完整大病历(出科考核)

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精神科大病历模板范文(实用7篇)

精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。

需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。

住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

住院医师规范化培训出科考核制度

人民医院住院医师规范化培训出科考核制度住院医师在医院各科室轮转结束时，均应进行出科考核，即对住院医师的思想品德、临床技能、理论知识三个方面进行综合测试和评定。

一、思想品德严格的组织纪律，严谨的工作作风，良好的学习方法，高尚的医德医风，是培养一名合格临床医师的基本素质和必备条件，在培训中应始终贯彻执行，从严要求，学会沟通，处理好科室的各种人际关系。

1、组织纪律（1）遵守各项规章制度；（2）积极参加集体活动；（3）不迟到、不早退、不缺席；（4）严格遵守学习纪律。

2、学习态度（1）工作积极，责任心强，较好地完成工作：（2）虚心求教，刻苦钻研，能深入病房了解病情；（3）积极参加医院和科室安排的各种讲座、病例讨论和公益活动。

3、医德医风（1）医德良好，关心病人，服务热情；（2）医风严谨，诚实守信；（3）礼貌尊师，虚心好学：（4）作风正派，团结互助。

二、临床技能1．病案书写掌握本科完整病历书写及各种医疗文书的基本能力，能独立思考和分析问题，具有一定的初步诊断能力。

（1）按要求完成住院病历、病程记录等医疗文件的书写；（2）体格检查熟练、阳性体征不遗漏；（3）完成规定的住院病历的书写份数。

2．技能操作在带教医师指导下能掌握常用操作技能，有无菌观念，掌握其适应症、禁忌症，术后观察仔细。

（1）掌握本科常用诊疗技术操作规范；（2）掌握常用技能操作的适应症和禁忌症；（3）有无菌观念，能仔细观察病人的术后反应。

3．医嘱与处方掌握医嘱、处方的书写规范及药物剂型、剂量和用法，是临床住院医师日常工作的基本能力。

（1）掌握该科医嘱、处方书写规范和特点；（2）掌握该科常用药物剂型、剂量和用法；（3）掌握该科常用辅助检查的结果和意义，能结合病史进行分析。

4．自学与表达培养住院医师大胆发言，语言精练、逻辑性强，独立思考和分析问题的能力。

（1）能完整系统地汇报病史；（2）大胆发言，口齿清楚；（3）能自律自学，求知欲强，不懂就问。

三、理论测试加强理论联系实际，巩固所学的基础理论和专业知识。

病历缺陷考核标准

病历缺陷考核标准一、病历书写的时限未达标者，给予责任人每项扣50元：1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

（此项，未写者扣医生200元/每份，中层干部400元/份）2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。

7、手术记录应在术后24小时内完成。

8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、患者入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。

转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。

10、病情小结应每月总结一次。

11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。

14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。

二、病案（出科病历）中有下列每项缺陷者，给予责任人扣200元，给予责任科室扣医疗质量分0.5分：1、无入院记录或非执业医师书写入院记录。

2、无首次病程记录。

3、无上级医师首次查房记录。

4、无特殊检查、特殊治疗及有创检查（治疗）操作记录。

5、择期中等以上手术无术前讨论记录。

6、无手术记录。

7、无麻醉记录。

8、缺出院（或死亡）记录。

9、首页医疗信息未填写。

新护理病历范文(推荐十一篇)

护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。

儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。

由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。

将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。

下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。

认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。

认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。

其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。

多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。

按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。

为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。

二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。

儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。

1临床科室住院医师出科考核表

泰安市中心医院住院医师出科考核表姓名培训专业科室轮转时间个月分管床张考核项目内容12345医德医风职业道德、劳动纪律、工作责任心、沟通能力，无医疗过错、事故培训时间出勤情况临床实践完成情况病历质量（包括住院病历和手写大病历）管理病种数管理病例数操作或手术临床综合能力体格检查处理常见病人及急危重症的能力实验辅助检查临床思维和表达能力业务学习学术讲座、病历讨论等参与完成情况业务学习效果及记录情况出科考核成绩（100分）完成mini-cex评价表内容规范且及时提交（20分）完成DOPS评价表，内容规范且及时提交（20分）理论考试（60分）注：（1）定性部分评价标准1分为不合格，2分为合格，3-4分为表现良好，5分为表现优秀，请在您认为合适的分数项中打“√”。

