社区团队式管理模式对高血压患者治疗效果的影响研究

·员怨圆·
·慢病管理·
社区团队式管理模式对高血压患者治疗效果的影响研究
何志宏，韩琤琤，高凤娟，刘桂伶，朱 莎，王凌云
摇 摇 【 摘要】 摇 目的摇 探讨社区团队式管理模式对高血压患者治疗效果的影响。方法摇 圆园园怨 年 员 月—圆园员员 年 员圆 月采 用系统抽样法选取北京市西城区德胜社区卫生服务中心管辖的 远 个社区卫生服务站，对已建立健康档案并明确诊断为 高血压的 猿圆园 例患者进行团队式管理，其中男 员园园 例，女 圆圆园 例；年龄 猿园 耀 愿园 岁，平均（远远郾 园 依 怨郾 员） 岁。由全科医 师、社区护士、防保人员各 员 名组成一个团队，对高血压患者进行团队式综合管理。观察并比较患者管理前后高血压 相关知识的知晓率（ 包括高血压定义、肥胖引起高血压、摄盐过多引起高血压、锻炼不足引起高血压、高血压导致脑 卒中、高血压导致冠心病、高血压导致肾功能不全）、服药依从性、体检指标〔 包括体质指数（ 月酝陨）、收缩压、舒张 压、空腹血糖、血脂、血肌酐〕、血压控制率的变化。结果摇 社区团队式管理后，患者对高血压定义、肥胖引起高血 压、摄盐过多引起高血压、锻炼不足引起高血压和高血压导致肾功能不全的知晓率较管理前提高（ 孕 约 园郾 园缘）；而患者 对高血压导致脑卒中、高血压导致冠心病的知晓率管理前后差异无统计学意义（ 孕 跃 园郾 园缘）。管理后舒张压、收缩压、 空腹血糖、三酰甘油（ 栽郧）、低密度脂蛋白胆固醇（ 蕴阅蕴 原 悦） 和血肌酐低于管理前（ 孕 约 园郾 园缘）；而 月酝陨、总胆固醇 （ 栽悦） 和高密度脂蛋白胆固醇（ 匀阅蕴 原 悦） 管理前后差异无统计学意义（ 孕 跃 园郾 园缘）。患者血压控制率较管理前明显增 高，差异有统计学意义（ 孕 约 园郾 园缘）。管理前后患者服药依从性比较，差异无统计学意义（ 孕 跃 园郾 园缘）。结论摇 在社区对 高血压患者进行团队式管理，能有效地降低患者血压水平，提高居民高血压的知晓率和控制率，降低血脂、血糖等危 险因素，是高血压综合防治的一条有效途径。 摇 摇 【关键词】 摇 医院，社区；疾病管理；高血压；综合干预 摇 摇 【 中图分类号】 砸 员怨 砸 缘源源郾 员摇 【 文献标识码】 粤摇 凿燥蚤：员园郾 猿怨远怨 辕 躁郾 蚤泽泽灶郾 员园园苑 原 怨缘苑圆郾 圆园员源郾 园圆郾 园圆员 摇 摇 何志宏，韩琤琤，高凤娟，等援 社区团队式管理模式对高血压患者治疗效果的影响研究［ 允］援 中国全科医学， 圆园员源，员苑（圆）：员怨圆 原 员怨源援 ［ 憎憎憎郾 糟澡蚤灶葬早责郾 灶藻贼］
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期 猿 年的健康教育和药物治疗，评价社区团队式管理模式的效 果和可行性。 员摇 资料与方法 员郾 员摇 一般资料摇 圆园园怨 年 员 月—圆园员员 年 员圆 月按照系统抽样方 法选取北京市西城区德胜社区卫生服务中心管辖的 远 个社区卫 生服务站已建立健康档案并明确诊断为高血压且进行了团队式 管理（ 即健康教育和药物治疗） 的患者 猿缘园 例，剔除在 猿 年 随访期间数据缺失者 猿园 例，最终纳入患者 猿圆园 例，有效率为 怨员郾 源豫 。其中 男 员园园 例，女 圆圆园 例；年 龄 猿园 耀 愿园 岁，平 均 （远远郾 园 依 怨郾 员） 岁，远园 耀 愿园 岁最多，为 圆源苑 例（苑苑郾 圆豫 ）；初中 及以下文化程度 员苑苑 例（缘缘郾 猿豫 ），高中及以上文化程度 员源猿 例（源源郾 苑豫 ）；怨猿郾 愿豫 （猿园园 辕 猿圆园） 为城镇职工医疗保险和公 费医疗患者。排除有严重并发症及合并其他严重疾病者。 员郾 圆摇 研究方法 员郾 圆郾 员摇 社区团队式管理模式摇 由全科医师、社区护士、防保 人员各 员 名组成一个团队，对高血压患者进行综合管理。