麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1.麻醉药品和精神药品入库验收登记本2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7.医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10.麻醉药品和精神药品销毁登记本11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14.麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历TheMedicalRecordofPainDiagnosisandTreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(DateofBirth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession)(MaritalStatus)单位或住址（WorkUnit/HomeAddress）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1.对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品、第一类精神药品验收入库及库存管理制度
麻醉药品、第一类精神药品验收入库及库存管理制度（1）医院麻醉药品、第一类精神药品的验收入库及库存管理工作应要做到“五专”，即专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。
（2）麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。
入库验收应当采用专簿（《麻醉药品、第一类精神药品购进验收记录》）记录，内容包括日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。
（3）在验收中若发现过期、缺损的麻醉药品、第一类精神药品，应当双人清点并记录，报医院麻醉药品、精神药品管理小组核实、批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。
医院对过期、报损的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向卫生行政主管部门提出申请，在卫生行政主管部门监督下进行销毁，并对销毁情况登记于《麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表》上。
（4）储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。
对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立《麻醉药品、第一类精神药品专用账册》，内容包括日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到账、物、批号相符。
药库严格凭门诊药房和住院药房的领用单出库，出库时认真核对药品名称、规格、剂型、数量、有效期，及时做好药品的出库账册登记。
专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于5年。
（5）麻醉药品、精神药品，人专库（柜）时分别打印《入库凭单》，凭单由药剂科主任、人库人员、采购人员“三签字”后，一联交保管人员、一联交库管人员、一联交财务处，连同发票联一起作为汇款凭证。
麻醉药品、精神药品出专库（柜）时分别打印《出库凭单》，一式三联，凭单由药剂科主任、出库人员、经收人员“三签字”后分别由药库、经收部门和药品会计保存备查。
（6）门诊药房和住院药房严格麻醉药品、精神药品的管理，严格交接班制度。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表单
附件：1.麻醉药品和精神药品入库验收登记本2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本药库专用3.麻醉药品和精神药品进出库专用账册药库专用4.麻醉药品和精神药品进出库专用账册药房、临床科室使用5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7.医疗机构疼痛诊疗专用病历包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本适用于注射剂和贴剂8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本适用于口服制剂8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本临床科室病区专用9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10.麻醉药品和精神药品销毁登记本11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本药房专用13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本麻醉科专用14.麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本药库专用第本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册药库专用第本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册药房/临床科室使用第本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历TheMedicalRecordofPainDiagnosisandTreatmentforHospital姓名性别出生年月NameGenderDateofBirth民族职业婚姻状况NationalityProfessionMaritalStatus单位或住址WorkUnit/HomeAddress联系电话Telephone药物过敏Allergies使用说明1.对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者;需持疼痛专用门诊病历以下简称“专用病历”就诊;其余患者不需持“专用病历”..2.持“专用病历”就诊时;须提供下列材料复印件：一二级以上医院开具的诊断证明..二患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件..三为患者代办人员身份证明文件..以上材料复印件均需留存于“专用病历”中;粘贴于“相关证明复印件粘贴页”..3.开具麻醉药品、第一类精神药品前;请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书;签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品..4.凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方红色、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药;三者缺一不可..5.取药后该“专用病历”留存于门诊药房;每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管;并进行交接登记统一归档..6.下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”..7.长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门急诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者;每3个月复诊或者随诊一次..麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量;方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品以下简称麻醉和精神药品;防止药品流失;在首次建立专用病历前;请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：一有在医师、药师指导下获得药品的权利；二有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；三有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；四权利受侵害时向有关部门投诉的权利..