依达拉奉治疗急性重度一氧化碳中毒的临床观察

【文献标识码】Ａ
江西新余
３３８０２５）
【中图分类号】Ｒ５９５．１ Ｉ摘要】 疗效对比。
【文章编号】１６７２－５０８５（２０１０）１４－００５６—０２
日的观察依达拉奉治疗急性重度一氧化碳中毒的ｌ临床疗效。方法４９例急性重度一氧化碳中毒患者分为治疗组和对 结果 治疗组治疗１４天后神经功能缺损评分显著优于对照组（Ｐ＜０．０５＝，有效率为８７．５％。 一氧化碳中毒 诊断标准１１】；②迅速出现昏迷、脑水肿、心肌损伤、呼吸及循环衰 竭等；③查头颅ＣＴ、血糖、血气分析等排除其他引起昏迷的原因。 ２治疗方法 对照组予以高压氧、甘露醇脱水、纳洛酮促醒、胞二磷胆碱 活化脑细胞等治疗ｔ治疗组在对照组治疗的基础上加用依达拉奉 ３０ｒｎｇ加入生理盐水ＩＯＯｍｌ中静脉点滴，每日２次，连续治疗１４ｄ。 治疗前后检测血常规、血脂、血塘、电解质及肝肾功能、血气分析。 ３疗效观察 ３．１疗效标准根据临床情况并参考有关资料１２１制定疗效判 断标准。治愈：意识清楚，语言流利，行走自如，生活能够自理， 脑电图正常；显效：智力较前明显提高，近似常人，但时柯表情 呆滞．反应迟钝，脑电图大致正常；有效：症状、体征较前减轻， 但不甚明显，脑电图异常；无效：症状、体征无改变，脑电图检 结论依达拉奉治疗急性
循证医学理念在急性脑梗死治疗中的应用
关博重（黑龙江省大兴安岭地区人民医院内三科
【中图分类号】Ｒ７４３．３３ 【文献标识码１
Ａ
ｌ ６５０００） 黑龙江加格达奇 【文章编号ｌ １６７２－５０８５（２０１０）１扣００５７—０１
【摘要】本文浅析并倡议应用循证医学理念，正确理解循证医学在脑梗死治疗中的地位．使急性脑梗死得以合理正确的Ｉｌ蠡床治疗。 【关键词】循证医学 脑梗死 房纤颤患者常考虑抗凝治疗，且需影像检查除外脯出血，并常常仅 在１４天后使用（Ｉ级证据）。在。金标准”证据证实为大血管狭窄 时，也可考虑抗凝治疗。低分子肝素平均分子量小（４ ５００Ｍｒ），具有 强有力的抗血栓形成作用．安全性高，实验室监测少，使用方便ｔ生 物利用度高，半衰期长。临床首选常用药物有立迈青、栓复欣、速 避凝等，０．４ｍｒ皮下注射，每日２次。 根据循证医学的临床疗效评价，以上几种急性缺血性脑卒中 疗法，其机会比【（ＯＲ），比值比】依次为：卒中单元ＯＲ值为０．７７，溶栓 疗法０Ｒ值为Ｏ．８１，阿司匹林抗血小板聚集疗法０Ｒ值为０．９５，抗 凝疗法０Ｒ值为０．９９。 ３ 正确理解循证医学在治疗急性脑梗死中的地位 ３．１循证医学的局限性和证据的特定性 循证医学要求临床医师在诊断病人时应以科学研究得出的证 据为指导原则，而证据是从ＲＣＴ中获得。每一项证据均在特定条 件下获得。脑梗死可分许多亚型，如果能选择更适合溶栓的哑型病 例，排除不适合溶栓的弧型病例所得出的证据，将更令人信服。作 为脑保护剂的钙通道阻滞剂，循证医学没有证据推荐应用，但临束 实践显示除了分水岭梗死不宜应用外．其他亚型脑梗死只要正确合 理应用，还是观察剑一定的临床疗效。所以认为循证医学虽是决策 的主线，但决非唯一的决策依据。因此，我们必须看到，循证医学 有它科学、正确、积极的一面．但也存在着一定的局限与争议。 ３．２脑梗死病理机制的异质性 脑梗死的病理机制是多样的，从病因上、责仟血管分布上可 分为不同的脑梗死。在患者病情程度上又有轻、中、重之别．以 及合并基础疾病的不同。所以，当我们在运用循证医学中证据决 策诊疗方案时，要充分考虑个体忠者的特异性，将证据、临床经 验和患者的价值观结合起来综合考虑。 循证医学理论巳逐步普及．脑血管病循证防治已在我国逐步 形成，尤其在急性脑梗死的防治上应用更广。临床医师需正确理 解循证医学的本意，系统地搜寻、评价最新研究成果的医学方法， 同时结合自身临床经验，综合每个患者的具体情况，以此作为真 正台乎国情的个体化晒床决策。 童毫青舶 ’７ ６” ［Ｊ】王吉耀．循证医学的概念［Ａ】／王吉耀．循证医学与临床实践 ｆＭ】．北京：科学出版社，２００２：１． 【２】王拥军．脑血管病ｌ临床应更多地应用循证医学的概念【Ｊ】．中 华神经病学杂志，２０００，３３（５）：２６１—２６２． 