大病历模板

{第次住院}

姓名：单位：

性别：职别：

年龄：地址：

婚否：入院日期：年月日时分

民族：记录日期：年月日时分

籍贯：病史陈述者：

主诉：{发病部位}{症状，不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。

现病史：{起病具体时间和地点}，{起病缓急}，{起病前驱症状}，{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素}，{主要症状部位}，{主要症状性质}，{主要症状持续时间}，{主要症状程度}，{主要症状缓解或加剧因素}，{病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素}，{伴随症状出现的时间、特点及演变过程}，{诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。今为进一步治疗来我院就诊，{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。自发病以来，病人{精神状态}，{饮食情况}，{睡眠情况}，{体重明显增加，多长时间增加多少公斤}，{大小便情况：注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测}。

{与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况}。

过去史：平素{身体健康}，{否认急性传染病史}，幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗}，{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。

系统回顾

呼吸系统：{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。

循环系统：{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血}，{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥}，{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史}，{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。

{第次住院}

消化系统：{无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史}，{有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变}，{有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响}。

泌尿生殖系统：{无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史}，{尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等}，{有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛}，{有无咽炎、高血压、水肿、出血}。

血液系统：{无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史}。

内分泌及代谢系统：{无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史}，{无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变}，{无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变}，{有无产后大出血}。

神经精神系统：{无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史}，{如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等}。

肌肉骨骼系统：{无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史}，{无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪}。

外伤及手术史：{无外伤及手术史}。

中毒及药物过敏史：{无实物及药物过敏史}。

个人史：{出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地}。{工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间}。{起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等}，{有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等}。

婚育史：{男性婚育史}{月经史}{女性婚育史}。

家族史：{询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，

{第次住院}

有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图显示详细情况}。

体格检查

一般情况：体温：{36.0}℃，脉搏：{80}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{120}/{80}mmHg。发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。

皮肤：皮肤：{无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着}，{皮肤湿度、弹性情况}，{无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，{毛发分布是否正常}。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及，{大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等}。

头部

头颅：大小、形状{正常}，{有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕}，头发{量、色泽、分布}。

眼部：眉毛{有无脱落}，睫毛{有无倒生}，双眼睑{有无浮肿、下垂、闭合不全}。眼球{有无突出、凹陷，运动自如或受限}，结膜{有无充血、水肿、苍白、出血点}，巩膜{瓷白色}，角膜{透明}，两侧瞳孔{大小不等，左直径mm，右直径mm}，对光反射{灵敏}，调节与辐辏反射{灵敏}。

耳部：耳廓{有无畸形}，外耳道{有无溢脓}，乳突{有无压痛}，听力{粗侧是否正常}。

鼻部：{有无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄}，鼻中隔{有无偏曲}，嗅觉{有无异常}，副鼻窦区{有无压痛}。

口腔：口唇{红润}，{有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿}，齿龈{有无肿胀、出血及溢脓}，舌质{红}，{有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌}，伸舌{居中}，舌肌{有无震颤}，口腔粘膜{有无溃疡、充血}，咽后壁{有无淋巴滤泡增生}，扁桃体{有无肿大及脓性分泌物}，软腭{运动是否对称}，悬雍垂{是否居中}。

颈部：{活动自如}，{有无颈静脉怒张及动脉异常搏动}，气管{居中}，甲状腺{有无肿大、结节、