门诊特殊疾病申请审批表
渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表
主管领导
年月日
县医疗保队经办机构意见：
审批病种：
审批时段：年月日—年月日
审批类型：
审批人：
签字（盖章）：
年月日
专家组鉴定意见：
年月日
渭南市医疗保险经办机构审批意见：
（盖章）
年月日
渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病
门诊检查治疗审批表
身份证号：医保卡号：
姓名
性别
年龄
单位
拟定医院
拟定药店
一、病史、主要症状及体征
二、已做辅助检查结果：
三、申请特殊病种：
四、治疗方案、疗程：（详细用药、用量）
主管医师（签名）
科主任审核：
医院医保办意见（盖章）
病人（或家属）签名
年月日
参ห้องสมุดไป่ตู้单位意见（盖章）
福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种和治疗项目审批表
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
单位
社会保障卡号
就诊医院和科室
住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或家属）意见：
签名：
年 月 日
医院医保办（或医保科）审核意见：
签章：
年 月 日
省医保中心医疗管理科审核意见：
特殊疾病申请审批表
特殊疾病申请审批表一、概述特殊疾病申请审批表是一种用于申请和审批特殊疾病的医疗表格。
特殊疾病是指超出一般疾病范围的疾病，需要特殊的医疗护理和。
申请审批表的目的是为了评估患者是否需要接受特殊疾病的诊断和治疗，以及为了确保患者获得必要的医疗资源和支持。
二、表格设计特殊疾病申请审批表通常包括以下信息：1、患者基本信息：姓名、年龄、性别、方式等。
2、疾病信息：疾病名称、症状表现、持续时间、诊断意见等。
3、申请信息：申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等。
4、审批信息：审批时间、审批部门、审批人员、审批结果等。
5、其他信息：备注、意见和建议等。
三、填表说明1、患者基本信息：请准确填写患者的个人信息，以便医疗机构进行和沟通。
2、疾病信息：请详细填写患者的疾病情况，包括症状表现、持续时间、诊断意见等，以便医疗专家进行评估和诊断。
3、申请信息：请准确填写申请人的信息，包括申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等，以便审批部门了解申请内容和进行审批。
4、审批信息：请填写审批部门和审批人员的名称和审批时间，以及审批结果，以便申请人了解审批进展和结果。
5、其他信息：请填写备注、意见和建议等信息，以便记录额外的信息和提供参考。
四、注意事项1、请确保填写的信息准确无误，避免误导医疗专家和审批部门。
2、请在规定的时间内提交申请审批表，以免影响审批进度和结果。
3、如果需要补充或修改信息，请及时医疗机构或审批部门进行更正。
4、请妥善保存申请审批表的复印件或电子版，以备后续查阅和使用。
固定资产申请审批表一、引言在企业的运营过程中，固定资产是重要的资源，对于企业的正常运营和持续发展具有重要意义。
为了规范固定资产的申请和审批流程，提高资产使用效率，本文将详细介绍固定资产申请审批表的填写要求和注意事项。
二、固定资产申请审批表概述固定资产申请审批表是企业内部用于申请和审批固定资产购置、更新、报废等事项的表格。
通过填写该表格，相关部门可以清晰地了解固定资产的需求、使用计划和预算等信息，进而进行审批和采购。
特殊慢性病门诊就诊审批表
审批表
姓名
性别
年龄
医保卡号
单位
在职
身份证号码
退休单位医保代码所来自医院1、2、特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书）
患者（家属）意见签名：
年月日
经治医师签名：
年月日
医疗保险经办机构审批意见（盖章）：
年月日
单位意见（盖章）
年月日
医院医保科意见(盖章)
年月日
注：1、本表一式一份
2、所选医院：是两特病患者今后门诊就医医院，只能在全市的定点医院中选择两家医院。
昆明市医疗保险中心制
特殊门诊审批表
基本医疗保险特殊疾病门诊审批表说明：1、将有效申办资料附此表后。
2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。
3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。
5、周一及周五，正常工作日办理。
6、特殊门诊办理须知续后。
申办特殊门诊须知1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；2、糖尿病伴并发症；3、肺源性心脏病；4、慢性活动性肝炎、肝硬化；5、类风湿性关节炎（活动期）；6、重型系统性红斑狼疮；7、再生障碍性贫血；8、重症帕金森氏病；9、慢性心力衰竭）；10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。
11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；17、精神分裂症；18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。
门诊特殊病种申请表
