特殊疾病办证申请表

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特殊疾病申请审批表

特殊疾病申请审批表一、概述特殊疾病申请审批表是一种用于申请和审批特殊疾病的医疗表格。

特殊疾病是指超出一般疾病范围的疾病，需要特殊的医疗护理和。

申请审批表的目的是为了评估患者是否需要接受特殊疾病的诊断和治疗，以及为了确保患者获得必要的医疗资源和支持。

二、表格设计特殊疾病申请审批表通常包括以下信息：1、患者基本信息：姓名、年龄、性别、方式等。

2、疾病信息：疾病名称、症状表现、持续时间、诊断意见等。

3、申请信息：申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等。

4、审批信息：审批时间、审批部门、审批人员、审批结果等。

5、其他信息：备注、意见和建议等。

三、填表说明1、患者基本信息：请准确填写患者的个人信息，以便医疗机构进行和沟通。

2、疾病信息：请详细填写患者的疾病情况，包括症状表现、持续时间、诊断意见等，以便医疗专家进行评估和诊断。

3、申请信息：请准确填写申请人的信息，包括申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等，以便审批部门了解申请内容和进行审批。

4、审批信息：请填写审批部门和审批人员的名称和审批时间，以及审批结果，以便申请人了解审批进展和结果。

5、其他信息：请填写备注、意见和建议等信息，以便记录额外的信息和提供参考。

四、注意事项1、请确保填写的信息准确无误，避免误导医疗专家和审批部门。

2、请在规定的时间内提交申请审批表，以免影响审批进度和结果。

3、如果需要补充或修改信息，请及时医疗机构或审批部门进行更正。

4、请妥善保存申请审批表的复印件或电子版，以备后续查阅和使用。

固定资产申请审批表一、引言在企业的运营过程中，固定资产是重要的资源，对于企业的正常运营和持续发展具有重要意义。

为了规范固定资产的申请和审批流程，提高资产使用效率，本文将详细介绍固定资产申请审批表的填写要求和注意事项。

二、固定资产申请审批表概述固定资产申请审批表是企业内部用于申请和审批固定资产购置、更新、报废等事项的表格。

通过填写该表格，相关部门可以清晰地了解固定资产的需求、使用计划和预算等信息，进而进行审批和采购。

眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表(2018) 居民

城乡居保（选定1-2家医院）
1、仁寿县人民医院2、仁寿县中医医院3、仁寿县第二人民医院4、仁寿县妇幼保健院5、仁寿县精神卫生保健院6、中鑫医院7、运长医院8、城东社区卫生服务中心9、城西社区卫生服务中心10、城北社区卫生服务中心11、城南社区卫生服务中心12、禾加中心卫生院13、禄加中心卫生院14、汪洋中心卫生院15、彰加中心卫生院16、钟祥中心卫生院17、始建中心卫生院18、满井中心卫生院19、龙正中心卫生院20、清水中心卫生院21、视高镇中心卫生院22、龙马中心卫生院23、北斗中心卫生院24、黑龙滩中心卫生院25、文宫中心卫生院
药店
1、四川省仁康药业连锁有限公司仁寿连锁一店2、眉山同太生药业连锁有限公司仁寿大药房3、仁寿县锦华大药房4、太极大药房仁寿康泰生药店5、同泰生连锁药业方家便民大药房6、仁寿熙丰大药房7、仁寿县文林镇仁康药业连锁健康美丽大药房街心花园店8、仁寿县富加镇康复大药房天贵店9、仁寿汪洋盛吉堂大药房10、仁寿县陵州路锦华大药房11、太极大药房清水济康店12、仁康药业连锁有限公司仁寿钟祥连锁75店益康大药房13、眉山同泰生连锁文宫百信药业
II类
城乡居保、城镇职工（选定1家医院）
1、仁寿县人民医院2、仁寿县中医医院3、仁寿县第二人民医院4、仁寿县陵州创伤医院5、中鑫医院6、运长医院
眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表
姓名
参保险种
□职工□居民
性别
□男□女
家庭住址
年龄
身份证号
申请病种
类
（特殊门诊）
类
（重大疾病）
申请治疗机构名称
I类（1-2家）
II类（1家）
医保经办机构意见
（公章）
年月日
本人或委托人签名
年月日

兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表

兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表
□职工姓名性县（区）别年龄镇（街道）
申请人联系电话 □恶性肿瘤放疗□恶性肿瘤膀胱灌注化疗□乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗□抗肿瘤药物治疗及相关检查 □器官移植抗排异治疗□慢性肾衰竭透析治疗□慢性肾衰竭（非透析
人员类别社区社会保障卡号
□居民
所属县（区）
）身份证号码
申报病种名称
阶段）□糖尿病伴慢性并发症□原发性高血压（伴合并症）□类风湿性关节炎（活动期）□慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□血友病□再生障碍性贫血□肝豆状核变性□癫痫□精神分裂症□重症帕金森氏病□心境障碍□冠心病介入治疗术后□慢性心力衰竭（除外肺心病所致）□心瓣膜置换术后抗凝治疗 □慢性肺源性心脏病□支气管哮喘（急性发作期）□重型系统性红斑狼疮 □苯丙酮尿症 □住院出院时间：病历 □体检体检时间：就诊医院：体检医院：
申报资料
所在单位或社区（限居民）意见盖章
就诊定点医疗机构医保办意见盖章
年
月
日
年月日
县（区）医保经办机构专家审核签字：意见
年

月
日
县（区）医保经盖章：办机构意见
年
月
日
市医保经办机构签字：专家审核意见
年
月
日
市医保经办机构审核部门意见

上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单

上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单篇一：上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单尊敬的医保管理部门：我是上海市城镇职工基本医疗保险的参保人员，特此向贵部门申请门诊特殊病种的认定。

根据上海市城镇职工基本医疗保险相关规定，门诊特殊病种是指某些疾病需要长期治疗、药物费用较高或治疗费用较高的疾病，需要提前向医保管理部门申请认定，以享受相应的医保待遇。

我患有一种疾病，经过医院诊断和治疗，已经确定为门诊特殊病种。

该疾病需要长期治疗，而药物费用较高，给我和家庭带来了较大的经济负担。

因此，我希望贵部门能够认定我的疾病为门诊特殊病种，以便享受相应的医保待遇，减轻经济压力。

为了支持我的申请，我特此提供以下材料：1. 由医院出具的完整的门诊病历和诊断证明，证明我患有该特殊病种；2. 相关医学检查报告，如血液检查、影像学检查等，以证明我的病情；3. 药物费用明细清单，证明这些药物的费用较高；4. 我的个人身份证明和医保卡复印件。

我真诚希望贵部门能够审查我的申请，并尽快给予认定结果。

如果我的申请获得批准，我将按照规定的程序，及时办理相关手续，享受医保待遇，减轻生活压力。

同时，我也将按照规定的要求，定期进行相关检查和复诊，以确保病情的控制和治疗效果。

再次感谢贵部门的关注和支持！我期待着您的积极回复。

此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX地址：XXX篇二：根据上海市城镇职工基本医疗保险政策规定，职工在门诊就医时，需要提交特殊病种申请单，以便享受相关特殊病种的医疗保障待遇。

特殊病种指的是一些严重疾病或罕见病，治疗费用较高且需要长期治疗的疾病。

申请特殊病种的职工需要提供以下相关材料：医疗机构出具的特殊病种诊断证明书、本人身份证明、职工本人的户籍证明（或居住证明）、职工医保卡、门诊结算单等。

特殊病种申请单上需要填写个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、职工编号等。

此外，还需填写疾病名称、就诊医院、就诊日期、医生诊断等详细信息。

门诊特殊病种申请表

安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
序姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构：专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。

海南省保特殊门诊申请表

海南省基本医疗保险
门诊特殊病种认定表
申报时间：年月日姓名性别年龄人员类别
身份证号码个人编码
贴照片处
家庭住址省市区社区
工作单位联系电话
住院治疗医院科别住院号
申报疾病 1. 2. 出院日期
申请门诊治疗医院
病情摘要：
病人（或亲属）签名医师签名：年月日
医院医保办审核意见：
（签章）年月日
专家组审核意见：
签名年月日
社保经办机构医保部门意见：
（盖章）
经办人签名：负责人签名：年月日
填写说明：1、申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案。

