门诊特殊病种申请表
莆田城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
主诊医生签名：李医生
申请定点医疗机构：1、莆田学院附属医院
2、莆田市第一医院
申请人签名：王某某
定点
医疗
机构
意见
医院盖章
（盖章）：
日期：
医保经办机构审核意见
（盖章）：
日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留医保经办机构备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊同时须附：①疾病证明书②身份证复印件③医疗证或社保卡。
莆田市城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
姓名
王某某
性别
男Leabharlann 照片医疗证号或社保卡号B12345678
身份证号
3503211951XXXXXXXX
家庭住址
荔城区XX镇XX村XX组
联系电话
138XXXXXXXX
申请病种
高血压病
主要病史介绍：反复头晕5年，于外院诊断为高血压病，服药后测得血压170/120mmg，诊断为高血压病。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单见
签名：年 月 日签名：年 月 日
医院审核意见
盖章：
年 月 日
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。（详细说明请看后面须知）
详细说明请看后面须知姓名性别年龄所属县市县市区镇街道申请人联系电话身份证号码病历所属医院选择就诊定点医院病历住院号申请病种名称高血压病期冠心病慢性心功能不全级以上糖尿病中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病慢性病毒性肝炎乙型丙型活动期肝硬化失代偿期中风后遗症珠蛋白生成障碍地中海贫血或海洋性贫血再生障碍性贫血精神分裂症分裂情感性障碍持久的妄想性障碍偏执性精神病双相情感障碍癫痈所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病帕金森综合症肺结核类风湿关节炎系统性红斑狼疮血友病甲状腺机能亢进放射性治疗躁狂症等其他重性精神疾病恶性肿瘤放化疗治疗慢性肾衰竭透析治疗器官移植术后抗排异治疗打申请资料住院病历医嘱单长期医嘱和临时医嘱实验室检查单特殊检查单打临床医师鉴定意见签名
兰州市医保长期门诊申请表
申报病种 名称
□★糖尿病伴慢性并发症□★原发性高血压（伴合并症）□★类风湿性关节炎（活动期）□★慢性 活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□★血友病□★再生障碍性贫血□★肝豆状核变性□★癫 痫□★精神分裂症 □★苯丙酮尿症 □重症帕金森氏病□心境障碍□冠心病介入治疗术后□慢性心
力衰竭（除外肺心病所致）□心瓣膜置换术后抗凝治疗□慢性肺源性心脏病□支气管哮喘（急性发 作期）□重型系统性红斑狼疮 注：城镇职工可申办除苯丙酮尿症外的所有病种，居民可申办加注“★”的病种
核意见
市医保经办 机构审核部
门意见
盖章： 签字： 盖章： 签字： 签字：
年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日
兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表
姓名
所属 县（区 ） ） 身份证号码
性别
年龄
县（区）
镇（街道）
社区
申请人联系电话
人员类别
社会保障 卡号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□职工 □居民
□★恶性肿瘤放疗□★恶性肿瘤膀胱灌注化疗□★乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗□★抗肿瘤药物治 疗及相关检查 □★器官移植抗排异治疗□★慢性肾衰竭透析治疗□★慢性肾衰竭（非透析阶段）
□住院病历 出院时间：
就诊医院：
申报资料 □体检
体检时间：
体检医院：
自费体检发票 □有 □无 自费体检发票号码
以上填报内容真实有效、准确无误，若有不属实部分，本人愿意承担一切责任。
申办人签字：
年月日
就诊定点医 疗机构医保
办意见
县（区）医 保经办机构 专家审核意
见
县（区）医 保经办机构
意见
市医保经办 机构专家审
上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单
上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单篇一：上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单基本信息:姓名:XXX性别:男出生日期:XXXX年XX月XX日职业:XXXXX工作单位:XXXXX社会保障号码:XXXXX医疗保险卡号:XXXXX联系地址:XXXXX申请人签名:XXX申请事项:申请门诊特殊病种,享受门诊统筹待遇。
申请人意见:申请人XXX正文:尊敬的医疗管理部门:我是上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单上的申请人XXX,我的名字和性别均为男性,出生日期为XXXX年XX月XX日,职业为XXXXX,工作单位为XXXXX。
社会保障号码为XXXXX。
我申请门诊特殊病种,享受门诊统筹待遇,主要是因为我患有XXX疾病,需要经常到门诊医疗机构就诊,进行治疗和药物治疗。
由于我的职业性质和工作原因,我需要频繁前往医疗机构就诊,这对我的工作和生活造成了很大的影响,同时也增加了医疗保险基金的负担。
在此,我郑重声明:本人在申请门诊特殊病种时,已经充分了解了自己的疾病情况和治疗方案,并严格按照医疗保险规定进行治疗,不存在任何违规行为。
本人承诺遵守医疗保险政策,不滥用门诊特殊病种待遇,不发生任何欺诈、串通作弊等违法行为。
希望医疗管理部门能够审核我的申请,批准我享受门诊特殊病种待遇,减轻我的经济负担,提高我的医疗服务质量。
申请人签名:XXX日期:XXXX年XX月XX日篇二：标题:上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单正文:尊敬的医保部门:本人是上海市城镇职工,因疾病需要门诊治疗,现申请参加门诊特殊病种。