一５７— 脑血管病作为临床常见病和多发病日益受到社会的广泛关 注，缺血性脑血管病又是近年来神经科学领域研究热点，无论基 础研究还是临床研究均取得了长足进步，尤其是引入ｍｅｔａ一分析方 法，对临床和实验研究结果进行新的合成分析，使得循证医学 （ＥＢＭ）进入脑血管病的临床实践。 １循证医学的基本概念 循证医学即遵循证据的ＩＩ＇ａｉ床医学，是指医学工作者在进行试 验或做出临床决策时，都必须有充分的科学依据，所有决定都需 要建立在严谨的科学证据之上。循证医学把日前的文献进行了证 据强度分级，共分为Ｖ级：Ｉ级：至少有１个基于多个设计良好的随 机对照试验（ＲＣＴ）所进行的系统评价；Ⅱ级：至少有１个设计合理的 ＲＣＴ研究；Ⅲ级：设计合理的非随机研尧Ⅳ级：１个以上单位进行 的设计良好的非实验性研究ｔ Ｖ级：权威观点、临床经验、描述性 研究和专家委员会的报告。证据的级别越低，使用的价值越大；级 别越高，使用的价值越小。Ｉ～Ⅱ级证据临床可直接使用，Ⅲ级证 据使用时要加以分析，Ⅳ～Ｖ级证据Ｉ｜缶床不能直接使用。 ２ 循证医学在急性脑梗死防治疗效评价中的应用 ２．１卒中单元 卒中单元是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的 系统，为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复 和健康教育。证据强度等级为Ｉ级。已有２０多个ＲＣＴ ３ ８６４例 患者研究证实卒巾单元可提高其生存率、提高生命质量和减少住 院日，１年随访发现相对危险度减少１０％，没有有害作用的报道。 ２．２溶栓治疗 溶栓治疗是目前急性缺血性脑卒中的惟一治疗方法，证据强 度等级为Ｉ级。目前国内外常用的溶栓药物主要有３种：链激酶 （ＳＫ）、尿激酶（ＵＫ）和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ｔ－ＰＡ）或重组 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）。有实验研究表明，用ｒｔ－ ＰＡ治疗的患者比应用安慰剂的患者可以获得更好的疗效，为最有 效的减少病残率和达到治愈水平的疗法。 ２．３抗血小板聚集治疗 抗血小板聚集药物主要有阿司匹林、腺苷受体拮抗剂、磷酸 二酯酶抑制剂和膜蛋白Ｕ ｂ１１］ａ受体拮抗剂等。欧洲脑卒中预防的 研究显示。小剂量阿司匹林加上广泛应用的ｄｉｐｙｒｉｄａｍｏｌｅ等提供 了安全，有效的抗血小板治疗，认为比单一药物治疗更加有效，推 荐为第１次ＴＩＡ或脑卒中后的一线预防卒中的药物。 ２．４抗凝治疗 急性缺血性脑卒中的常规抗凝治疗临床不推荐使用，但对心
取保守性治疗可引起输卵管腔的狭窄、部分粘连或管壁部分扭曲， 致使输卵管通而不畅，或前次手术操作损伤输卵管牯膜，使纤毛 细胞及纤毛丢失，影响输卵管送卵功能。本组病例中３例保守治 疗患者有ｌ例发生在原先患处，而另ｌｌ例行输卵管切除同时行残 端包埋的患者，均发生于对侧，即可以说明重复异位妊娠的发生 与此有关。 ２．３诊断 主要是停经史，腹痛及阴道不规则出血，盆腔 可触及包块等。ＨＣＧ－ｐ测定和超声检查为主要辅助诊断手段， 必要时行盆腔镜检查。 ２．４治疗 有盆腔出血病情危急者应急诊手术。对异位妊 娠重复发生同一输卵管的病例，保留输卵管残端反而增加重复异 位妊娠的发生率，故经确诊宜行输卵管残端切除手术。若对侧输 卵管已切除，对无生育要求的患者，多主张切除患侧输卵管，存 在对侧输卵管得结扎，以避免再次发生异位妊娠。对迫切要求生 育者仍可行保守性手术。适合药物治疗的指征又无禁忌证时也可 用氨甲蝶呤治疗。 ２．５预防异位妊娠发病率增高的原因主要与性观念改变． 性病流行有关。另外，与盆腔手术的增加，如人流术、剖宫产术 关系密切。预防重复异位妊娠主要防治盆腔炎症性疾病，对既往 有异位妊娠者，积极彻底抗炎治疗，避免过早性生活。随着异位 妊娠的早期诊断，更多的患者有机会采取保守治疗，但必须严格 掌握适应证，不能一味为了保留生育功能而采取保守治疗，其结 果可能导致多次异位妊娠．给患者心理生理造成严重创伤。首次 异位妊娠的患者行输卵管切除术时，需仔细检查对侧输卵管是否 正常，应按规范作全输卵管切除术。手术操作细致轻柔，尽可能 减少盆腔脏器的损伤。如存在明显炎症改变或粘连，且患者有子 女应劝其进行绝育术。对不能进行绝育手术的患者，应尽量吸净 腹腔积血，盐水冲洗腹腔，不应嫌麻烦，以免形成或加重牯连。术 中发现盆腔粘连，要尽可能松解以恢复盆腔及输卵管的正常解削 结构。并可在腹腔内注入抗生素和皮质激素，以减少术后粘连，从 而减少重复异位妊娠的发生。术后随访了解输卵管是否通畅，待 炎症控制后再考虑孕育问题，以防再次异位妊娠发生。 参考文献