2、恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人，只需社保经办机构医保部门确认治疗方案即可。

3、本表一式两份；一份社保经办机构，一份定点医疗机构。

门诊特殊病种申请表

精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。

二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。

1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。

2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。

3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。

当年发生的医药费只能在当年报销。

4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。

5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。

6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。

7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。

8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。

重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

姓名
性别
年龄
社保
证号
身份
证号
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病诊断医院
选定就医医院
病情
介绍
申报人（或家属）签字：
年月日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年月日
备注
1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构；
2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
医保号
身份证号码
电话号码
申报特殊疾病病种
本人选定就医医院
(选定后满一年才能变更)
参保人员类型
城镇职工基本医疗保险( )；
个人参保一档( )；
个人参保二档( )；
病情Βιβλιοθήκη 介绍申报人( 或家属 )签字：
年月日
参保
单位
意见
单位签字盖章：
年月日
医保
经办
机构
意见
经办人签字：
年月日
备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申报表一同于每月1-20日交医保中心；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移植抗排异治疗、肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡）
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表

灵璧县基本医疗保险特殊疾病申请审批表

灵璧县基本医疗保险特殊疾病申请审批表
姓名
性别
在职/退休
医保编号
身份证号
联系电话
诊断疾病
家庭地址
诊断依
据及治
疗方案
主治医生签名：科主任签名：
年月日
医保
中心意见Βιβλιοθήκη 经办人：年月日
注：1、申请时须提供门诊病历（原始）、住院病历、相关阳性检查化验单及近期相关资料。
2、资料齐全且符合条件的，从受理之日起5个工作日内审批完毕。
3、自审批确认之日起发生的门诊医疗费用方可报销。
4、治疗期间，治疗方案如有变动，请及时到医保中心申请审批，否则不予报销。

特殊慢病申请报告

尊敬的有关部门：我谨以此报告向贵部门申请特殊慢病认定，以获得相应的医疗救助和支持。

以下是我个人基本情况、疾病诊断、治疗情况以及对特殊慢病认定的需求分析。

一、个人基本情况姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX二、疾病诊断1. 疾病名称：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）2. 诊断时间：XXXX年XX月XX日3. 诊断医院：XXXXXXXXXXXXX医院4. 诊断依据：（1）患者出现明显的水肿、乏力、恶心、呕吐等症状；（2）实验室检查结果显示血肌酐（Scr）≥707μmol/L，血尿素氮（BUN）≥28.6mmol/L，电解质紊乱，酸碱平衡失调；（3）肾脏B超检查结果显示肾脏明显缩小，皮质变薄，功能严重受损。

三、治疗情况1. 治疗方法：患者已接受血液透析治疗，每周3次，每次4小时。

2. 治疗医院：XXXXXXXXXXXXX医院3. 治疗费用：血液透析费用约为XXX元/次，每月费用约为XXXX元。

四、特殊慢病认定的需求分析1. 经济负担：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的治疗费用较高，每月费用约为XXXX 元，给家庭经济带来较大压力。

患者家庭收入有限，无法承担高额的治疗费用。

2. 生活质量：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者的生活质量受到严重影响。

患者需要定期进行血液透析，且透析过程中容易出现并发症，如感染、心律失常等，给患者带来痛苦。

3. 社会负担：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者需要长期治疗，对家庭和社会资源造成较大负担。

申请特殊慢病认定，有助于减轻患者家庭和社会的经济负担。

4. 医疗保障：我国对特殊慢病患者实施医疗救助政策，给予相应的医疗费用减免。

申请特殊慢病认定，有助于患者享受更多的医疗保障。

五、申请特殊慢病认定后的预期效果1. 减轻家庭经济负担：通过特殊慢病认定，患者可以享受医疗费用减免等优惠政策，减轻家庭经济压力。

2. 提高生活质量：特殊慢病认定有助于患者获得更好的医疗服务和康复机会，提高生活质量。