梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表
吉林省医疗保险特药使用申请表
附件2：
吉林省医疗保险特药使用申请表
申请日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄
社会保障卡号 身份证号
人员类别 职工医保□ 居民医保□
离 休□ 二 等 乙□
参保属地 市 区（县）
工作单位 联系电话
家庭住址
定点医院 定点药店
申请使用 特药名称
参保人员
签字
以上内容由患者本人或监护人填写
申请特药名称
疾病诊断 确诊时间 年 月 日
特
药
定
点医
院
意见申请依据：
特药用法用量及疗程：
建议评估时间：
经治医师签章：
责任医师签章：
医院医保办盖章：
年 月 日
注：1.需提供的材料:社会保障卡、相关医疗证实材料（基因检测及特药限定范围的必检项 目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断书、出院小结等）。
2.本表私自涂改或复印无效。
3.特药人员每次用药需携带身份证原件医保卡原件、《申请表》原件（患者联），并由特
药医师填写特药使用情况（此表背面）。
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:
说明：1.本表一式两份，参保人、认定机构各存一份。
病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2 .项目构成必须符合医保政策有关规定。
3 .首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
4 .参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。
定点医疗机构应规定办
理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
5 .申请时需提供二级以上（含二级）医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检杳检验报告单，并加盖
医疗机构印章。
6 .办理门特病种认定及续期申请需填写此农。
《门诊特定病种、普通门诊定点就医医疗机构变更申请表》
门诊特定病种
新选定医院
1.
2.
2.Байду номын сангаас
3.
3.
申请变更
情况说明
本人已知悉可□变更门诊特定病种定点就医医院□变更普通门诊定点就医医院的条件，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。具体变更原因如下：
本人（代办人）签名：
填表日期
门诊特定病种/普通门诊定点就医医疗机构
变更申请表
申请人姓名
身份证号码
联系电话（可多填）
代办人姓名
身份证号码
申请事项
□变更门诊特定病种定点就医医院
□变更普通门诊定点就医医院
变更条件
（地级以上市医保经办机构根据本地实际明确）
普通门诊
原选定医院
1.
普通门诊
新选定医院
1.
2.
2.
3.
3.
门诊特定病种原选定医院
自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表).docx
姓名
⅛别
年龄
岁
□职工医保
口城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
定点医院名称
医疗机构编码
申报病种名称
申请人桀名
准项目）
认定专家签名：
年月日
门慢认定机构意见
医院信息上传经办人签字Fra bibliotek年月日经办机构复核意见
复核专家签字年月日
备注
个人承诺书
本人：（身份证件码：）,办理业务。保证提供申请资料真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。
联系电话：
通讯地址：
承诺人（签名、指印）：
年月
代办人（签名、指印）：
代办人（电话号码）：
梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表格
蕿梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表
羂羀身份证
蚁年
薇姓名性
龄
别肅号码
羄单位名称
肆详尽
住
螁（或村镇）址
袁员工医保
芅同时
医
疗患蒇
居民医保
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蒂
有病
种
袈联系电
羇固定电话：手机号码：
话
薅芄科室：医师署名：年代日病肀情
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摘
羁申请病
种
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要
肀
（盖印）
医
薅署名：年代日
蚀
务
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科
肃
意
膀
见
社经审查，切合门诊特定病种条件，年度限额为：元。
保
（盖印）
局
经办：复核：审批：年代日
审
核
意
见
说明：1、申请时需供给二级以上医保定点医疗机构的疾病诊疗书和有关的检查查验报告单。
2、病情纲要和医务科建议由二级以上定点医院填写。
3、从同意之日起，享受特定病种门诊待遇。
花费报销范围只限于特定病种治疗需要且在定点医院
发生的花费，门诊医疗花费在定点医疗机构直接结算。
4、社保卡医保个人账户支付的花费不予报销。
5、在年度限额内，按基本医疗保险和特定病种门诊规定报销。
6、本表一式二份，社保局、参保人各存一份。
2016年门诊特殊慢性病种申报表(新)
姓名 身份证号码 申报病种 性别 年龄 工作单位 合并症 联系电话
病史 简介 医生签名: 医院盖章： 年 月
日
主要 诊断 依据
医生签名: 医院盖章： 年 月
日
单位 意见 保局 意见
说
医生签名: 盖章： 年 月 日 年 月 日 明：1、病史简介及主要诊断依据需由二级以上医院医生填写，医生签字并医院盖章。 2、参保人员同时患多种门诊慢性特殊病种的，只能选择一种进行申报 3、门诊慢性特殊病种评审，一年一评，有效期三年。 4、材料报送市医保局医疗管理科并附近期一寸免冠半身彩照一张。 联系电话（0796—8973653）。
门诊特殊病种和治疗项目申请表【模板】
特殊病种名称
1
恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗
2
重症尿毒症透析
3
器官移植抗排异反应
4
结核病门诊规范治疗
5
重性精神病（含精神分裂症）
6
慢性心功能不全
7
系统性红斑狼疮
8
高血压（Ⅱ期以上）
9
糖尿病
10
苯丙酮尿症
11
