最新2019特殊疾病门诊申请表
门诊特殊病种申请表
安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序号姓名性别年龄电话近期免冠小二寸照片1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）：2病史摘要：3门诊治疗主要药品和诊疗项目：4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院：5专家组鉴定意见：专家组组长签名：医疗机构公章：年月日6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、7 报销有效时限：8 经办机构审查意见：经办人签字：经办机构公章：年月日一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
新农合特殊病种门诊申请表
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附件1
新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表性别姓名
医疗证号或照片社保卡号
身份证号
家庭住址联系电话
申请病种
主要病史介绍：
主诊医生签名：
、申请定点医疗机构：1
2、
申请人签名：
县区新农定点
合管理中医疗心审核意机构
见意见
（盖章）：（盖章）：
日期：日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查
和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。
3、参合人员可根据就诊需要选择1-2 家定点医疗机构
4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的
医务人员诊断，其余23 种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以
上医师诊断。
--。
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
最新2019特殊疾病门诊申请表
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）申报注意事项：1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。
生物安全防护知识培训试题姓名得分一、选择题（请将正确的选项编号填在括号内，共10题，每题5分，共50分）1、高致病性病原微生物是指（）A、第一类病原微生物B、第二类病原微生物C、第三类病原微生物D、第四类病原微生物2、对一级生物安全实验室的要求，以下错误的是：( )A、实验台面应防水，耐腐蚀、耐热B、实验室中的厨柜和实验台应牢固，彼此之间应保持一定距离，以便于清洁。
C、实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗。
D、实验室内应保证工作照明，避免不必要的反光和强光。
E、不需要消毒灭菌设备。
3、二级生物安全实验室内，为防止利器损伤操作规程错误的是：( )A、除特殊情况（肠道外注射和静脉切开等）外，禁止在实验室使用针、注射器及其他利器。
尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。
B、尽可能应用一次性注射器，禁止用手直接操作用过的针头。
用过的针头、非一次性利器必须放入防穿透的厚壁容器进行消毒灭菌。
C、尽可能使用无针注射器和其他安全装置。
D、可用戴手套的手处理破碎的玻璃器具。
E、装有污染针、利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒，最好进行高压蒸汽消毒灭菌。
4、在我国《病原微生物实验室生物安全管理条例》中，将病原微生物分为四类，其分类依据是( )A、病原微生物的传染性及其危害程度B、病原微生物的生物学特性C、病原微生物的遗传性特性D、病原微生物的生化反应特性5、以下哪些属于感染性废物？( )A、病人血液B、病原体的培养基C、实验动物尸体D、废弃的疫苗6、脱卸个人防护装备的顺序是：（）A、外层手套→口罩帽子→防护眼镜→防护服→内层手套。
城镇职工特殊病门诊申请表