具体申请事项如下:1. 疾病名称:本人患的疾病的全称是:(请在此填写疾病名称)2. 门诊治疗方式:本人需要门诊治疗的疾病是:(请在此填写门诊治疗方式)3. 门诊特殊病种申请原因:本人患的该疾病需要门诊特殊病种保障,以减轻门诊医疗费用的负担。
4. 门诊特殊病种申请时间:本人需要在规定的时间内提交门诊特殊病种申请单。
门诊特定疾病诊断申请表
门诊特定疾病诊断申请表该表格用于门诊医生向医院申请特定疾病的诊断。
请填写以下信息以便进行准确的诊断。
患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 地址：病历信息- 就诊日期：- 主诉：- 症状描述：- 疾病史：- 家族病史：病情评估请对以下问题进行评分，1 表示非常轻微，5 表示非常严重。
1. 疼痛程度：2. 呼吸困难程度：3. 疲劳程度：4. 大小便问题：5. 食欲问题：6. 睡眠问题：7. 情绪问题：诊断申请请简要描述患者病情，并附上必要的检查结果和医疗报告，以便进一步诊断。
请在下面填写：.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................医生信息- 医生姓名：- 医生执业证书编号：- 医院名称：- 日期：请将填写好的申请表交给医院的相关部门，以便进一步的诊断并制定治疗计划。
注意：这只是一份样本表格，实际使用时可能需要根据具体情况进行适当的修改和完善。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表(内分泌治疗申请表填写样例)【模板】
使用什么方案治疗，什么药物，药物用量以及治疗周期。
2、现需继续使用“法乐通”60mg ad×5年。
3、门诊定期复查，专科随诊。
主诊医师： 年 月 日
科主任意见：
签名： 年 月 日
医务科意见（客服中心办理、盖章）：
年 月 日
社会保险部门审批意见：
（盖章） 年 月 日
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表
（内分泌治疗申请表填写样例）
定点医疗机构名称：XX市中心人民医院
姓名
性别
年龄
身份证号码
医保类别
职工医保□ 居民医保□
联系电话
职工单位
社保所属地区
临床诊断：右乳浸润性癌
申请病种：恶性肿瘤（内分泌治疗）
注明手术时间、手术名称、病理诊断结果、影像学报告；乳腺癌列明免疫组化结果、治疗情况、FISH检测结果；前列腺癌列明TPSA、FPSA检查报告等结果。
一、病情摘要： 患者于2016-02-16行右侧乳腺癌改治术，病理1、右侧乳腺10点、11点12点肿块，乳腺浸润性微乳头状癌（组织学Ⅱ级，可见脉管癌栓，未见神经束莫侵犯）。免疫组化：ER约100%中-强。PR约100%中-强（↑），CerB2c2+),ECD(+),EMA腺管外侧面（+），D2-40及CD34示脉管（+），P63肌上皮（一），P53（一），Ki-67index约40%。2、（右侧乳房大体）送检乳腺大体，原手术切口周围见癌组织残留，并见脉管内癌栓、乳头批复及其下大导管，皮肤及基底切缘均规癌组织累及。3、FISH检测：阳性。
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表尊敬的医保管理部门：我是黄子雪医院的医生，现向您提交一份基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表，希望能够得到您的审批和支持。
一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁职业：XXXX二、病情描述该患者于XXXX年XX月XX日来我院门诊就诊，就诊号码为XXX。
初步诊断为特殊病种，详细病情描述如下：该患者主要表现为XX（详细描述患者的病情状态和症状）。
经过我医院的相关检查，如XXX、XXX等，确诊为特殊病种。
三、治疗方案根据患者的病情和特殊病种的诊断，我们制定了以下治疗方案：1.用药治疗：根据患者的病情和特殊病种的治疗指南，我们计划使用XXXX（药物名称）进行治疗。
该药物为特殊病种治疗的首选药物，可以有效控制患者的病情并延缓病情的进展。
2.心理支持治疗：特殊病种的患者往往面临着巨大的心理压力和困扰。
为了帮助患者应对这些问题，我们计划开展心理支持治疗，包括XXX（详细描述心理支持治疗的内容）。
3.康复训练：特殊病种的患者在病情稳定后，需要进行康复训练，以提高其生活质量和功能恢复。
我们计划开展康复训练，包括XXX（详细描述康复训练的内容）。
四、费用预估根据以上治疗方案，我们预计患者的治疗费用如下：1.药物费用：XXXX元2.心理支持治疗费用：XXXX元3.康复训练费用：XXXX元4.其他费用（如检查、手术费用等）：XXXX元总计费用为XXXX元。
五、保险支付情况根据患者的基本医疗保险情况，我们预计保险支付的费用如下：1.药物费用保险支付比例：XXXX%2.心理支持治疗费用保险支付比例：XXXX%3.康复训练费用保险支付比例：XXXX%4.其他费用保险支付比例：XXXX%根据以上比例，保险支付的费用为XXXX元。
六、特殊要求结合该患者的病情和特殊病种的特点，我们提出以下特殊要求：1.请为该患者提供足够的药品数量，以免频繁缺药。
2.请及时审批并支付心理支持治疗的费用，以帮助患者尽快恢复。
温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表
温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表
备注：1、本申请表由参保人填写，同时需携带下列资料：
(1)参保地医保经办机构所要求的定点医疗机构的《医疗证明书》;
(2)出院记录（医生签字或医院盖章）;
(3)病理检查报告单（医院盖章）;
(4)门诊病历（限门诊病人）;
(5)相关检查、化验报告单（医院盖章）;
(6）腹透、血透记录单（医院盖章）;
(7)身份证（原件及复印件一份）、社会保障卡、近期二寸彩照一张。
2、参保人员应在温州市医疗保险定点医疗机构中选择三家就诊并签订承诺书，一
经选定，无特殊情况不得变更。
3、特殊病种登记后的相关门诊医疗费用列入统筹基金支付范围,待遇标准视同住院。
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序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。