再生障碍性贫血
12
儿童先天性心脏病
13
血友病（成人）
14
帕金森氏病及综合症
15
重症肌无力
16
肝硬化（失代偿期）
17
强直性脊柱炎
18
白内障门诊手术治疗
19
癫痫病
20
支气管哮喘
21
慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）
22
类风湿性关节炎
23
地中海贫血
24
慢性肾炎
25
甲状腺功能亢进
26
冠状动脉粥样硬化性心脏病
27
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）
28
脑卒中及后遗症
29
儿童听力障碍
30
脑瘫
31
危重病抢救
（签章）
年 月 日
备
注
一、此表一式两份，参保地医管中心经办机构、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：1、疾病证明书；2、三个月以上的有关门诊病历；3、与申请疾病有关的检查（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；4、出院小结（需加盖医院公章）。
注：以上材料需提供原件及复印件
宁德市基本医疗保险特殊病种目录
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓 名
参保类别
城镇职工□城乡居民□
殊病种门诊医疗申请表
编号：
xx城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗
复检申请表
领表时间：年月日交表时间：年月日
特殊病种门诊医疗复检申请须知
一、申请时提供以下材料
（一）近两年住院病历复印件（加盖专用章）或门诊病历；
（二）相关医学检查结果及报告单；
（三）身份证原件及复印件；
（四）本人近期一寸免冠彩色照片2张。
二、申报受理时间
201x年5月4日—5月31日
三、复检定点医院
Xx
四、注意事项
（一）此表一式壹份，自领表之日起一周内返表，并提供相关资料。
（二）如提供虚假资料或冒名顶替者，一经核实，停止所有医保报销待遇一年。
（三）所选病种与病历资料一致。
（四）鉴定材料提交后统一存档，不予退还。
五、多种慢性病情况调查表（仅做为调研资料）
（一）除申请表病种外，其他慢性病种是否存在：
□有□无
（二）如您患有多种慢性病，请如实填写：
(1) (2) (3)。
吉林医疗保险门诊特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
国务院和省政府命名的劳动模范□建国前参加工作的退休人员□
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□结核病抗结核治疗□血液透析□腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□精神分裂症□移植后抗排异治疗□
所在
单位
确认
情况
主要情况：
审核人：联系电话：
（盖章）
年月日
医院诊疗情况
病史、临床表现、体征:
诊疗计划：
医生签字并盖章:
年 月 日
医院管理部门审核情况
审批人签章：
（盖章）
年月日
温馨提示：
所需材料：①近期住院病历；若未住院提供门诊病历（加盖有效印章）；②注明详细诊疗方案的诊断书；
③参保人医保卡；④参保人近期免冠小2寸照片；⑤经办人身份证原件及复印件。
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:
说明：1.本表一式两份，参保人、认定机构各存一份。
病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2 .项目构成必须符合医保政策有关规定。
3 .首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
4 .参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。
定点医疗机构应规定办
理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
5 .申请时需提供二级以上（含二级）医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检杳检验报告单，并加盖
医疗机构印章。
6 .办理门特病种认定及续期申请需填写此农。
梅州特殊门诊理流程
梅州特殊门诊的办理流程如下：
1.参保人员需持有本人的社会保障卡原件或有效身份证，到具备
门诊特定病种认定资格的定点医疗机构进行认定审核（对于异
地参保人员，需前往参保地医保经办部门进行认定审核）。
2.提交相关材料，包括经二级以上（含二级）医保定点医疗机构
出具的《特定病种门诊病种待遇认定申请表》、相关病历资料、检查报告、诊断证明等，并需加盖医疗机构的印章。
3.医保经办机构对受理的资料进行审核，在20个工作日内将报销
金额支付到参保人的社保卡金融账户或银行账户。
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。
鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。
7、报名⽅式：QQ群338562172。
四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。
没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。
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梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表
姓名性
别
年
龄
身份证
号码
单位名称
（或村镇）
详细住址
医疗类别职工医保
居民医保
同时患
有病种
申请病种
联系电话固定电话：手机号码：
病
情
摘
要
科室：医师签名：年月日医
务
科
意见
（盖章）
签名：年月日
社保局审核意见
经审核，符合门诊特定病种条件，年度限额为：元。
（盖章）
经办：复核：审批：年月日
说明：1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检查检验报告单。
2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。
3、从批准之日起，享受特定病种门诊待遇。
费用报销范围只限于特定病种治疗需要且在定点医院发生的费用，门诊医疗费用在定点医疗机构直接结算。
4、社保卡医保个人账户支付的费用不予报销。
5、在年度限额内，按基本医疗保险和特定病种门诊规定报销。
6、本表一式二份，社保局、参保人各存一份。