城镇职工特殊病门诊申请表Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗）e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。
3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
门诊特殊疾病鉴定申请表
门诊特殊疾病鉴定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
工作单位：
疾病信息：
疾病名称：
疾病症状及表现：
疾病就诊日期：
已进行的初步治疗：
疾病是否连续发作：
疾病发作频率：
疾病发展情况：
疾病发作时间：
发作时症状及程度：
发作时持续时间：
发作后恢复时间：
近期的疾病状况如何？
家族病史：
有无家族中发生过类似疾病：
是否遗传性疾病：
申请理由：
请详细描述您为何需要进行门诊特殊疾病鉴定，以及此次鉴定对您的治疗和康复有何帮助。
申请人签名：
日期：
医生意见：
请医生根据疾病的症状和发展情况，提供专业观点并是否支持申请人进行门诊特殊疾病鉴定。
医生签名：
日期：
请将填写完整的门诊特殊疾病鉴定申请表，连同相关病史和检查结果一并提交至相关医疗机构的专科部门。
医生将根据申请人的病情，进行综合评估并作出相应的鉴定结果。
鉴定结果将有助于医生制定更准确的诊疗方案，以提升患者的治疗效果及康复质量。
注意事项：申请表必须完整填写，特别是个人信息和疾病信息部分，以确保鉴定结果的准确性。
申请鉴定的患者应提供尽可能完整的病史和检
查结果，以便医生做出准确的判断。
填写表格时请务必清楚、明确地陈述问题，并在需要时附上相关的医学报告、检验结果等材料。
吉林医疗保险门诊特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
国务院和省政府命名的劳动模范□建国前参加工作的退休人员□
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□结核病抗结核治疗□血液透析□腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□精神分裂症□移植后抗排异治疗□
所在
单位
确认
情况
主要情况：
审核人：联系电话：
（盖章）
年月日
医院诊疗情况
病史、临床表现、体征:
诊疗计划：
医生签字并盖章:
年 月 日
医院管理部门审核情况
审批人签章：
（盖章）
年月日
温馨提示：
所需材料：①近期住院病历；若未住院提供门诊病历（加盖有效印章）；②注明详细诊疗方案的诊断书；
③参保人医保卡；④参保人近期免冠小2寸照片；⑤经办人身份证原件及复印件。
门特申请表(范本)
姓名 身份证号码
工作单位
沈**
性别 * 年龄
* 联系电话 13600000***
3506*******
险种
□职工 □城乡居民
家庭住址
诏安县南诏镇********
申请门诊 特殊病种
（医生填写）
病摘要（诊断依据）：
（医生填写）
专科副主任或主任医师签名： *** 医院医保办或医务科（盖章）
年月日
参保人选择 1 的定点医院 2.
*****医院 *****医院
申请人： ***
医保经办机 构确认病种
经办：
审核：
备注：1.本表须二级及以上医院专科副主任及以上医生填写，高血压、糖尿病放宽至5年及以上主治 医师，医院医保办确认盖章；
2.可自行选择两家定点医院，年度内按所选的最高级别医院计算起付标准； 3.管理部联系电话：
直属2037207 芗城2966903 龙文2165522 龙海6538871 华安7365720 长泰8358058 漳浦3205593 云霄8522383 东山5835310 平和5217938 诏安3381858 南靖7825516
下载地址：
特种病申请表样本
某某市社会基本医疗保险门诊大病及特定病种医疗审批表
姓名性别年龄手册编号
联系
身份证号码
电话
三类大病治疾病
疗指定医院诊断
病史摘要
门诊医疗
透析类型□血透□腹透项目
主治医师科主任患者或家属
（签名）（签名）（签名）
□职工医保
医院
审批
意见（盖章）
社保经办机构
审批意见□ 居民医保
（盖章）
年月日
年月日
注： 1．此表一式二份，社保经办机构、参保人员各一份。
2．请附对疾病有确诊价值的检查复印件和病史资料，如病理切片检查报告单、化验单及 CT等检查结果。
3．恶性肿瘤门诊化放疗期时间为办理登记手续起至下一结算年度末。