二、患者及其亲属或者监护人的义务：一遵守相关法律、法规及有关规定；二如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；三患者不再使用麻醉和精神药品时;立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立专用病历医院；四不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品..三、重要提示：一麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用;其他一切用作他用或者非法持有的行为;都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定;要承担相应法律责任..二违反有关规定时;患者或者代办人均要承担相应法律责任..以上内容本人已经详细阅读;同意在享有上述权利的同时;履行相应的义务..首诊医师签名：患者家属签名：1. 二级以上医院开具的诊断证明的复印件..2. 患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件..3. 为患者代办人员身份证明文件的复印件..附件8-1：麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本适用于注射剂和贴剂药品名称：剂型：规格：部门：年月日~年月日_________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记表附件8-2：麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本适用于口服制剂药品名称：剂型：规格：部门：年月日~年月日_____________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品消耗登记表附件8-3：麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本临床科室病区专用药品名称：剂型：规格：部门：年月日~年月日麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记表附件9麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表附件10麻醉药品和精神药品销毁登记本第本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和精神药品销毁登记表销毁日期：年月日销毁地点：销毁人：单位：签字：销毁监督人：单位：签字：附件11麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本第本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品交接班登记表附件12麻醉药品、第一类精神药品回收登记本药房专用第本部门：年月日~年月日________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品回收登记表附件13麻醉药品、第一类精神药品回收登记本麻醉科专用第本部门：年月日~年月日_________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品回收登记表附件14麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本第本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记表销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：经办人：监督人：。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻精药品专柜登记账册
西药房
10
无
2013年1月9日
枸橼酸芬太尼注射液
注射剂
0.1mg:2ml*10支
盒
10
2121106
2016-10-31
宜昌人福药业
X20130107100
10
西药房
10
无
2013年1月9日
注射用盐酸瑞芬太尼
注射剂
1mg*5支
盒
10
6121001
2014-03-31
宜昌人福药业
X20130107100
10
西药房
10
无
2012年11月29日
枸橼酸舒芬太尼注射液
注射剂
50ug*1ml*10支
盒
40
2120811
2014-07-31
宜昌人福药业
X20121123809
40
西药房
40
无
2013年1月9日
磷酸可待因片
片剂
30mg*10s*2板
袋
10
20111124
2016-10-31
青海制药厂有限公司
X20130107100
2
西药房
2
无
2013年2月22日
盐酸氯胺酮注射液
注射剂
0.1 g:2ml*10支
盒
5
120407
2014.03.31
福建古田药业
X20130209247
5
西药房
5
无
2013年2月22日
注射用盐酸瑞芬太尼
注射剂
1mg*5支
盒
1
6120906
2014.02.28
宜昌人福药业
X20130209247
精神药品管理
1．特殊管理药品滥用，造成人员死亡或严重中毒 2．特殊管理药品流失、被盗。
精神药品突发事件应急预案
上报：相关人员知晓特殊管理药品发生意外情况的应急处理预案及上报要求；
精神药品丢失、被盗、被抢、发现骗取或冒领报告管理 在储存、保管和使用过程中发生麻醉药品、第一类精神药品被盗、 被抢、丢失，或者发现骗取、冒领麻醉药品、第一精神药品时，按 医院《特殊管理药品突发事件应急预案》执行，保卫科立即报告所 在地公安部门，药剂科立即报告药品监督管理部门，并由专人进行 专本登记。
自查内容
管理：1.实行专人、专册、专柜加锁、专账、专用处方的“五专”管理,登记 记录完整准确。全程批号管理，所用批号可追溯到患者。
2. 使用专用处方纸打印处方，处方上诊断、用法用量符合规定，住院 病人口服药为1日常用量，注射剂为1次常用量；
余液销毁：对未使用完的注射液和镇痛泵中的剩余药液，由医师、护士或药 师在视频监控下双人进行倾泻入下水道处置，销毁后应在处方中注明弃去量， 经手人、监督证明人在处方上签名，监控录像保留时间在180天以上。
精神药品管理
麻醉药品、精神药品的定义 麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾的药品。
精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制， 连续使用能产生成瘾性的药品，分为第一类和第二类精神药品。
精神药品储存管理
（一）储存麻醉药品、第一类精神药品应双人双锁管理，并设有防盗设施和安 全监控系统，监控视频保存期限应不少于 180天。药库保险柜所在房间门、窗 应有防盗设施，并安装监控报警装置。 （二）对进出保险柜的麻醉药品、第一类精神药品应建立专用账册，进出逐笔 记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、 数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、发药人、复核人和领用人签字， 做到账、物、批号相符。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis andTreatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格模板