全科 医师为团队队长，负责高血压患者的病情评估、药物治疗、双 向转诊及预约下次就诊时间；社区护士负责对高血压患者进行 非药物治疗，即一对一的饮食指导、运动指导、知己健康管理 （即利用知己健康软件对患者的饮食、运动进行量化管理） 和 群体性健康教育；防保人员负责高血压患者的血压监测、自助 项目〔 包括身高、体质量、体质指数（ 月酝陨） 等〕 的检测及 基本信息（ 包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号等） 的 维护等。猿 类人员职责明确，彼此分工合作。 员郾 圆郾 圆摇 高血压危险分层及分级管理摇 以 圆园园缘 版中国高血压防 治指南为依据 对 每 位 患 者 进 行 危 险 分 层 和 分 级［缘］， 按 照 危 险 分层进行 不 同 级 别 的 管 理。血压水平 员 级 无 其 他 心 血 管 病 （ 悦灾阅） 危险因素者为低危，血压水平 员 级有 员 耀 圆 个 悦灾阅 危 险因素或血压水平 圆 级有 园 耀 圆 个 悦灾阅 危险因素者为中危，血 压水平 员 级有≥猿 个 悦灾阅 危险因素或靶器官损害，或血压水 平 圆 级有≥猿 个 悦灾阅 危险因素或靶器官损害，或血压水平 猿 级 无 悦灾阅 危险因素者为高危，血压水平为 员 级 辕 圆 级且并存相关 疾病或血压水平 猿 级有≥员 个危险因素或并存相关疾病者为极 高危；对于危险分层属于低危的患者进行一级管理，危险分层 属于中危的患者进行二级管理，危险分层属于高危和极高危的 患者进行三级管理。随访管理内容完全按照高血压防治指南的 要求，具体内容为：（员） 一级管理至少每 猿 个月测量 员 次血 压，对其存在的危险因素进行个体化干预即非药物指导，猿 耀 员圆 个月后血压仍≥员源园 辕 怨园 皂皂 匀早（员 皂皂 匀早 越 园郾 员猿猿 噪孕葬） 开 始给予药物治疗；（圆） 二级管理至少每 圆 个月测量 员 次血压， 对其存在的危险因素进行个体化干预，猿 耀 远 个月后血压仍≥ 员源园 辕 怨园 皂皂 匀早 开始给予药物治疗；（猿） 三级管理至少每个月
酝燥凿藻造 燥枣 悦燥皂皂怎灶蚤贼赠 悦燥皂责则藻澡藻灶泽蚤增藻 陨灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶：陨灶枣造怎藻灶糟藻 燥灶 栽则藻葬贼皂藻灶贼 耘枣枣藻糟贼蚤增藻灶藻泽泽 燥枣 匀赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 孕葬贼蚤藻灶贼泽摇 匀耘 在澡蚤 原 澡燥灶早， 匀粤晕 在澡藻灶早 原 扎澡藻灶早， 郧粤韵 云藻灶早 原 躁怎葬灶援 阅藻泽澡藻灶早 悦燥皂皂怎灶蚤贼赠 匀藻葬造贼澡 杂藻则增蚤糟藻 悦藻灶贼藻则， 载蚤糟澡藻灶早 阅蚤泽贼则蚤糟贼， 月藻蚤躁蚤灶早 员园园员圆园，悦澡蚤灶葬 摇 摇 【 粤遭泽贼则葬糟贼】 摇 韵遭躁藻糟贼蚤增藻摇 栽燥 蚤灶增藻泽贼蚤早葬贼藻 贼澡藻 蚤灶枣造怎藻灶糟藻泽 燥枣 糟燥皂皂怎灶蚤贼赠 糟燥皂责则藻澡藻灶泽蚤增藻 蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶 燥灶 贼则藻葬贼皂藻灶贼 藻枣枣藻糟贼蚤增藻鄄 灶藻泽泽 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 责葬贼蚤藻灶贼泽援 酝藻贼澡燥凿泽摇 粤 贼燥贼葬造 燥枣 猿圆园 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 责葬贼蚤藻灶贼泽，员园园 皂葬造藻泽，圆圆园 枣藻皂葬造藻泽，葬早藻凿 猿园 耀 愿园 赠藻葬则泽， 葬增藻则葬早藻造赠（远远郾 园 依 怨郾 员） 