病历书写与病例质量综合评价

接受手术进行治疗的疾病。产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。
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围手术期记录（25分）1
• 除急诊手术术前必要的准备外，其他外科手术需作 好充分的术前准备和麻醉前准备，进行术前小结，麻醉 前病情评估，根据临床诊断、病情评估制定手术和麻醉 方案。术者、麻醉者手术前查看患者并落实知情同意。 • 患者病情较重或手术难度较大（指三级及以上手术 和特殊手术）必须进行术前病例讨论，制定诊疗和手术 方案，依据病情变化和再评估结果制定诊疗方案。 • 手术和麻醉风险评估内容、并发症防范措施正确、 全面。
围手术期记录（25分）2
外科手术预防用药基本原则：
根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用 抗菌药物。 清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情 况时可考虑预防用药：
清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
• （A）手术范围大、时间长、污染机会增加；
• （B）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后
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诊断（4分）2
一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能 方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查作为诊 断，并应在其后注明一两个可能性较大或待排除疾 病的病名。如腹痛待查（异位妊娠、急性阑尾炎、 卵巢黄体破裂等）。 在临床诊疗过程中，诊断包含初步诊断和修 正诊断。
诊断 3
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疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则，诊 断书写要规范，要将诊断写全，特别是修饰词和限定词不能省 略，一定要把疾病的部位写具体，避免出现笼统的诊断。如左 输尿管中段结石、右输卵管妊辰、鞍区拉克囊肿。
1、主诉（3分）
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主诉的定义：“促使患者本次住院就诊的主要症状 （体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。
要求：主诉简明扼要，不超过20个字，能基本导出第一诊 断。通常情况下不得以病名作为主诉（特殊除外） 。
如：“肛门反复疼痛伴便血2月余”（肛裂）；“肛周肿痛伴脓性分泌 物1周”（肛周脓肿）；“发热、腹泻2天”（急性肠炎）。
辅助检查与医嘱单3
• 主管医师判断病情，确定符合路径的患者进入临床 路径管理；根据临床路径文本结合上级医师查房意见开 立医嘱并做好相应记录； • 对诊疗过程的变异进行分析和记录；患者出现严重 并发症、合并症，发现诊断有误或患者要求出院、转院 或需要改变主要诊疗计划时可以退出临床路径。
出院记录与病案首页（5分）1
诊断（4分）1
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入院时的诊断一律写“初步诊断”，诊断名 称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前， 次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发 病排列在最后。 • 诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部 位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可 在病名后加“？”。如脑膜炎（病因待查）？下 消化道出血（病因待查）？ •
围手术期记录（25分）3
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手术组人员（包括手术医师和麻醉医师）组成应符合医生分级手术和 麻醉的有关规定《医疗机构手术分级管理办法》或医院对手术组人员授权 （含再授权）。 手术经过必须详细记录。 手术经过包括：体位，消毒方法，切口和入路，探查所见，手术方式 及步骤，送检化验，术中麻醉和耐受情况，失血量，术中用药，输血量； 其中手术方式及步骤应包括：离断、切除病变组织或脏器的名称及范 围；修补、重建组织与脏器的名称； 吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号绘图说明。
果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； • （C）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏 起博器放置、人工关节置换等； • （D）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
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清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手 术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。 此类手术需预防用抗菌药物。 • 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出 或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术， 此类手术需预防用抗菌药物。 • 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹 膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治 疗性应用，不属预防应用范畴。
• 要求： • 病例特点归纳正确、无缺漏； 合理提出初步诊断和诊断依据； • 对诊断不明确的病例列出主要鉴别诊断，鉴别诊断 的病种1-3个选择恰当； • 提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划合理， 有针对性。写明即予施行的重要诊疗措施。
病程记录与护理记录（25分）1
• 要求： • 反映对病情变化的观察、发现、分析、处理，重点 突出，具有及时性、针对性、连续性; • 明显的病情变化（包括主要治疗反应、输血反应） 或重要的诊疗措施要记录； • 主要治疗药物应有使用的适应症和撤换的原因； • 病重（病危）患者要有护理记录。应根据相应专科 的护理特点书写。
