费用索赔申请表最新版

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(中意)索赔申请表

3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给中意人寿及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。
4.本人同意中意人寿将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
签名前请您再次核对所填资料是否正确无误。员工签名：日期：年月日
第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员பைடு நூலகம்本人，无需填写此栏）
就诊人姓名：
与员工之关系（请勾选）：□子女
身份证号码：（子女填写出生年月日）
第三部分：索赔项目/金额
费用类别填写参考：1－门急诊2－住院3－生育4－其他
诊治日期
费用类别
就诊医院
就诊原因
收据数量
发生金额（元）
合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥
若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：
若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有
是否需要开具分割单？□需要□不需要
注：请您将所有索赔材料用订书器装订，谢谢配合。
声明及授权
1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2.上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
个人索赔申请表
第一联交中意人寿
第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）
员工姓名（必填）：
员工工号（必填）：是否双职工：□是□否
身份证号码（必须填写）：
工作地址（默认为工作所在地，如有变更请注明，以便邮寄理赔通知及退件）：
办公电话（必须填写）：手机号码（必须填写）：E-mail（建议填写）:

《工伤赔偿索赔表格》

《工伤赔偿索赔表格》
工伤赔偿索赔表格
本文档提供了一个工伤赔偿索赔的表格，用于雇员向雇主提出工伤赔偿申请。

请仔细填写以下信息并递交给相关部门处理。

个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 身份证号码：
工伤事故信息
- 事故发生日期：
- 事故发生地点：
- 事故描述：
工伤伤害情况
请提供详细描述您在事故中所遭受的伤害，包括但不限于：
- 受伤部位：
- 伤势程度：
- 是否住院治疗：
- 医疗记录和诊断证明：
医疗费用
请提供您因伤势所产生的医疗费用，包括但不限于：
- 就诊医院/诊所：
- 医疗费用总计：
- 相关收据和报销凭证：
工伤赔偿要求
请详细列出您对雇主的工伤赔偿要求，包括但不限于：
- 工资损失的赔偿要求：
- 残疾补偿金要求：
- 医疗费用赔偿要求：
- 护理费用赔偿要求：
- 精神损害赔偿要求：
附加信息
请提供任何相关的附加信息，以支持您的索赔申请，包括但不
限于：
- 目击证人陈述：
- 其他证据材料：
请您仔细填写以上信息，并将完整的表格和相关支持文件递交
给人力资源部门。

他们将根据您的申请进行处理，并尽快与您联系。

特别提示：本表格仅为索赔申请使用，填写内容需要真实准确，如有故意提供虚假信息，将承担相关法律责任。

感谢您的合作和支持！。

工程项目费用索赔申请表【全套】

工程项目费用索赔申请表1
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。

工程项目费用索赔审批表2
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一
份。

工程项目工期索赔申请表3
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。

工程项目工期索赔审批表4
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。

费用索赔报审表

B.2.2
费用索赔报审表
工程名称：编号：B.2.2—
致：（项目监理机构）
根据施工合同条款，由的原因，我方申请索赔金额（大写），请予批准。
索赔理由：
附件：
□索赔金额的计算
□证明材料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字、执业印章）年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签收
人姓名及时间
审核意见：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，索赔金额为(大写)。
同意/不同意索赔的理由：
附件：□索赔审查报
项目监理机构(章):
总监理工程师（签字、执业印章）：年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见：
建设单位(章):
负责人（签字）：年位。
2、建设单位应在监理机构收到索赔报审表或有关索赔的进一步证明材料后的28天内，由监理机构向施工单位出具经建设单位签证的索赔处理结果。
3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制

费用索赔申请表

费用索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。

费用索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。

工期索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。

工期索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。

GD220223费用索赔审批表

费用索赔审批表GD220223□0□1单位（子单位）工程名称致（承包单位项目经理部）：根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（），索赔金额（大写），我方审核评估：□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额（大写）□同意/□不同意索赔的理由：索赔的金额计算：项目监理机构（项目章）总监理工程师：日期：年月日工程变更指令GD220231□0□1单位（子单位）工程名称致（承包单位项目经理部）：根据合同规定，对编号为的，《工程变更单》涉及的费用及工期改变，按如下第条执行：1、本次变更，业主不对施工单位作任何费用及工期的补偿；施工单位若对此持有异议，需在接到本变更指令后日内以书面形式向项目监理机构提出。

