消化道出血讲课课件

部位 上消化道
中消化道
年龄≤40岁
病因 血管扩张性病变、静脉曲张、胃窦血管扩 张征、门静脉高压性胃病
肿瘤、美克尔（Meckel）憩室、克罗恩病 、乳糜泻 血管扩张性病变、乳糜泻、非甾体抗炎药 性肠病 血管扩张性病变、新生物
年龄＞40岁
下消化道
少见病因
胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘
2．胶囊内镜(capsule endoscopy，CE) 目前CE检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。 CE对OGIB的诊断率约为62％，重复检查能提高诊断率，对于持续性出 血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。 3.小肠镜： • 小肠镜与 CE 检查在 OGIB 诊断中有互补作用，当 CE 发现可疑病灶或 有CE检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。 • ①双气囊小肠镜(DBE）对于OGIB的诊断率约为43％～75％，且对显 性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB。 • ②单气囊小肠镜(single-ballooncnteroscopy，SBE)是一项较新的小肠 镜技术，根据已有研究，其对OGIB的诊断率约为60％，与DBE相似。 • ③螺旋式小肠镜(spiralenteroscopy ，SE)是近来正在研发的一项新技 术。 • ④推进式小肠镜是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门下端50～ 150cm，但患者依从性较差，操作技术要求高，仅适用于近端小肠病 灶的检查和治。 • ⑤探条式小肠镜依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小肠，但因 插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。
3. 常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血 试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、 红细胞压积等。 • 4. 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚 需进行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功 能、肿瘤标志物等检查。
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液体复苏
• 建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血。 • 大量出血者应尽可能行中心静脉压监测，以指导 液体输入量。 • 下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识 恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润， 肛温与皮温差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常 有力，收缩压接近正常，脉压差大于 30mmHg ； 尿量多于0.5ml/kg· h；中心静脉压改善。
止血措施：内镜下止血
• 应作为治疗的首选，推荐对Forrest分级Ⅰa～ Ⅱb的出血病变行内镜 下止血治疗。 • 常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。 药物注射可选用 1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等， 优点是简便易行。 热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血 效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。 机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部 位病灶难以操作。 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血 方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。
消化内镜——人工智能（AI）新战场
• 2017 年五月，据《日本经济新闻》 5 月 23 日报道， 日本富士胶片和奥林巴斯将与医师等组成的学会 等合作，开发出在使用内窥镜的检查中，由人工 智能（ AI ）自动判断胃癌等可疑病症的技术，计 划最早将于年投入实际应用。双方计划利用 来自东京地区若干家医院的 30万张胃和肠道的内 镜图像，先进行标记然后进行深度学习训练和人 工智能的开发。
OGIB诊断流程
对于0GIB患者的 治疗，尤其对急 性大出血患者， 应先复苏再明确 诊断。
病变部位不明或 病变弥漫，不适 用内镜治疗、手 术治疗或血管造 影栓塞治疗及治 疗无效者，可考 虑药物治疗。
对双气囊小肠 镜检查发现病 变者，可同时 治疗小肠血管 损害且维持缓 解时间较长。
支持
药物
①性激素，如炔 雌醇和炔诺酮等 ②生长抑素及其 类似物(如奥曲肽) ③沙利度胺，沙 利度胺禁用于生 育期女性。 ④促红细胞生成 素
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-- 中华医学信息导报，2015，30（23）：21
• 解放军总医院研究发现，消化性溃疡占到所有出血患者的 73.26%（2181/2977），远高于欧洲36%～62%的发病率， 目前仍是我国上消化道出血的主要原因。服用 NSAIDs 或 抗 血 小 板 聚 集 药 物 期 间 ， 合 并 使 用 PPI 的 比 例 仍 低 。 NVUGIB的急诊内镜、外科手术及血管造影栓塞术的临床 应用比例仍较低。阿司匹林恢复使用平均时间为 （ 25.92±11.31 ） d （ 5 ～ 60d ），与亚太共识的 3 ～ 5d 存 在 较 大 差 异 。 内 镜 检 查 等 待 时 间 为 （ 3.9±1.2 ） d ， 19.65%的患者实施了急诊内镜检查。 • ------- 中华医学信息导报， 2015 ， 30 （23）：21
液体复苏
血管活性药物的使用： • 在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性 药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注 。
止血措施：抑酸药物