赠藻葬则泽 燥造凿，憎藻则藻 早蚤增藻灶 糟燥皂责则藻澡藻灶泽蚤增藻 蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶 遭赠 贼澡藻 贼藻葬皂 糟燥皂责燥泽藻凿 燥枣 葬 郧孕，葬 糟燥皂皂怎灶蚤贼赠 灶怎则泽藻， 葬 责则藻增藻灶贼蚤燥灶 葬灶凿 责则燥贼藻糟贼蚤燥灶 憎燥则噪藻则援 栽澡藻 葬憎葬则藻灶藻泽泽 则葬贼藻 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 则藻造葬贼藻凿 噪灶燥憎造藻凿早藻，皂藻凿蚤糟葬贼蚤燥灶 糟燥皂责造蚤葬灶糟藻，皂藻凿蚤糟葬造 蚤灶鄄 凿蚤糟葬贼燥则泽，遭造燥燥凿 责则藻泽泽怎则藻 糟燥灶贼则燥造 则葬贼藻，藻贼糟郾 憎藻则藻 糟燥皂责葬则藻凿 遭藻贼憎藻藻灶 责则藻 原 葬灶凿 责燥泽贼 原 蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶援 砸藻泽怎造贼泽摇 孕葬贼蚤藻灶贼泽忆 葬憎葬则藻灶藻泽泽 燥枣 噪灶燥憎造藻凿早藻 葬遭燥怎贼 凿藻枣蚤灶蚤贼蚤燥灶 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶，澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 糟葬怎泽藻凿 遭赠 燥遭藻泽蚤贼赠，藻曾糟藻泽泽蚤增藻 泽葬造贼 蚤灶贼葬噪藻，造葬糟噪 燥枣 藻曾藻则糟蚤泽藻泽，葬灶凿 澡赠鄄 责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 糟葬怎泽蚤灶早 则藻灶葬造 凿赠泽枣怎灶糟贼蚤燥灶 蚤皂责则燥增藻凿 葬枣贼藻则 贼澡藻 蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶（ 孕 约 园郾 园缘）援 栽澡藻则藻 憎葬泽 灶燥 泽蚤早灶蚤枣蚤糟葬灶贼 凿蚤枣枣藻则藻灶糟藻 蚤灶 葬憎葬则藻灶藻泽泽 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 糟葬怎泽蚤灶早 泽贼则燥噪藻 葬灶凿 糟燥则燥灶葬则赠 澡藻贼 原 蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶 （ 孕 跃 园郾 园缘 ）援 杂月孕，阅月孕， 云月郧，栽郧，蕴阅蕴 原 悦，杂糟则 憎藻则藻 造燥憎藻则 葬枣贼藻则 蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶 贼澡葬灶 遭藻枣燥则藻（ 孕 约 园郾 园缘 ），遭怎贼 贼澡藻则藻 憎葬泽 灶燥 凿蚤枣枣藻则藻灶糟藻 蚤灶 月酝陨，栽悦， 匀阅蕴 原 悦（ 孕 跃 园郾 园缘）援 月孕 糟燥灶贼则燥造 则葬贼藻 蚤灶糟则藻葬泽藻凿 泽蚤早灶蚤枣蚤糟葬灶贼造赠 葬枣贼藻则 蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶（ 孕 约 园郾 园缘）援 栽澡藻则藻 憎葬泽 灶燥 凿蚤枣枣藻则藻灶糟藻 蚤灶 皂藻凿蚤糟葬鄄 贼蚤燥灶 糟燥皂责造蚤葬灶糟藻（ 孕 跃 园郾 园缘）援 悦燥灶糟造怎泽蚤燥灶摇 栽藻葬皂 糟燥皂责则藻澡藻灶泽蚤增藻 皂葬灶葬早藻皂藻灶贼 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 责葬贼蚤藻灶贼泽 蚤灶 糟燥皂皂怎灶蚤贼蚤藻泽，憎澡蚤糟澡 糟葬灶 则藻凿怎糟藻 责葬贼蚤藻灶贼泽忆 月孕 藻枣枣藻糟贼蚤增藻造赠，蚤皂责则燥增藻 贼澡藻 葬憎葬则藻灶藻泽泽 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 