（2）出科考核成绩评价标准，满分为相应项目括号内分数，按照实际表现如实填写，教学秘书当月31号前此表（含附表1、2评价表）复印件交到教育科。

（3）出科考核完成情况将作为科室住院医师绩效管理的重要指标。

出科考核结果：合格【】不合格【】带教老师：科主任：附表1泰安市中心医院住院医师规范化培训形成性评价Mini-CEX记录表教师姓名：（□副高以上医师□主治医师）科室学员：姓名培训专业测评时间：年月日测评地点：□病房□门诊□急诊□ICU□临床技能中心口其他病人基本资料：年龄：____岁性别：□男□女□初诊□复诊病人初步诊断（或主要问题）：病情复杂程度：□低□中□高一、专业能力评价1、医疗问诊（□未测评）□正确称呼患者□自我介绍□向患者说明目的□尽可能让患者自己陈述，适时给患者支持、鼓励□耐心倾听患者陈述□与患者有适当的眼神、言语、肢体的交流□适时引导患者，以充分获取正确资料□问诊逻辑清晰、条理清楚□采用易懂语言□重点突出，信息收集完整□必要的记录本项目测评结果：不合格不合格良好优秀12345678910 2、体格检查（□未测评）□准备必需的体检用物□注意保护患者的隐私□必要时，请其他人员在旁□清洁双手□按病情需要进行检查，顺序合理，及时处理患者在体检中出现的不适□检查手法规范□检查内容全面本项目测评结果：不合格不合格良好优秀12345678910 3、临床思维与治疗（□未测评）□能对病史与体检内容进行整合、分析□能解释相关的检查结果□临床分析具有逻辑性□有一定的诊断、鉴别诊断能力，□治疗方案合理可行本项目测评结果不合格不合格良好优秀12345678910本次测评时间：直接观察___分钟（建议15-20分钟）：反馈___分钟（建议5-10分钟）教师对该学员专业能力的综合评价：不合格不合格良好优秀12345678910二、沟通能力与人文关怀（□未测评）□仪表端正，态度和蔼，口齿清楚□尊重患者与家属，具有同情心□获得患者与家属的信任□注意患者的舒适度，适时正确处理患者出现的不适□适当解释患者及家属提出的问题本项目测评结果：不合格不合格良好优秀12345678910三、总体表现（□未测评）□对患者及家属态度□时间控制得当，过程简洁精炼□有整合资料与判断能力□能按优先顺序进行正确处理□整体效率高本项目测评结果：不合格不合格良好优秀12345678910教师评语：教师签名：附表2泰安市中心医院住院医师规范化培训DOPS记录表（临床技能操作适用）教师姓名：_________（□副高以上医师□主治医师）科室_________学员姓名________培训专业_________录取年度:____________测评时间：______年_____月_____日测评地点：______________________病人基本资料：年龄：——岁性别：□男□女操作名称（学员填写）_________________________________操作难度：□低□中□高操作目的（学员填写）___________________________学员已完成本操作：助手_____次，独立_____次评估项目不合格合格良好优秀未测评12345678910一、专业能力（非临床科室根据学科特点选择评价项目）1.了解适应症及相应解剖知识2.取得患者同意（口头或书面）3.操作前准备4.适当的止痛或镇静5.操作能力6.无菌技术7.适时寻求帮助8.术后处理专业能力总评价沟通能力与人文关怀劳动纪律总体表现评语优点不足教师对本次测评满意度：不合格不合格良好优秀12345678910。

(完整word版)病历书写规范试题及答案

(完整word版)病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完全、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论记实应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记实于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记实由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记实一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

住院医师规培出科考核评分表完整

住院医师规培出科考核评分表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分表姓名：培训专业：轮转科室：轮转时间：年月日一年月日〜〜〜〜79分，得4分；60〜69分，得2分；60分以下者为不及格。

请在您认为合适的分数项中打y”。

2.其他指标评分标准：1分为不合格；2分为合格；3〜4分为表现良好；5分为表现优秀。

请在您认为合适的分数项中打“才‘。

考核小组（签名）组长:，组员：，组员：科室负责人（签名）年月日填表说明为了不断提高住院医师规范化培训工作质量，加强培训过程管理，对住培学员培训过程进行考核评定，根据培训相关要求，结合我院住院医师规范化培训考核实际情况，特定制《潍坊医学院附属医院住院医师规范化培训出科考核评分表》（简称《潍医附院住培出科考核评分表》）。