门诊化放疗期结束后病情出现转移复发的，需再次申请办理门诊化放疗手续。
平顶山门诊特病申请表
平顶山门诊特病申请表
1. 患者信息
•姓名：（填写患者姓名）
•性别：（填写患者性别）
•年龄：（填写患者年龄）
•联系电话：（填写患者联系电话）
•家庭住址：（填写患者家庭住址）
2. 特病信息
•特病名称：（填写特病名称）
•病情描述：（简要描述患者的病情）
•病史：（填写患者的病史，包括疾病发生的时间、病情发展情况等）•治疗经过：（填写患者的治疗经过，包括之前接受过的治疗方法和效果）•目前症状：（描述患者目前的症状和不适感受）
3. 诊断结果
•主治医生：（填写主治医生姓名）
•诊断结果：（填写医生对患者的诊断结果）
•治疗方案：（填写医生对患者的治疗方案）
4. 申请理由
（在此部分详细描述为何需要门诊特病申请，并列出申请的具体理由）
•（填写申请理由1）
•（填写申请理由2）
•（填写申请理由3）
•（填写申请理由4）
•（填写申请理由5）
5. 相关检查及报告
（在此部分列出患者近期进行的相关检查和检查结果）
•（填写检查项目1及结果）
•（填写检查项目2及结果）
•（填写检查项目3及结果）
•（填写检查项目4及结果）
6. 申请人信息
•姓名：（填写申请人姓名）
•职务：（填写申请人职务）
•联系电话：（填写申请人联系电话）
•申请日期：（填写申请日期）
以上为平顶山门诊特病申请表的内容，希望能够帮助到您。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
医疗保险特殊病种门诊审批表(2019)
意见
经办人签名：年月日
评审专家委员会
意见
经专家评审，鉴定意见如下：
（）1.符合病种，建议纳入医疗保险特殊病种门诊医疗管理。
（）2.需补充以下资料：
（）3.评审不通过，理由如下：
鉴定专家医师：主任委员签名：年月日
医保
核准
意见
符合特殊病种，核定门诊支付限额为元/年（元/月），支付比例为%。享受时间从年月日起至年月日
会同县医疗保障局监制
会同县基本医疗保险特殊病种门诊医疗
待遇审批（年审）表编号：
姓名
性别
年龄
身份证
号码
贴照片
所在单位
联系
电话
家庭详细
地址
申请
类别
初次申请（）追加病种（）
补充资料（）年审（）
申请特殊门诊疾病
申请
时间
年月日
人员类别
在职（）退休（）城乡居民（）
鉴定
时间
年月日时分
特殊病种
既往病史、
诊断依据、
诊断结论、
治疗方案
临床医师签名：科室负责人签名：年月日
门诊特殊疾病申请表
门诊特殊疾病申请表姓名：性别：年龄：病历号：一、个人信息1.本人主诉：_____________2.病史概述：_____________3.现病史：_____________4.既往史（包括手术史、过敏史等）：_____________5.家族史：_____________6.生活方式：_____________7.近期身体状况：_____________二、病情描述1.详细描述目前的症状与体征，例如持续时间、程度变化等：_____________2.对症状进行自己的判断或诊断：_____________3.过去采取的治疗措施及效果：_____________4.其他检查结果或病情相关资料：_____________三、现病诊断与治疗需求1.目前疾病的诊断（如果已经有确切诊断）：_____________2.您认为目前最紧急解决的问题是什么？_____________3.是否需要进一步的检查或医疗操作？如果是，请具体描述：_____________四、过去治疗经历与效果1.列出您过去的治疗经历，包括用药、手术等：_____________2.过去治疗的效果如何？包括缓解、稳定、加重等：_____________3.目前您是否正在进行其他治疗？如果是，请列出：_____________五、申请本院特殊疾病门诊的原因1.请详细陈述您希望在本院特殊疾病门诊获得怎样的服务或治疗：_____________2.为什么选择本院特殊疾病门诊，您对本院有何期望？_____________3.您是否有其他特殊需求，例如需要特殊的医疗设备或药物？请详细描述：_____________六、其他相关信息1.您是否接受本院的研究或教学活动，例如参与临床试验或学术讲座？_____________2.是否愿意提供病历和医疗资料供医生参考并进行研究或教学？_____________3.您是否愿意接受其他治疗者的参与？例如其他医生或研究人员观察您的治疗过程？_____________七、申请人声明1.本人承诺提供的信息属实，如有虚假，愿意承担相应的后果。
