安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表

门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称

门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:
说明：1.本表一式两份，参保人、认定机构各存一份。

病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2 .项目构成必须符合医保政策有关规定。

3 .首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

4 .参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。

定点医疗机构应规定办
理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

5 .申请时需提供二级以上（含二级）医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检杳检验报告单，并加盖
医疗机构印章。

6 .办理门特病种认定及续期申请需填写此农。

安徽省直医特殊病种门诊政策和流程介绍

安徽省直医保特殊病种门诊政策和流程介绍特殊病门诊简单解释：对患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后等八种病的省直参保人员，申请了特殊病门诊后，每月在门诊定点医院针对特殊病发生的门诊费用，可以比照住院的政策报销（不同医院每月报销上限有所不同）。

举例来说，如果某人患有糖尿病，申请了安徽省中医学院的特殊病门诊后，每月到中医学院拿糖尿病的药，那么前600元不能报销（相当于住院的门槛费），其余费用可以每月报销400元。

特殊病门诊申请流程：1、准备能证明患有特种病的出院小结等材料，填写《特殊病种门诊申请表》，到三级医院诊断盖章；2、带以下材料到拟申请的门诊定点医院的医保办办理：①《特殊病种门诊申请表》；②社保卡；③身份证；④一张一寸照片；⑤申请高血压的要带出院小结（三级、二级医院都可以）；3、由定点医院到省医保中心代为办理，办理成功后本人到定点医院领取特种病门诊卡后，即可享受，以后每次带特种病门诊卡到定点医院拿特殊病的药可以享受报销。

填表说明：1、“医疗保险号”个人不必填写。

2、根据病情按“特殊病种范围”规范填写“申请病种名称”（冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后）。

3、“三级定点医院诊断结论”个人不需填写（需在合肥三级医院签订、精神病由精神病专科医院鉴定，异地安置人员也可以在异地三级医院鉴定）。

4、“申请门诊定点医院名称”必填，个人可自愿选择一家省直基本医疗保险定点机构（异地安置人员可选择异地三个定点医院中的一个）。

5、“定点医院意见”由特殊病种门诊定点医院签署意见。

如何变更慢特病定点医院：于每年的12.1-12.15日将本人的《慢特病就诊卡》交新选择的定点医院医保办，由医院医保办到省医保办理变更，月底或次月初到医保办领取新的《慢特病就诊卡》，并于次月在新选择的医院享受相应待遇。

附件：《安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表》人教处咨询电话：65592158，zhangyh@联系人：张艳辉2号楼326房间安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。

门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称

门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:
说明：1.本表•式两份，参保人、认定机构各存•份。

病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2 .项目构成必须符合医保政策有关规定。

3 .首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

4 .参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。

定点医疗机构应规定办
理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

5 .申请时需提供二级以上（含二级）医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检查检验报告单，并加盖
医疗机构印章。

6 .办理门特病种认定及续期申请需填写此表。

门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表

门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。

申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表尊敬的医保管理部门：我是黄子雪医院的医生，现向您提交一份基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表，希望能够得到您的审批和支持。

一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁职业：XXXX二、病情描述该患者于XXXX年XX月XX日来我院门诊就诊，就诊号码为XXX。

初步诊断为特殊病种，详细病情描述如下：该患者主要表现为XX（详细描述患者的病情状态和症状）。

经过我医院的相关检查，如XXX、XXX等，确诊为特殊病种。

三、治疗方案根据患者的病情和特殊病种的诊断，我们制定了以下治疗方案：1.用药治疗：根据患者的病情和特殊病种的治疗指南，我们计划使用XXXX（药物名称）进行治疗。

该药物为特殊病种治疗的首选药物，可以有效控制患者的病情并延缓病情的进展。

2.心理支持治疗：特殊病种的患者往往面临着巨大的心理压力和困扰。

为了帮助患者应对这些问题，我们计划开展心理支持治疗，包括XXX（详细描述心理支持治疗的内容）。

3.康复训练：特殊病种的患者在病情稳定后，需要进行康复训练，以提高其生活质量和功能恢复。

我们计划开展康复训练，包括XXX（详细描述康复训练的内容）。

四、费用预估根据以上治疗方案，我们预计患者的治疗费用如下：1.药物费用：XXXX元2.心理支持治疗费用：XXXX元3.康复训练费用：XXXX元4.其他费用（如检查、手术费用等）：XXXX元总计费用为XXXX元。

五、保险支付情况根据患者的基本医疗保险情况，我们预计保险支付的费用如下：1.药物费用保险支付比例：XXXX%2.心理支持治疗费用保险支付比例：XXXX%3.康复训练费用保险支付比例：XXXX%4.其他费用保险支付比例：XXXX%根据以上比例，保险支付的费用为XXXX元。

六、特殊要求结合该患者的病情和特殊病种的特点，我们提出以下特殊要求：1.请为该患者提供足够的药品数量，以免频繁缺药。

2.请及时审批并支付心理支持治疗的费用，以帮助患者尽快恢复。

门诊慢特病病种待遇申请表

门诊慢特病病种待遇申请表
说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。

（医院端直接登记上传的，由医院存档备查）
2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。

3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相应门诊特定项目医疗待遇。

4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后，因特殊原因需变更透析类型或医院的，应办理约定医院变更手续。

门诊特定病种待遇认定申请表

门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称:
姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 身份证件号码人员类别
□职工医保
口城乡居民医保
申请科室
科室电话
门特病种名称
医保编码
病情摘要及诊断
患者病史（或手术史）：
疾病诊断：
医师签名：年月日
诊疗方案及项目构成
用药方案：
治疗方案：
检查项目：
医师签名：年月日
有效期限
年月日至年月日
上级医师签名
医院医保办意见（盖章）
参保人签名
参保人联系电话
备注
说明：1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料;
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。