一、培训过程考核内容和合格标准。

（一）培训时间1.科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的100%为合格。

2.培训出勤率：病、事假均应小于平均2天/月（除法定节假日以外）。

（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故5项。

其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。

（三）临床实践指标完成情况1.病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；无丙级病历。

2.操作：完成要求总例数的80%为合格（技能第一操作者必须为本人）。

（四）临床综合能力评价1.体格检查：体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。

2.理论水平：能了解和掌握临床基础理论、专业知识、学科发展动向。

3.处理常见病人的能力：临床资料的分析，反应能力及表达能力。

4.处理危重疑难病人的能力：临床综合能力，反应能力及表达能力。

5.实验检查：实验室及辅助检查的选择合理，结果分析和判断正确。

6.临床思维和表达能力：临床资料的分析与综合能力，反应能力及表达能力。

（五）业务学习参加科室组织的“各种形式学习活动”，包括参加病例讨论、教学查房和科室讲座等，每月至少4次以上为合格；应有记录。

出科考试操作考核表

4
在规定时间内完成操作
2
职业素质10分
珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神
5
注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致
5
回答问题5分
提问问题：
5
总分
主考教师：年月日
3
持物钳使用
2
器材及敷料放置
2
换药器具放置
2
伤口显露
2
基本操作
50分
取下敷料（外、内层）
8
两把换药镊子的分工及正确使用
10
消毒顺序及范围
8
伤口处理
8
引流物的选择与使用
8
敷料覆盖、固定、包扎
8
污染、化脓伤口
敷料与器械处理10分
敷料处理
5
器械处理
5
操作能力
10分
操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染
4
操作过程中注意观察患者反应并及时处理
10
病情的发展与演变
6
伴随症状
6
鉴别诊断症状
6
诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果
10
二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史
6
相关病史
（10分）
既往史
2
个人史
2
月经史（儿科为“出生史”）
2
婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）
2
家族史
2
问诊技巧15分
条理性强、能抓住重点
4
能够围绕病情询问，语言通俗易懂
整形外科病史采集及病历提问评分表
姓名：学号：得分：
项目
评分标准
分值
得分
问诊内容
70分

完整大病历书写规范模板范文

完整大病历书写规范模板范文
临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。

医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。

一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。

二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。

以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。

出科考核

出科考核计划一、出科考核由科主任负责组织（或授权科室教学秘书组织），每次考核至少要有2名老师参加，每一位学生单独考核时间不少于30分钟。

二、学生出科考核内容分为学习态度、临床基本技能考核和专业考核三部分，各占20分、30分和50分。

三、学生学习态度学习态度考核标准：1、学生在实习过程中学习目的明确，学习积极主动，工作认真细致，且谦虚好学。

2、尊敬师长，团结同学，爱护病人，尊重病人隐私权。

3、遵守国家有关医疗法规、医院规章制度，爱惜医院公共财产，充分合理地运用院内资源，节约不浪费。

4、按时参加医院、科室相关的各类学习活动。

5、遵守实习纪律，不迟到，不早退，不旷课。

学习态度考核办法：由科主任或教学秘书根据学生表现进行评分。

学习态度考核分级：A、优秀，五项标准全部符合，给分：19-20分；B、良好，一项不合格，给分：16-18分；C、及格，两项不合格，或迟到或早退达四次，或旷课半天者，给分：12-15分；D、不及格，三项及三项以上不合格，迟到或早退达八次，或者旷课达一天者，给分：12分以下。

四、临床基本技能考核1、临床基本技能考核包括医疗文书书写、体格检查与临床操作等项目。

2、医疗文书书写（10分）每个学生交自己书写的大病历1-2份及医嘱或处方1份，由主考老师根据医院病历、处方书写规范进行评分，优秀9-10分，良好7-8分，及格6分，不及格6分以下。

3、体格检查与临床操作（20分）五、专业考核（50分）1、专业考核包括专业知识考核和专业技能考核两部分。

2、专业知识考核（20分）由主考老师根据本科室特点与实习考核要求进行专业知识点的考核,按点给分。

3、专业技能考核（30分）由主考老师指定或学生抽签对某一个病例进行考核，考试内容包括病例诊断分析、鉴别诊断及病例处理。

评分标准及方法如下表：行。

1、实习缺课（包括事假与病假），科室实习时间为一周的缺课达3天者；或科室实习时间为两周的缺课达5天者.2、无故旷课达2天者。

大病历参考模板(完善版)