• 抑酸药能提高胃内pH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成， 避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃 疡。目标值:PH>6 • 临床常用的包括PPIs和H2RA。临床资料表明：1、 PPIs止血效果显 著优于H2RA，起效快并可显著降低在出血发生率；2、尽可能早的应 用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而 减少内镜下止血的需要； 3、内镜介入治疗后应用大剂量 PPIs可以降 低患者再出血的发生率及病死率。 • 静脉注射 PPIs剂量的选择：大剂量如埃索美拉唑 80mg 静脉推注后， 以8mg/h速度持续输注72h；常规剂量如埃索美拉唑40mg静脉滴注， 每12小时一次。
止血措施：其他
• 止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作 为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者， 应避免滥用此类药物:包括静脉 (止血敏 K1等)和 口服(去甲肾 凝血酶 云南白药等)。 • 选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因， 必要时可行栓塞治疗。 • 手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病 情特别凶险者，可考虑手术治疗。
二、病因
• 上消化道出血的常见病因包括消化性溃疡、急性糜烂出血 性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管炎和胃癌。 • 中消化道出血的常见病因包括肠血管畸形、克罗恩病、钩 虫感染、小肠肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞。 • 下消化道出血的常见病因包括痔疮 / 肛裂、结直肠息肉/ 结 直肠癌、静脉曲张、溃疡性结肠炎和感染性肠炎。 • ------- 中华医学信息导报， 2015，30（23）：21
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(四)血管造影 血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血 ( 出血速率 ≥ 0 ． 5 ml／min)患者，对OGIB的诊断率约为40％。 (五)核素扫描 核素扫描仅对活动性出血(出血速率≥0．1～0．5 ml／min)有诊断 价值。 (六)小肠钡剂检查 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。随着小肠CT、 小肠MRI、CE及DBE的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地 位正在逐步降低。 (七)外科手术和术中内镜检查 外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检 查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约为70％～100％。 研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提 高50％～100％。见表2。
• OGIB指常规消化内镜检查 (包括检查食管至十二指肠 降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜 ) 和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠 CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。 • 可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为 反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现 为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。 • OGIB 占消化道出血的3％～5％，其可能的多数病因 见表1。
内镜下止血治疗
方式：
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喷洒止血药 注射药物 电凝止血 光凝止血 氩气止血 微波止血 止血夹止血 套扎止血
五、下消化道出血
处理流程
急性下消化道出血患者管理流程图
处理措施基本同急性非静脉曲张性上消化道出 血
六、不明原因出血
不明原因消化道出血诊治推荐流程
• 一、概述
消化道出血常规处理
一、定义
消化道出血是指从食管到肛门的管道内的1个或多个部位的出血。 • 根据出血部位，传统概念将消化道出血分为上消化道出血、中消化道 出血和下消化道出血。近年随着小肠诊断技术的进步，也有将消化道 出血分为上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。 • 传统概念的上消化道出血的出血部位在是指屈氏韧带以上部位的出血， 包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血；下消化 道出血指屈氏韧带以下部位的出血，即小肠和大肠的出血。近年来的 新概念将中消化道出血定义为十二指肠乳头至回盲瓣的消化道出血； 以上部位出血称上消化道出血，以下出血称下消化道出血。
• (三) CT／MRI小肠影像学检查 CT／MRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以 在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价，观察到 腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结 之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不 能通过的患者或作为0GIB筛查。MRI检查虽无X线射线，软组织分辨 高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前0GIB 的小肠影像学检测主要推荐CT检查 • 1．CT小肠灌肠／CT小肠造影： CT小肠灌肠／CT小肠造影对OGIB患者，尤其是显性OGIB患者的诊 断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确诊断。 CT小肠灌肠／CT小肠造影对于浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率 不高。 • 2．MRI小肠灌肠／MRI小肠造影： 目前其应用于OGIB诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明确。
LOREM IPSUM DOLOR