安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序号姓名性别年龄电话近期免冠小二寸照片1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）：2病史摘要：3门诊治疗主要药品和诊疗项目：4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院：5专家组鉴定意见：专家组组长签名：医疗机构公章：年月日6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、7 报销有效时限：8 经办机构审查意见：经办人签字：经办机构公章：年月日一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病审批表
衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病审批表单位名称：NO.①本表一式二份，医保科一份，医报中心一份。
②申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。
③如有重要资料请自行备份。
④1寸彩色正面照片3张附件1：衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报病种类别1、脑血管疾病：（1）脑血栓形成后遗症，（2）脑栓塞后遗症（3）脑出血后遗症，（4）蛛网膜下腔出血后遗症；2、心血管疾病：（1）高血压Ⅲ期（2）陈旧性心梗（3）慢性心力衰竭；3、泌尿系统疾病：（1）慢性肾功能衰竭（2）肾移植；4、代谢及营养性疾病：（1）糖尿病并发症（2）痛风；5、消化系统疾病：（1）慢性活动性肝炎（2）肝硬化（3）重型溃疡性结肠炎（4）胃及十二指肠溃疡（5）慢性萎缩性胃炎；6、血液系统疾病：（1）慢性再生障碍性贫血（2）白血病缓解期（3）特发性血小板减少性紫癜（4）骨髓增生异常综合症；7、中晚期癌症；8、免疫系统疾病：（1）系统性红斑狼疮（2）风湿性关节炎活动期（3）强直性脊柱炎；9、骨科疾病（1）股骨头坏死（2）颈腰椎管狭窄；10、严重精神病（1）精神分裂症（2）躁狂忧郁症（3）脑器质性精神病①老年性痴呆②脑动脉硬化所致的精神病；11、周围血管疾病（1）血栓闭塞性脉管炎营养障碍期和坏死期（2）动脉栓塞；12、特殊型银屑病进行期（1）关节型银屑病（2）红皮病型银屑病（3）脓包型银屑病。
附件2：衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病定点单位1、定点医疗机构哈励逊国际和平医院、衡水市第二人民医院、衡水市第三人民医院、衡水市第四人民医院、衡水市第五人民医院、衡水市中医院。
衡水市精神病院、衡水市复员退伍军人精神病院一分院可作为治疗精神疾病的定点医疗机构；第三水文工程地质大队温泉诊所、衡水平安医院、河北省深州监狱医院只可为本单位职工提供特殊疾病门诊服务。
2、定点零售药店衡水为民药房连锁有限公司为民药房总店衡水为民药房连锁有限公司为民药房民兴店衡水华威大药房有限责任公司华威大药房衡水人康医药连锁有限公司人康第三药房衡水人康医药连锁有限公司第十六药房衡水人康医药连锁有限公司第一药房衡水恒康医药连锁有限公司医药商场衡水恒康医药连锁有限公司和平药房年度衡水市基本医疗保险门诊特殊疾病单位汇总表单位负责人：报表人：报表日期：单位联系电话：备注：①申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。
福鼎市城乡居民医保门诊特殊病种申报审批表
患者姓名 合医证 卡号 参 保 患 者 填 写 申请缘由
1.恶性肿瘤放化疗、2.尿毒症透析、3.器官移植抗排异反应、4.重性精神病、5.慢性心功能 不全、6. 再生障碍性贫血、7. 系统性红斑狼疮、8. 癫痫病、9. 高血压、10. 糖尿病、11. 血 友病、 12. 结核病、 13. 苯丙酮尿症、 14. 支气管哮喘、 15. 儿童听力障碍、 16. 慢性肾炎、 17.肝硬化(失代偿期）、18.脑血管意外后遗症、19.帕金森氏病及综合症、20.强直性脊柱 炎、21.胃十二指肠溃疡、22.慢性病毒性肝炎、23.脑瘫、24.类风湿关节炎、25.重症肌无 力、26甲亢
认定 结论
（
）个特殊病种，建议按规范进行门诊诊治。
认定医生签名： 年
城 乡 居 民 医 保 经 办 机 构 填 写
医 保 科 意 见
经办人签名： 盖章：
月 日
乡镇医保 办意见 年
确认病种： 指定医疗机构： 有效期限： 最高限额： 年 元 月 日至 年 月 日
经办人签名： 月 日
性别
身份证号码 所在乡镇
照片
申请病种 （勾选）
选定医院 系电话：
以上信息经本人确认无误，不再变更。患者本人签名：
既往史： 常用药情况： 病情 概述 医 院 或 认 定 医 生 填 写
提交 资料
□出院小结 □门诊病历
□疾病证明书 □其它
□相关检查或诊断报告单
依据《福鼎市城镇居民门诊特殊病种签定标准》， 认定为
专家组意见： 签名：
盖章：
年 审批意见： 负责人签名： 年
月
日
月
日
备注：1、本表由县级以上医院填报，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）只可填报高血压、糖尿病门诊特殊病种。 2 、定点医院确定后年度内不能变更，为此请参合患者慎重填写。3、参合人员随带有关材料、2张1寸免冠照片至新农合服 务中心窗口办理。（地址：市行政服务中心，金九龙对面建设局三楼，电话：0593-7918050）4、门诊特殊病种治疗期根 据认定专家意见确定最长为三年，三年后如需继续治疗的，可凭特殊病种就诊卡和相关材料重新申请办理，治疗期需跨年 度的，参合后会自动续延生效。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种： □职工医保 □居民医保（□一档 □二档）
参
保
人
申
请
姓 名
性别
年龄
岁
（照片）
单位或住址
身份证号码
联系电话
申报疾病
拟诊医院
病史陈述
申请时间： 年 月 日
拟诊医院意见
初初审意见
签字：
治疗方案
（盖章）
医保
经办
机构
审批
意见
批准
病种
治疗药
品类别
未批准原因
审批日期
年 月 日 （盖章）
申报注意事项：