３７５—３７８．
查未见好转。 ３．２治疗结果治疗组２４例，治愈８例（３３．３％），避效 １０例（４１．７％），有效５例（２０．８％），无效ｌ例（４．２％），总有效 率９５．８％｛对照组２５例，治愈５例（２０％），显效７例（２８％），有 效５例（２０％），无效８例（３２％），总有效率６８％。前者明显优于 后者，Ｘ２＂－４．６１，Ｐ＜０．Ｏｌ，差异有显著性。 ４讨论 一氧化碳中毒是含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入 引起中毒。一氧化碳与血液中血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白 的亲合力高２３０～２６０倍，一氧化碳极易与血红蛋白结台，形成碳 氧血红蛋白，阻碍氧的运输和利用，引起全身巾毒。ＣＯ中毒主要 损害中枢神经系统。重度一氧化碳中毒后，脑组织缺氧明显，缺 氧使脑血管内皮细胞发生肿胀，造成脑缺血缺氧。ＣＯ中毒诱导的 脑损伤是典型的缺血一再灌注的结果【３】，再灌注过程中，启动和催 化自由基反应．自由基作用于脑细胞膜上的不饱和脂肪酸，发生 氧化作用而形成过氧化脂质，使Ｎａ＋＿Ｋ＋＿ＡＴＰ酶失去活性，细
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中外健康文摘２０１０年ｓ，ｑ第７卷第１４期Ｗｏｒｌｄ
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Ｐｅｒｌｏｄｌｅａｌ
月一２００６年６月收治异位妊娠４２８例，其中重复异位妊娠１４例， 占同期异位妊娠的３．２７％，现对１４例重复异位妊娠进行回顾性分 析。 １资料与方法 １．１一般资料１９９６年６月～２００６年６月我院收治霞复异 位妊娠１４例，年龄２２－－４３岁，平均年龄３１．２岁，１４例中６例无 宫内妊娠史，８例有宫内妊娠史。 １．２方法采用回顾性病历分析。 １．３标准将首次异位妊娠经手术或保守性治疗后，再次 在子宫外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠者诊断为重复异位妊娠。 １．４两次异位妊娠间隔时间４个月～９年，平均２８．４６个 月。 １．５两次异位妊娠问妊娠情况两次异位妊娠间无宫内妊 娠史１２例，占８５．７１％，有宫内妊娠史的２例中，足月分娩ｌ例， 行人工流产术ｌ例。 １．６首次异位妊娠治疗情况 ｌｌ例行输卵管切除术，２例行 药物保守治疗，应用氨甲蝶呤与米非司酮合用，】例进行保守手术 治疗。 １．７重复异位妊娠发生及治疗情况１１例输卵管切除者的 重复异位妊娠均发生在对侧，ｌ例行药物保守治疗患者及】例行保 守手术患者发生在原患侧，另ｌ例行药物保守治疗患者发生在对 侧，盆腔均有不同程度的粘连。均予患侧输卵管切除而治愈。盆 腔粘连予以分离，并置入甲硝唑、地塞米松。 ２讨论 ２．１ 发生率 随着异位妊娠发生率的增加，重复异位妊娠 的发生率也相应增加。国内曾有报道发生率为５．４％。本组的发病 率为３．２７％。 ２．２病因分析 ２．２．１ 盆腔牯连是重复异位妊娠的主要相关因素对于盆 腔炎与重复异位妊娠的棚关性，文献报道意见不一，但一致认为 盆腔粘连是重复异位妊娠发生的主要因素。炎症常累及输卵管的 多个部位，即便前次异位妊娠切除患侧输卵管也易发生重复异位 妊娠。另外，盆腔手术或多或少都会导致术后盆腔脏器的粘连，特 别是附件的牯连，会影响排卵、受精及受精卵的运行等过程，从 而造成异位妊娠。所以手术保留输卵管也成为发生重复妊娠的隐 患。 ２．２．２重复异位妊娠的发生与首次异位妊娠处理方法的关系 其发生原因与前次异位妊娠发病及结局有关。前次异位妊娠采