参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。

主诉 20字以内，症状及持续时间。

现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。

2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。

3、伴随体征，有意义的阴性体征。

4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。

做过何种检查及结果。

5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。

既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。

预防接种史随当地计划免疫。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。

消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。

造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

实习生出科技能考核评分表(神经内科)

二、主诉
10
三、现病史
30
四、既往史
5
1、个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健五、系统回顾康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。
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宁波市医疗中心李惠利东部医院实习生出科技能考核大病历书写评分表
学生姓名学校专业考核时间评分项目一、一般项目评分要素书写规范，要求10项齐全、准确。（10项包含姓名、性别、年龄、职业等基本信息），遗漏一项扣0.5分。 1、主要症状及或生病时间有错误扣1分 2、主要症状及或生病时间有遗漏扣2分 3、主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐） 1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分 3、主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分 4、伴随症状不清扣1-2分 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分 6、诊疗经过叙述不全面扣1-3分 7、一般状况未叙述扣1-2分 8、现病史与主诉内容不一致扣1-3分 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。遗漏一项扣0.5分。 2、手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。遗漏一项扣1分标准分 5 得分

住院病历出科考核模版(最新)

安徽医科大学附属合肥医院（合肥市第二人民医院）临床带教学员病历书写出科考核
学员姓名类别
科室病人住院号
轮转时间
评卷人评卷得分
住院病历
姓名：性别：
年龄：婚姻：
民族：职业：
籍贯：住址：
入院时间：记录时间：
病史陈述者：可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚姻史：
家族史：
体格检查
体温：℃脉搏：/min 呼吸：/min 血压：mmHg 一般情况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
头部体检
头颅：
眼部：
鼻部：
口腔：
颈部：
胸部体检
肺部
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏
视诊：
触诊：
叩诊：心浊音界如附表所示。

右(cm) 肋间左(cm)
II
III
IV
V
听诊：
腹部
触诊：
叩诊：
听诊：
生殖系统：
肛门指检：
脊柱及四肢：
神经系统：
专科检查专科情况：
辅助检查
初步诊断：
学员签名：
日期：带教医师签名：。

住院医师规范化培训轮转出科考核评分表

住院医师规范化培训轮转出科考核评分表轮转出科考核注意事项1．住院医师出科前5天，住院医师和三级学科培训考核组通知规范化培训管理办公室考试时间，共同对住院医师进行轮转出科考核。

考核结束后，考核材料随同《住院医师月工作量报表》一道于下月5日前交教育培训处2．出科考核满分100分，具体考核内容：(1)住院医师专科培训大纲完成情况10分(2) 职业道德与劳动纪律考核10分 (3)临床理论学习考核10分(4)外语能力考核10分(5) 临床实践能力考核30分(6)临床操作技能考核20分(7)病历书写质量考核10分3．专科培训大纲完成情况：病种种类及数量、临床技能操作数量。

4．临床实践能力考核：由考核负责人在病房随机抽取病例，考核住院医师病史采集、体格检查、病例分析、诊断、治疗水平及相关临床专业知识掌握情况。

5．临床操作技能考核：抽考一项专科常规操作或手术。

6．病历书写质量考核：指导老师查阅住院医师书写的住院病历2份，根据书写病历要求考核评分。

7．外语能力测试：考核小组对住院医师译文水平进行评价，要求住院医师能够用外语回答专科知识问题。

8．职业道德考核：考核小组对住院医师在本科工作期间的职业道德规范、劳动纪律、出勤率考核。

9．临床理论学习：要求住院医师参加院级和二级学科举办的各类学术讲座，并要签到，考核出勤率，出科前需将专科读书笔记(或综述)1篇，国外医学文献译文l篇上交给考核小组。

表1 住院医师轮转出科综合素质考核（试行）考核者签名：考核日期：苏州大学附属第一医院教育培训处此项折合成总分30分计入最终出科成绩，折合后成绩：考核者签名：考核日期：苏州大学附属第一医院教育培训处此项折合成总分20分计入最终出科成绩，折合后成绩：考核者签名：考核日期：苏州大学附属第一医院教育培训处表3 住院医师轮转出科手术操作考核(试行)此项折合成总分20分计入最终出科成绩，折合后成绩：考核者签名：考核日期：苏州大学附属第一医院教育培训处表4 住院医师轮转出科病历质量考核表科室：患者姓名：病案号（住院号）：住院医生：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