.附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本1 / 41附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门2 / 41麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表3 / 414 / 41附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表5 / 416 / 41附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门7 / 41麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：8 / 41附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门9 / 41病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：10 / 4111 / 41附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表12 / 41药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：13 / 41附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表14 / 41部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:15 / 4116 / 4117 / 41附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis andTreatment for Hospital性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1.对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品表格
麻醉药品表格. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本〔药库专用〕. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册〔药库专用〕. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册〔药房、临床科室使用〕.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表. 医疗机构疼痛诊疗专用病历〔包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本〔适用于注射剂和贴剂〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本〔适用于口服制剂〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室〔病区〕专用】. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表. 麻醉药品和精神药品销毁登记本. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本〔药房专用〕. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本〔麻醉科专用〕. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本〔药库专用〕第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册〔药库专用〕第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册〔药房临床科室使用〕第〔〕本部门年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件编号：医院疼痛诊疗专用病历姓名性别出生年月〔〕() ( )民族职业婚姻状况〔〕() ( )单位或住址〔〕联系〔〕药物过敏〔〕使用说明. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历〔以下简称〝专用病历〞〕就诊，其余患者不需持〝专用病历〞。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1.麻醉药品和精神药品入库验收登记本2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7.医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10.麻醉药品和精神药品销毁登记本11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14.麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历TheMedicalRecordofPainDiagnosisandTreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(DateofBirth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession)(MaritalStatus)单位或住址（WorkUnit/HomeAddress）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1.对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and TreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物xx（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品药品、第一类精神药品储存、保管制度
麻醉药品药品、第一类精神药品储存、保管制度
（1）麻醉药品、第一类精神药品库和住院药房周转柜必须配备保险柜，门、窗有防盗设施，并安装报警装置。
药房调配窗口、各病区、手术室、急症抢救室存放麻醉药品、第一类精神药品配备必要的防盗设施。
药品储存各环节指定专人负责，明确责任，交接班要有记录。
（2）储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁，双人双锁管理。
专柜设置于门诊西药房，库存不得超过本院规定的数量。
药品进出专柜要建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。
专用账册应当自药品有效期期满之日起至少保存5年。
（3）门诊药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，库存也不得超过本院规定的数量，也要有出库记录，做到双人发货、复核、签字。
周转柜必须每天结算，每月定期盘点，做到账账相符，帐物相符。
（4）门诊药房发药窗口调配基数以各病区基数、手术室基数、急症抢救室基数不得超过本院规定的数量。
并要有使用、交接班记录。
（5）药剂科要对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。
麻醉药品、第一类精神药品的储存和保管制度
麻醉药品、第一类精神药品的储存和保管
制度
为加强麻醉药品、第一类精神药品的储存和保管，防止流入非法渠道，根据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等有关规定，修订本制度。
一、由药学部门、麻醉药品、第一类精神药品的使用部门负责麻醉药品、第一类精神药品的储存和保管，麻醉药品、第一类精神药品的使用部门包括有关临床科室、护理单元、手术室等。
二、麻醉药品、第一类精神药品的储存和保管实行专人（双人）负责、专柜加锁（双锁）、专用账册。
三、药学部门、使用部门应指定专人负责麻醉药品和第一类精神药品的储存、保管工作。
四、药品调剂室、使用部门的麻醉药品和第一类精神药品应储存在保险柜中。
五、药品库的麻醉药品和第一类精神药品应储存在设有防盗设施并安装有报警装置的库房和设施中。
六、专用账册用于麻醉药品、第一类精神药品每一次进出的原始记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂
型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、结余数量、发药、复核和领用药师签字，做到帐、物、批号相符。
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册(药库专用)
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
（药库专用）
第（）本
年月日～年月日
云浮市云城区人民医院
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
品名：剂型：规格：单位：
日期
凭证号
供货单位/领用部门
数量
批号
有效期
生产企业
仓管员/发药人
复核人
领用人
购入
出库
结存
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
品名：剂型：规格：单位：
日期
凭证号
供货单位/领用部门
数量
批号
有效期
生产企业
仓管员/发药人
复核人
领用人