2、本次变更，业主不对承包商作任何费用补偿；承包商需在接到本变更令后日内将变更引起的工期及相关计算书报项目监理机构审批。

3、对本次变更引起的费用及工期，将依据附件（工程变更估算表）进行补偿，承包商若对此持有异议，需在接到本变更指令后日内以书面形式向项目监理机构提出。

4、对本次变更引起的费用及工期，承包商需在接到本变更指令后日内报项目监理机构审批。

附件：□工程变更单□工程变更估算表项目监理机构（项目章）总监理工程师：日期：年月日相关文件及编号：变更说明：工程变更统计表GD220232□0□1单位（子单位）工程名称序号变更单号变更内容承包单位收到时间项目监理机构收到时间备注承包单位填写人（签名该项目章）监理核查人（签名该项目章）GD220233□0□1单位（子单位）工程名称致（承包单位项目经理部）：根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：项目监理机构（项目章）总监理工程师：日期：年月日GD220234□0□1单位（子单位）工程名称致（承包单位项目经理部）：根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□暂时同意工期延长日历天。

车辆事故索赔申请表

车辆事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
车辆事故信息：
事故时间：
事故地点：
事故经过描述：
车辆信息：
车牌号码：
车辆型号：
车主姓名：
车辆保险信息：
保险公司名称：
保单号码：
投保险种：
保险有效期：
事故责任认定：
详细说明事故责任认定情况，并附上相关证据：
个人损失及索赔需求：
1. 直接经济损失：
描述您的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、车辆维修费用等，附上相关票据或证明文件。

2. 财产损失：
描述您的财产损失，包括但不限于车辆损坏、物品损失等，附上相
关票据或证明文件。

3. 误工损失：
如果因事故而导致您无法正常工作，造成了误工损失，请描述具体
情况并附上相关证明文件。

4. 精神损失：
如果因事故而导致您遭受精神上的伤害或痛苦，请描述具体情况并
附上相关证明文件。

5. 其他损失：
如果您有其他与事故相关的损失，请详细描述并附上相关证明文件。

申请人声明：
本人承诺申请表中所述信息真实有效，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，愿意承担相应责任。

申请人签名：
日期：。

《费用索赔申请表》填写实例

（42）《费用索赔申请表》填写实例
工程名称：编号：GD220222□□
致：××综合楼工程项目监理机构
根据施工合同条款××条的规定，由于建设单位对××综合楼所有配电箱选用品牌最终确定时间拖延50天，导致各类配电箱采购进场时间延误。不能满足现场配电箱的预埋箱体施工进度需要，造成窝工30个工日等原因．我方要求索赔金额（大写）：壹仟柒佰肆拾元整，请予以批准。
存：建设、监理单位各存1份，施工单位存4份。
索赔的详细理由及经过：
按照贵办于××年×月×日下发的《××综合楼工程乙供材料选样定板管理办法》和施工承包合同相关条款规定，我项目部于90天前已向项目监理机构申报《××综合楼工程配电箱选样定板确认报审表》，监理方已于85天前签署意见并由我部材料员直接送达贵办收发员签收。但贵办未能及时签批，拖延至35天前才批复给我项目部，造成订货延期50天，不能按经批准的施工计划及时进货到工地，造成窝工损失30个工日。
索赔的金额计算：30工日×58.oo元／工日=1740元人工费用，大写金额：壹仟柒佰肆拾元整。
附件（证明材料）：
1．《费用索赔报告》（6页）。
2．《××综合楼工程配电箱选样定板确认报审表》收发记录（1页）。
3．配电箱订货合同（4页）。
施工Байду номын сангаас目经理部（盖项目章）
项目经理（签字）：×××
日期：××年××月××日

建筑工程索赔申请表

建筑工程索赔申请表
申请人信息：
姓名：
联系电话：
通讯地址：
电子邮件：
项目信息：
项目名称：
项目地址：
合同编号：
工程起止日期：
索赔明细：
1. 索赔原因：
详细描述索赔原因并提供相关证据，包括但不限于合同文件、工程进度表、工作日志、通知函件等。

2. 索赔金额计算及事项说明：
a) 直接损失：
列出由于合同履行过程中发生的直接损失，例如材料损失、设备损坏等，并备注相关费用计算细节。

b) 间接损失：
列出由于合同履行过程中带来的间接损失，例如额外工期、人工增加等，并备注相关费用计算细节。

c) 其他索赔：
如有其他索赔事项，例如合同违约金、延期费等，请列出详细说明并备注相关费用计算细节。

3. 支付要求：
具体说明索赔款项的支付要求，包括支付方式、款项分期安排等。

4. 鉴定或评估：
如需鉴定或评估索赔事项，请在此说明，并提供相关鉴定或评估机构的资质证明及联系方式。

5. 附件清单：
请在此列出所附相关文件的名称及数量。

承办单位意见：
（承办单位填写）
日期：承办单位盖章：
回复人：
（回复人填写）
日期：回复人签字：
请将此申请表于7个工作日内回复申请人。

申请人确认：日期：申请人签字：。

、费用索赔申请表(二)

