有机磷农药中毒临床路径

有机磷农药中毒基本诊疗路径（试行）

一、有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为有机磷农药中毒的患者

（二）诊断依据

1.有有机磷农药接触史

2.临床表现（三大症候群）

毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、大便失禁；瞳孔缩小、视力模糊；呼吸道分泌物增加，咳嗽、咳痰、呼吸困难、严重时肺水肿。由于支配汗腺的交感神经兴奋，出现多汗。

烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹。心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋的程度。

中枢神经系统症状：初期表现为过度兴奋性症状，头痛头晕、失眠、烦躁不安，后期表现为抑制性症状，嗜睡、乏力、精神恍惚、惊厥、昏迷。严重时可发生脑水肿，出现癫痫样发作，瞳孔不等大等。

3.实验室检查

（1）全血胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷中毒及判定其中毒程度的重要指标。

（2）尿中有机磷代谢产物的测定,是中毒接触的标志。

（三）进入路径标准

1.第一诊断必须符合诊断依据中的全部条件。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的路径流程实施时，可以进入路径。

（四）治疗原则

1.维持呼吸循环功能。

2.立即给予足量的抗毒药物。

3.尽量彻底清除毒物。

4.对症综合治疗措施。

（五）治疗方案的选择及依据

1.中毒程度评估分级

轻度：非特异性症状和轻度毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活性降至70-50%。

中度：典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，胆碱酯酶活性降至50-30%。

重度：除上述临床表现外，出现神经系统受累症状和呼

吸循环衰竭的表现，胆碱酯酶活性降至30%以下。

2.维持呼吸循环功能

出现呼吸衰竭者给予尼可刹米0.375g静脉注射，然后用尼可刹米1.875g加入生理盐水500ml维持点滴，有条件者可行气管插管呼吸机辅助呼吸；出现血压下降休克，经快速补液后血压仍不能维持正常者，给予多巴胺15-25ug/min/Kg 体重静脉注射，出现心功能不全给予速尿20-40mg静脉注射，心率超过150次/分，可给予西地兰0.4mg加入5%葡萄糖40ml 静脉注射。

3.立即给予足量的抗毒药物

（1）阿托品

①轻度中毒：阿托品1～2mg，肌内注射或静脉注射，必要时1～2小时重复1次，一日3～4次。

②中度中毒：阿托品2～4mg，肌内注射或静脉注射，每半小时重复1次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量。

③重度中毒：阿托品5～10mg，静脉注射，每15分钟～半小时重复1次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量。若出现阿托品中毒的表现需停药观察。

（2）氯解磷定

①轻度中毒：氯解磷定0.25～0. 5g，肌内注射或静脉注射，必要时2小时重复1次。

②中度中毒：氯解磷定0.5～0.75g，静脉滴入，每1～2小时重复1次，待肌肉震颤及抽搐缓解，胆碱酯酶活性恢复好转后酌情减量。

③重度中毒：氯解磷定0.75～1.0g，静脉滴入，每半小时重复1次，病情好转后酌情减量，每日总量不超过10g。

4.尽量彻底清除毒物。可用5%碳酸氢钠、清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发；经消化道中毒者可用2%碳酸氢钠（敌百虫中毒除外）或清水彻底洗胃。

5.对症综合治疗措施。合并水、电解质平衡紊乱者注意补充水和电解质；合并肺部感染者可给予抗生素治疗（抗生素的选择具体详见肺部感染章节）。不能进食者给予鼻饲，静脉输注葡萄糖和复方氨基酸补充能量。

（六）标准住院日为3-14天

（七）住院期间检查项目

入院后第1-3天

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）血胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱；

（3）心电图、胸片；

2.选择检查项目

有条件行血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）等；若乡镇卫生院条件限制，部分检查项目可在上级医院完成。

（八）出院标准

1.症状明显缓解。

2.临床稳定24小时以上。

（九）变异及原因分析

1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

2.病情严重，以及需要呼吸支持者，可考虑转诊。

二、有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程

（一）向上级医院转诊条件

1.轻、中度中毒不必转诊，就地早期，规则进行抢救治疗。

2.重度中毒者应书面通知家属，如有可能应转诊至具有重症监护条件的二级以上医院进行救治。

（二）安全转诊方法、步骤

1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备。

2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。

3.生命体征稳定者需先进行毒物清除，经消化道中毒者先彻底洗胃，建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗。

4.生命体征不稳定者，先稳定生命体征，心跳呼吸停止者行心肺复苏，呼吸衰竭者开放气道，清除呼吸道分泌物，有条件者建立人工气道，给予筒易呼吸器或呼吸机辅助呼吸，建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗。

5.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。

（三）转回基层医疗机构诊治

经上级医院治疗后，生命体征稳定，神志清楚，无呼吸肌麻痹及呼吸困难者，可考虑回转治疗。治疗方案：

1.按上级医院出院嘱托剂量继续给予阿托品治疗，症状消失或胆碱脂酶正常后，逐渐减量至停药。

2.合并肺部感染未愈者依上级医院出院嘱托给予抗生素治疗。