年。
一份
由维护保养单位保存，保存期不少于四年。
4、本记录无维修保养单位专业持证人员及使用单位管理持证人员签章无
效。
5、本记录中定量结果应填写实测数据；定性结果应填写文字说明。
凡齐全、
有效、正常和合格的用标记“√”表示，凡缺项、无效、异常和不合格的用标记“×”表示，凡无此项的用标记“/”表示。
6、本记录填写必需属实。
7、本记录填写人员须对所填写的数据真实性负相关法律责任。
电梯基本情况和技术参数
电梯半月维护保养记录表
电梯半月维护保养记录表
维保单位（维保人员）：日期：年月日使用单位（安全管理人员）：日期：年月日
电梯季度维护保养记录表
维保单位：日期：
使用单位：日期：
电梯季度维护保养记录增加项目表
电梯半年维护保养记录表
维保单位：日期：
使用单位：日期：
电梯半年维护保养记录增加项目表
电梯年度维护保养记录表
维保单位：日期：
使用单位：日期：
电梯年度维护保养记录增加项目表。
电梯使用维保单位检测信息表
单位名称
单位地址
统一社会信用代码
特种设备许可证编号
（维保单位填写）
使用/维保电梯数量
电梯检验师
及资格证编号
电梯Байду номын сангаас验员
及资格证编号
主要检测仪器设备
我司符合电梯自行检测单位基本条件要求，拟对我司管理/维保的电梯开展自行检测。我司承诺以上信息真实有效，将自觉接受各级市场监管部门的安全监管。
（公章）
单位法定代表人（签字）： 年 月 日
备注：本信息表由电梯使用/维保单位上传智慧监管平台，并同时上传电梯检验师、电梯检验员资格证和在“全国特种设备检验检测人员执业公示与查询系统”办理的执业证明，以及社保证明复印件。上述信息变化时，要及时在智慧监管平台上维护更新。
电梯维保单位备案登记表【模板】
电梯维保单位备案登记表【模板】
电梯维保单位备案登记表
附件2
XX县异地维保单位备案材料
根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《广西壮族自治区电梯安全条例》有关规定，电梯维护保养单位应当将有关信息报业务所
在地设区的市、县（市）人民政府特种设备安全监督管理部门备案，备案所需材料如下：
1、备案单位的电梯安装维修改造资质复印件（盖章）；
2、备案统一社会信用代码证复印件（盖章）；
3、电梯维护保养单（半月、季度、半年维护保养单）；
4、截止备案日，在合浦所维保电梯的详细目录清单，提交纸质版（盖章）及电子版；
4、在合浦进行电梯维保的作业人员名单、作业人员的资格证复印件（盖章）以及合同复印件；
5、在合浦开展电梯维保业务要在XX县设立维护保养驻点，同时备案电梯维保机构（分公司）的证明、授权委托书（需明确业务负责人、办公地址、二十四小时应急救援电话），办公场地的产权证明（租赁合同）。
电梯维保单位告知性登记表
手机号码
办公电话
办公地点
维保区域
总人数
法人授权意见
法人单位（公Βιβλιοθήκη ）日期：年月日电梯维保单位告知性登记表
填报单位：
告知日期：
市场监督管理局制
法人单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
邮政编码
电话
传真
成立日期
营业执照登记机构
营业执照注册号
施工负责人
联系电话
维保负责人
联系电话
资格证书许可项目
资格证书号
资格证书批准机构
资格证书发证日期
资格证书有效日期
地区分支机构（小组/办事处）基本情况
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驻宝鸡电梯维保单位备案情况登记表
企业名称
许可证号有效期
企业地址法人代表
驻宝机构名称
驻宝机构地址
负责人姓名联系方式
驻宝鸡办事机构常驻固定人员情况
序号姓名岗位作业证件编号社保号合同有效期备注1
2
3
4
5
6
7
市级种设备安全监察机构登记意见
登记人：时间：
备注：1、此备案登记表1式2份，市局和备案单位各一份。
2、备案单位在县（区）从事电梯维护保养工作时，须在市局备案登记后30日内，持备案登记表和维保合同（县区局可留复印件），在所维保的电梯所在辖区质监部门告知登记。
3、备案单位驻地详细地址、作业人员、维保电话如有变更，请及时向市级监察部门申请变更。