、费用索赔申请表(二)
1. 什么是费用索赔申请表？
- 费用索赔申请表是一种用于申请费用赔偿的表格。

- 通常用于公司、机构或个人向相关方面申请因特定事件而产生的费
用赔偿。

2. 费用索赔申请表的填写要点有哪些？
- 确认申请人和被索赔方的基本信息，包括姓名、联系方式、地址等。

- 详细描述事故或事件的经过，包括时间、地点、原因等。

- 列出因该事件产生的费用，包括直接费用和间接费用。

- 提供相关证明材料，如发票、收据、合同等。

- 申请人应签字确认申请内容的真实性和准确性。

3. 费用索赔申请表的注意事项有哪些？
- 填写申请表时要注意语言的准确性和简明扼要。

- 提供的证明材料应真实有效，如有虚假材料将影响申请结果。

- 在申请过程中应保持良好的沟通和协商态度，尽量达成双方都能接
受的赔偿方案。

- 如无法达成协议，可以考虑通过法律途径解决争议。

4. 费用索赔申请表的申请流程是怎样的？
- 确认事件发生后，及时准备相关证明材料和费用明细。

- 填写费用索赔申请表，包括申请人和被索赔方的基本信息、事故经过、费用明细等。

- 将申请表和证明材料提交给被索赔方，等待对方回复。

- 如双方无法达成协议，可以考虑通过调解、仲裁或诉讼等方式解决
争议。

5. 费用索赔申请表的申请结果有哪些可能性？
- 被索赔方同意赔偿全部或部分费用。

- 被索赔方拒绝赔偿费用，申请人可以通过法律途径解决争议。

- 双方通过协商达成一定的赔偿方案，但未能完全满足申请人的要求。

索赔申请书最新

索赔申请书最新尊敬的保险公司：我是贵公司的被保险人，根据现有的保险合同，我特此向贵公司索赔。

我在此陈述以下事实和要求：1. 事故经过描述：我是在2022年5月10日下午5点左右，驾驶我的车辆行驶在XX路上，当时正常遵守交通规则。

突然，一辆逆向行驶的车辆违规超车，并与我的车辆发生了碰撞。

事故发生后，我立即停车，并与对方交换了联系方式和保险信息。

2. 车辆损失描述：事故发生后，我将车辆送至维修厂进行检修。

经过修理厂的详细检查，确定我的车辆损失如下：- 前保险杠受损：需要更换新的前保险杠。

- 左前翼子板凹陷：需要修复并漆面翻新。

- 发动机盖划伤：需要修复并漆面翻新。

- 左右前大灯破裂：需要更换新的前大灯组。

- 车身左侧刮擦：需要修复并漆面翻新。

经过维修厂的评估，修复以上损失需要耗费8000元。

3. 人身损害描述：虽然事故发生时我有系安全带，但由于碰撞猛烈，我仍然受伤。

经医院诊断，我患有颈椎扭伤和腰椎挫伤。

我需要接受一段时间的康复治疗，并且需要购买一些药物来减轻疼痛。

4. 证据支持：我附上了以下证据来支持我的索赔请求：- 事故现场照片和事故处理交警的事故报告。

- 维修厂的维修评估报告和修理费用清单。

- 我的医疗记录和药物费用收据。

5. 要求：基于以上事实和证据，我要求贵公司按照我们保险合同的条款和条件，支付以下费用：- 车辆修理费用：8000元。

- 医疗费用：根据医院的诊断结果，我目前的治疗费用为10000元。

6. 理由：我认为我有权获得赔偿，因为事故是由对方的违规行为造成的，且我是按照交通规则行驶的，完全没有过错。

我希望贵公司能够认真对待我的索赔请求，并尽快作出赔偿决定。

如果贵公司不能在30天内做出回应或未能满足我的合理赔偿要求，我将不得不考虑其他法律手段来保护我的合法权益。

最后，我期待贵公司能以诚信和公正的态度对待我的索赔申请，承担相应的赔偿责任。

谢谢。

被保险人签名：_________________日期：______________________。