出科考核表

d.临床分析、判断能力，模拟病例考核
4分
e.医患沟通能力
4分
f.理论和临床实际结合能力
3分
g.管理病种数、病例数
3分
2.理论考核（20分）
20分
3.操作考试（30分）
30分
三、阅读专业文献掌握及专业外语能力（4分）
阅读本学科指定的外文专著和有关文献能力
4分
四、科研及教学能力（8分）
1.带教能力
2分
2.参加科室学习、小讲课情况
2分
3.读书报告会情况
4分
带教老师签名：
合计得分
科室审核意见：等级为优秀（），良好（），合格（），不合格（）。
医院委派考官签字：培训主管签字：
片区负责人签字：年月日
注: 1.85分为及格。
2.带教老师及培训主管对考核工作应实事求是，作出客观评价。
3.此表一式两份，一份交科教科，一份科室存档。
住院医师规范化培训阶段考核表
医师姓名专业科室考核内容分值源自得分一、综合素质（10分）
1.医德医风、服务态度
5分
2.劳动纪律、医疗核心制度执行情况
5分
二、业务能力（78分）
1.临床实践能力28分
a.病史采集，医疗文书记录，抽查3-5份病历
5分
b.临床诊断、治疗水平、抢救能力
5分
c.临床基本技能掌握情况
4分

呼吸科出科考核标准

南海区人民医院
呼吸科临床实践出科考核标准
学校
姓名
实习年度
考核教师签名：
考核组长签名：
呼吸内科教研室制
住院病历
年级：专业：姓名：
考核时间：成绩：
注：本操作按100分记录，最后根据权重计入总成绩。

考核教师签名：考核组长签名：
胸腔穿刺抽液术操作考核
年级：专业：姓名：考核时间：成绩：
注：本操作按100分记录，最后根据权重计入总成绩。

考核教师签名：考核组长签名：
胸腔闭式引流术操作考核
年级：专业：姓名：考核时间：成绩：
注：本操作按100分记录，最后根据权重计入总成绩。

考核教师签名：考核组长签名：。

大病历书写范文模板

大病历书写范文模板（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。

以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。

其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。

只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。

阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

住院医师规范化培训出科考核制度

人民医院住院医师规范化培训出科考核制度住院医师在医院各科室轮转结束时,均应进行出科考核,即对住院医师的思想品德、临床技能、理论知识三个方面进行综合测试和评定。

一、思想品德严格的组织纪律,严谨的工作作风，良好的学习方法，高尚的医德医风，是培养一名合格临床医师的基本素质和必备条件,在培训中应始终贯彻执行，从严要求,学会沟通，处理好科室的各种人际关系。

1、组织纪律（1)遵守各项规章制度；（2）积极参加集体活动；（3）不迟到、不早退、不缺席；（4）严格遵守学习纪律.2、学习态度（1)工作积极，责任心强，较好地完成工作：（2）虚心求教，刻苦钻研,能深入病房了解病情；（3）积极参加医院和科室安排的各种讲座、病例讨论和公益活动.3、医德医风(1）医德良好，关心病人,服务热情；（2）医风严谨，诚实守信;（3）礼貌尊师，虚心好学：(4）作风正派，团结互助。

二、临床技能1．病案书写掌握本科完整病历书写及各种医疗文书的基本能力，能独立思考和分析问题，具有一定的初步诊断能力。

（1）按要求完成住院病历、病程记录等医疗文件的书写；（2）体格检查熟练、阳性体征不遗漏；（3）完成规定的住院病历的书写份数。

2．技能操作在带教医师指导下能掌握常用操作技能，有无菌观念，掌握其适应症、禁忌症，术后观察仔细。

（1）掌握本科常用诊疗技术操作规范;（2）掌握常用技能操作的适应症和禁忌症；（3）有无菌观念,能仔细观察病人的术后反应。

3．医嘱与处方掌握医嘱、处方的书写规范及药物剂型、剂量和用法，是临床住院医师日常工作的基本能力。

（1）掌握该科医嘱、处方书写规范和特点；（2）掌握该科常用药物剂型、剂量和用法；（3)掌握该科常用辅助检查的结果和意义，能结合病史进行分析。

4．自学与表达培养住院医师大胆发言，语言精练、逻辑性强，独立思考和分析问题的能力.（1）能完整系统地汇报病史；(2）大胆发言，口齿清楚；(3)能自律自学,求知欲强，不懂就问。

三、理论测试加强理论联系实际,巩固所学的基础理论和专业知识。