门诊特殊病情和治疗计划申请表【模板】
门诊特殊病情和治疗计划申请表【模板】
申请人信息
姓名：[申请人姓名]
性别：[申请人性别]
年龄：[申请人年龄]
身份证号：[申请人身份证号码]
病情描述
请在此简要描述申请人的病情，包括病症的名称、症状、以及已经接受的治疗情况]
治疗目标
请在此具体说明申请人希望通过治疗达到的目标和期望效果]
治疗计划
请在此详细列举申请人所建议的治疗计划，包括药物治疗、手术、康复训练等内容]
医疗记录
首次病发时间：[病情首次发作的时间]
曾就诊医院：[之前就诊的医院名称]
现在接受治疗的医院：[当前就诊的医院名称]
附件
相关检查报告单：[请在此列举已经进行的相关检查，如血液检查、影像学检查等，并标明报告单编号]
医生诊断证明：[请在此提供医生出具的诊断证明文件]
以上信息仅供参考，具体申请表格可根据实际情况进行调整。
以上为《门诊特殊病情和治疗计划申请表》的模板。
根据实际情况填写并附上相关附件，以便医生和相关部门了解申请人的病情和治疗计划，提供更为准确和有效的医疗服务。
特殊门诊申请报告
特殊门诊申请报告
尊敬的医院门诊部：
我是一家公司的员工，我需要特殊门诊的申请。
基本信息如下：
姓名：[申请人姓名]
性别：[申请人性别]
年龄：[申请人年龄]
职务：[申请人职务]
单位名称：[申请人单位名称]
单位地址：[申请人单位地址]
联系电话：[申请人联系电话]
医疗保险：[医疗保险信息]
病情描述：
[请在这里详细描述申请人的病情，包括症状、持续时间、疾病诊断等信息。
]
既往病史：
[请在这里描述申请人的既往病史，包括手术史、过敏史、家族病史等信息。
]
特殊门诊需求：
[请在这里详细描述申请人需要的特殊门诊服务，包括专科门诊、医生推荐等信息。
]
申请理由：
[请在这里陈述为什么申请特殊门诊，包括其他门诊无法满足的原因等信息。
]
我希望能尽快获得特殊门诊的安排，以便能及时得到医生的诊断和治疗。
谢谢您的关注和帮助！
申请人签名：_________
日期：_________。
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）
申报注意事项：
1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不
能同时享受）。
生物安全防护知识培训试题
姓名得分
一、选择题（请将正确的选项编号填在括号内，共10题，每题5分，共50分）
1、高致病性病原微生物是指（）
A、第一类病原微生物
B、第二类病原微生物
C、第三类病原微生物
D、第四类病原微生物
2、对一级生物安全实验室的要求，以下错误的是：( )
A、实验台面应防水，耐腐蚀、耐热
B、实验室中的厨柜和实验台应牢固，彼此之间应保持一定距离，以便于清洁。
C、实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗。
D、实验室内应保证工作照明，避免不必要的反光和强光。
E、不需要消毒灭菌设备。
3、二级生物安全实验室内，为防止利器损伤操作规程错误的是：( )
A、除特殊情况（肠道外注射和静脉切开等）外，禁止在实验室使用针、注射器及其他利器。
尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。
B、尽可能应用一次性注射器，禁止用手直接操作用过的针头。
用过的针头、非一次性利器必须放入防穿透的厚壁容器进行消毒灭菌。
C、尽可能使用无针注射器和其他安全装置。
D、可用戴手套的手处理破碎的玻璃器具。
E、装有污染针、利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒，最好进行高压蒸汽消毒灭菌。
4、在我国《病原微生物实验室生物安全管理条例》中，将病原微生物分为四类，其分类依据是( )
A、病原微生物的传染性及其危害程度
B、病原微生物的生物学特性
C、病原微生物的遗传性特性
D、病原微生物的生化反应特性
5、以下哪些属于感染性废物？( )
A、病人血液
B、病原体的培养基
C、实验动物尸体
D、废弃的疫苗
6、脱卸个人防护装备的顺序是：（）
A、外层手套→口罩帽子→防护眼镜→防护服→内层手套。
B、防护眼镜→外层手套→防护服→口罩帽子→内层手套。
C、外层手套→防护眼镜→防护服→口罩帽子→内层手套。