1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以xx市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。
门诊特殊疾病鉴定申请表
门诊特殊疾病鉴定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
工作单位：
疾病信息：
疾病名称：
疾病症状及表现：
疾病就诊日期：
已进行的初步治疗：
疾病是否连续发作：
疾病发作频率：
疾病发展情况：
疾病发作时间：
发作时症状及程度：
发作时持续时间：
发作后恢复时间：
近期的疾病状况如何？
家族病史：
有无家族中发生过类似疾病：
是否遗传性疾病：
申请理由：
请详细描述您为何需要进行门诊特殊疾病鉴定，以及此次鉴定对您的治疗和康复有何帮助。
申请人签名：
日期：
医生意见：
请医生根据疾病的症状和发展情况，提供专业观点并是否支持申请人进行门诊特殊疾病鉴定。
医生签名：
日期：
请将填写完整的门诊特殊疾病鉴定申请表，连同相关病史和检查结果一并提交至相关医疗机构的专科部门。
医生将根据申请人的病情，进行综合评估并作出相应的鉴定结果。
鉴定结果将有助于医生制定更准确的诊疗方案，以提升患者的治疗效果及康复质量。
注意事项：申请表必须完整填写，特别是个人信息和疾病信息部分，以确保鉴定结果的准确性。
申请鉴定的患者应提供尽可能完整的病史和检
查结果，以便医生做出准确的判断。
填写表格时请务必清楚、明确地陈述问题，并在需要时附上相关的医学报告、检验结果等材料。
门诊特殊病种审批表 (1)
门诊特殊病种审批表
说明：1、此表一式二份，医保中心，参保职工各一份。
2、申请人必须提供近六个月以上就医相关病情记录、有关检查检验病理报告单等疾
病证明材料。
每年的3月、6月、9月、12月为申报审批确认时间。
3、本表由二级以上医保定点综合医院或专科医院负责指定副主任以上医师做出临床
诊断证明，经属地医保中心审核，予以确认。
城镇职工医保门诊特殊病种和治疗项目分甲、已两类
（一）甲类为：
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
2、重症尿毒症透析；
3、结核病规定治疗；
4、器官移植抗排斥反应治疗；
5、精神分裂症治疗；
6、危重病的抢救。
（二）乙类为：
1、高血压病；
2、糖尿病；
3、再生障碍性贫血；
4、慢性心功能衰竭；
5、系统性红斑狼疮。
城镇居民医保门诊大病病种及治疗项目
（一）成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、高血压；
5、糖尿病；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。
（二）未成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、血友病；
5、再生障碍性贫血；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。
特殊病种门诊补助申请审批表
特殊病种门诊补偿申请审批表
注：此表只限于下列特殊病种：一类病种：恶性肿瘤（癌症）、尿毒症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、精神分裂症；二类病种：高血压中风、肺心病、风心病（心功能Ⅲ级）、慢性支气管哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎（活动期）、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、冠心病合并心梗、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、器官或组织移植术后排异、慢性肾炎、皮肌炎及多发性肌炎、血友病、骨髓增生异常综合症、wegener肉芽肿、天疱疮及类天疱疮、白细胞减少症。
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
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德阳市旌阳区城镇职工（居民）医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓 名 性 别 年 龄 单位（社 区）名称 联系电话 申请编号
社会保障号（身份证号）：
申 请 病 种 附申请资料： 张 医疗保险局审批意见：
（单位或社区确认盖章）
年
月
日
年
月
日
1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送旌 备 阳区医疗保险局。 注 2、申请人须提供基本医疗保险证、二级以上医院住院或门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验单 、处方等）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。
德阳市旌阳区城镇职工（居民）医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓 名 性 别 年 龄 单位（社 区）名称 联系电话 申请编号
社会保障号（身份证号）：
申 请 病 种 附申请资料： 张 医疗保险局审批意见：
（单位或社区确认盖章）
年月Βιβλιοθήκη 日年月日
1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送旌 备 阳区医疗保险局。 注 2、申请人须提供基本医疗保险证、二级以上医院住院或门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验单 、处方等）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。