病程记录与护理记录3
• 记录向患者及其近亲属告知的重要事项，满足患者 知情权。提出其他可供选择的诊疗方法，满足患者选择 权。 • 重要诊疗措施不能体现患者的知情权和选择权，每 一处扣2分，知情告知内容不全面或签署有缺陷，每一 处扣1分（扣完4分止）。 • 及时完成转科、交接班、抢救记录和阶段小结，内 容完整。 • 抢救记录不能体现抢救过程、抢救措施和病情变化 或转归情况，每一项扣1分。交接班记录/转科记录/阶 段小结记录未及时完成，各扣3分
但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进 行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名。
如:白血病入院定期化疗”; “股骨干骨折内固定手术后1年，取内固 定物”;“10天前体检发现胆结石，要求入院手术治疗”。
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2、现病史（6分）
现病史要围绕主诉进行描写，既往史、 个人史、婚育史、月经史、家族史不得缺漏。 能提供临床诊断依据和临床鉴别诊断依 据。 书写现病史时要注意，凡与现病直接有 关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗 的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。如环状混合痔(有糖尿病、高血压、 前列腺肥大增生等病史）。
总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较
短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。 • 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延 长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。 • 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
围术期预防感染用药
病程记录与护理记录2
• 按三级医师查房制度及时查房，有对病情、诊断、 鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析，有具体的下一 步诊疗意见的内容，代表上级医师及本医院的医疗水平。 • 上级医师查房应对病史、体征、诊断、治疗存在的 遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导及必要的病情 分析或诊疗意见； • 上级医师查房记录的质量需综合考虑整份病历所有 上级医师查房记录，若有多名上级医师查房记录，结论 以其中最高职称的上级医师查房记录为准。
• 出院医嘱应包括： • • A病休时间； B继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗程及
总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查化验的项目；
• C如有伤口尚需交代出院后换药的有关事项，消化道手术者需交代饮
食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项；
• • D康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项； E出院后有关随访以及其他需要特别关注患者的注意事项。
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辅助检查与医嘱单2
• 遵守治疗性应用抗菌药物原则：诊断为细菌性感染 者，方有指征应用抗菌药物。 • 应用限制使用抗菌药物治疗应经主治医师以上同意 并签名，应用特殊使用抗菌药物应具有严格临床用药指 征或确凿依据经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经 具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 • 紧急情况下越级使用高于权限的抗菌药物仅限于1 天用量。
• 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，
上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”，修正诊断写在住
院病历或入院记录末页中线左侧，或打印新的一页，并注明日
期，修正医师签名。随着诊疗活动的进展，医师对之前的诊断
可以进行多次修正和补充，可表述为“第一次修正诊断”， “第二次修正诊断”等。
首次病程记录（10分）
医疗质控管理-病历书写
病历书写与病例质量综合评价
深圳****医院
胡登平
病例质量综合评价
在深圳市2015年医疗服务质 量评价与监测中所占权重：15分， 所占比例：15%。
评估依据：
《病历书写基本规范》（2010）； 《抗菌药物临床应用指导原则》（2004）；（未按2015年版） 《医疗机构临床路径的制定与实施》（2012）； 《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（2012）； 《医疗机构临床用血管理办法》（2012）； 《三级医院评审标准细则》（2011）。 人民卫生出版社《诊断学》，《外科学》（第8版）； 深圳市《住院病历终末质量评分表》等。
围术期预防感染用药
• 接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手 术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物 浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予 第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4小时，
出院记录与病案首页（5分）2
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重点记录诊断意见，死亡原因分析，抢救措施意见，经验 教训及本病国内外诊治进展等。 • 病案首页填写选择好主要诊断，当就诊者存在着一种以上
的疾病、损伤和情况时，需选择对就诊者健康危害最大、花费
医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为病案首页的主要诊断，
将导致死亡的疾病作为第一诊断。外科的主要诊断指患者住院
4、手术前、输血前必须的辅助检查（紧急抢救除 外）。 • 择期手术病例术前常规检查：肝功、肾功、出凝血 时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片 等（浅表局麻手术除外）。 • 输血前感染筛查项目：肝功，乙肝五项，HCV，HIV， 梅毒抗体。 • 5、根据病情及时下达病危或病重医嘱。 • 6、辅助检查不得漏查、误查、漏报、误报。