葬灶凿 糟燥灶贼则燥造 则葬贼藻，则藻凿怎糟藻 遭造燥燥凿 造蚤责蚤凿泽，遭造燥燥凿 泽怎早葬则 葬灶凿 燥贼澡藻则 则蚤泽噪 枣葬糟贼燥则泽，蚤泽 葬灶 藻枣枣藻糟贼蚤增藻 憎葬赠 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 糟燥皂责则藻澡藻灶泽蚤增藻 责则藻增藻灶贼蚤燥灶 葬灶凿 贼则藻葬贼皂藻灶贼援 摇 摇 【 运藻赠 憎燥则凿泽】 摇 匀燥泽责蚤贼葬造泽，糟燥皂皂怎灶蚤贼赠；阅蚤泽藻葬泽藻 皂葬灶葬早藻皂藻灶贼；匀赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶；悦燥皂责则藻澡藻灶泽蚤增藻 蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶
测量 员 次血压，对其存在的危险因素进行个体化干预，当其血 压≥员源园 辕 怨园 皂皂 匀早 时立即开始给予药物治疗并作为主要治疗 手段。对所有患者每 猿 个月检测 员 次身高、体质量及腰围，并 计算 月酝陨。 员郾 圆郾 猿摇 危险因素干预摇 在高血压的管理中，健康教育起着非 常重要 的 作 用。健康知识是提高患者 治 疗 率、控 制 率 的 条 件［缘］。每 圆 个月举办 员 次高血压知识系列讲座并发放宣传材 料，讲解高血压的相关知识（ 包括高血压诊断标准、高血压 的危险因素、血压水平对重要器官的影响、不良生活习惯对高 血压的影响、如何进行科学饮食和运动、如何保持心理平衡 等），不断把健康理念灌输给患者，并针对每位患者存在的健 康问题制定具体可行的方案、进行个体化的健康指导，对于条 件适宜的患者利用知己健康软件进行知己健康管理。 员郾 圆郾 源摇 药物干预摇 严格按照 圆园园缘 年中国高血压防治指南的要 求，根据患者的年龄、性别、病程、血压水平、靶器官损害程 度、患者的经济条件等状况制定合理的个体化药物治疗方案。 尽量选用 员 次 辕 凿 可 圆源 澡 持续作用的药物制剂，并根据患者的 血压情况不断调整药物剂量和药物种类，最终使患者血压 约 员源园 辕 怨园 皂皂 匀早。 员郾 圆郾 缘摇 调查内容摇 所有患者分别于管理前及管理后第 猿 年随 访结束时各进行 员 次问卷调查、体格检查和实验室检查。问卷 调查包括患者基本情况、患病情况、高血压并发症发生情况、 药物治疗情况、生活行为方式（ 吸烟、饮酒、饮食结构及运 动等情况）；体格检查包括 患 者 身 高、体 质 量、月酝陨、腰 围、 血压；实验室检查包括空腹血糖、血脂〔 总胆固醇（ 栽悦）、三 酰甘油（ 栽郧）、高密度脂蛋白胆固醇（ 匀阅蕴 原 悦）、低密度脂 蛋白胆固醇（ 蕴阅蕴 原 悦）〕、血肌酐。 员郾 猿摇 统计学方法摇 用 耘责蚤阅葬贼葬 猿郾 园 建立数据库进行数据录入， 用 杂孕杂杂 员苑郾 园 软件进行统计分析，计量资料以（ 曾 依 泽） 表示， 管理前后比较采用配对 贼 检验；计数资料以相对数表示，采用 χ圆 检验。以 孕 约 园郾 园缘 为差异有统计学意义。 圆摇 结果 圆郾 员摇 管理前后高血压相关知识知晓率的比较摇 管理后高血压 定义、肥胖引起高血压、摄盐过多引起高血压、锻炼不足引起 高血压和高血压导致肾功能不全的知晓率较管理前提高，差异 有统计学意义（ 孕 约 园郾 园缘）；而患者对高血压导致脑卒中、高 血压导致冠心病的知晓率管理前后差异无统计学意义（ 孕 跃 园郾 园缘，见表 员）。 圆郾 圆摇 管理前后体格检查及实验室检查指标的比较摇 管理后舒 张压、收缩 压、空 腹 血 糖、栽郧、蕴阅蕴 原 悦 和 血 肌 酐 低 于 管 理 前，差异有统计学意义（ 孕 约 园郾 园缘）；而 月酝陨、栽悦 和匀阅蕴 原 悦 管理前后差异无统计学意义（ 孕 跃 园郾 园缘，见表 圆）。