省直医保保障人员门诊特定病种申请表

专科副主任以上医师签名
医务科或医保办意见（盖章）
保障人员签名
保障人员
联系电话
备注
本人同意选定该医院作为本人门诊特定病种就诊医院。
说明：1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医疗保险有关规定。
附件5：
个人选点（变更）承诺书
承诺人
联系电话
证件类型
证件号码
申请事项
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
门特病种（生育）：
申请理由：
原选点医院：
更改后选定医院：
医院等级及联系电话（生育证明材料或者其他手段骗取省直医疗保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
附件2：
省直医保保障人员门诊特定病种申请表
医疗机构名称：
姓名
性别
出生日期
身份证号/社会保障号
人员类别
□在职人员 □家属人员 □退休人员
所在科室
科室电话
门特名称
疾病名称
病情摘要
患者病史（或手术史）：
医师签名：年月日
诊疗方案及项目构成
用药方案：
治疗方案：
检查项目：
医师签名：年月日
有效期限
年月日至年月日
本地门特病种定点医疗机构□变更
异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

特殊病门诊申请表

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。

合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。

地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。

3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。

鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。

4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。

5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
所在单位或学校：
家庭住址：
邮编：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
特殊病种信息：
特殊病种名称：
确诊日期：
疾病类型：
就诊科室：
医生姓名：
医生所在医院：
症状描述：
申请说明：
请详细描述疾病的起因、症状、治疗经过等信息，帮助医保部门了解疾病情况和治疗需求：
就诊计划：
请提供疾病的治疗方案和就诊计划，包括就诊时间、就诊频次、就诊费用等：
费用明细：
请提供已经发生的医疗费用明细，包括检查、化验、药物费用等，并请提供相关发票复印件：
其他材料：
本人郑重声明，提供的申请资料和材料均真实有效，本人愿意接受医保部门的审查，并承担申请可能产生的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请按照表格要求填写申请信息，确保信息的准确性和完整性。

2.所有提供的材料和发票必须是原件或者复印件，并加盖医院或诊所的公章。

3.如有需要，医保部门可能会要求申请人提供补充的材料或进行进一步的审查。

本申请表供基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请使用，凡使用本申请表必须按照表格填写并提供相应的材料和证明。

如有提供虚假材料或不符合要求，医保部门有权拒绝受理申请并追究相应责任。

特殊病门诊申请表

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。

合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。

地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。

3、合肥市医保中心定期组织（每3 个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。

鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。

4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。

5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。

门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表

门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。

申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。

各级医疗机构(医院)门诊特定病种待遇认定申请表

门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明:
1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。

3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。

4.符合条件的参保人员，可在相应门特病种待遇认定有效期满前1月内，向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。

定点医疗机构应按本规程第十条规定办理。

续期有效期自前一有效期满后当日起，按自然日计算，到期自动终止。

5.参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的，应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。

门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。

6.每认定一个门特病种，须填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
7.此表可作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理门特病种定点就医医院的办理凭证。

8.办理待遇续期须填写此表。

安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表

安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表
姓名
性别
出生日期
年月日
家庭地址
医疗保险号
工作单位
联系Байду номын сангаас话
申请病种名称：
三级定点医院诊断结论：
科室主/副主任医师：（诊断医院盖章）
年月日年月日
申请门诊定点医院名称：
本人签名：
定点医院意见：
（门诊定点医院盖章）
年月日
注：1、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表，到三级定点医院进行诊断。
a冠心病b糖尿病c精神病d肾透析e高血压病(三期)
g肝硬化h肾移植手术后f恶性肿瘤
2、确诊为特殊病种后，选择一家门诊定点医院，凭本表并附一张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。
3、每年的2月1日前，参保人员可变更一次门诊定点医院。

黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表

黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表尊敬的黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请人：为了更好地提供医疗保障和服务，黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表是您享受特殊疾病病种待遇的重要一步。

请您仔细填写以下表格，确保信息的准确性和完整性。

申请人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：家庭住址：特殊疾病信息疾病名称：首次确诊时间：疾病描述：就诊情况就诊医院名称：就诊医生姓名：就诊科室：就诊日期：就诊诊断：治疗情况：用药情况：其他相关信息是否已经申请过特殊疾病病种待遇认定？是 / 否如果是，请提供上次认定的时间和结果：申请人声明本人承诺所填写的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：日期：请将填写完成的申请表及相关材料（如就诊记录、诊断证明等）交至黄山市社会保险局办理特殊疾病病种待遇认定手续。

如有疑问或需要进一步了解相关政策，请咨询社会保险局或拨打黄山市社会保险热线。

黄山市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表是您享受特殊疾病病种待遇的重要一步。

希望您能够准确填写表格，提供真实有效的信息，以便我们能够及时为您提供相应的医疗保障服务。

特殊疾病病种待遇认定是根据国家相关政策规定，为特定的疾病提供相应的医疗保障和优惠待遇。

经过认定后，申请人可以享受相关疾病的医疗费用报销、门诊用药补贴等福利。

在填写申请表时，请提供准确的个人基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话和家庭住址等。

这些信息将用于核实您的身份和联系方式。

在特殊疾病信息部分，请提供疾病的准确名称、首次确诊时间以及病情的简要描述。

这些信息将有助于我们对您的疾病进行认定和评估。

在就诊情况部分，请提供您就诊的医院名称、就诊医生的姓名、就诊科室、就诊日期以及就诊诊断等相关信息。

此外，还需提供您的治疗情况和用药情况，这些信息将有助于我们了解您的疾病治疗情况。

在其他相关信息部分，请告知是否已经申请过特殊疾病病种待遇认定，并提供上次认定的时间和结果。