张丽丽护理文书书写基本原则和要求

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护理文书书写基本规范及要求

护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1。

根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010］125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写.4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7。

书写过程中出现错字时，用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8。

实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏.2。

各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写.3。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。

2。

一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

(1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文书书写要求的基本原则是

护理文书书写要求的基本原则是护理文书书写的基本原则是确保内容清晰准确、结构合理、条理清楚、规范统一。

在书写护理文书时，需要遵循以下几个基本要求。

首先，内容要清晰准确。

护理文书的内容应该准确反映患者的情况和护理措施，例如患者基本信息、病情描述、护理诊断、护理计划等。

信息要准确，不得夸大或隐瞒实际情况，要遵守医疗伦理和法律法规。

其次，结构要合理。

护理文书的结构应该清晰明了，包括标题、摘要、患者信息、护理评估、护理措施、效果评价等部分，各部分之间要有明确的分隔和标识。

每个部分的内容要有层次感，可以采用标题、数字或列表等方式进行整理。

再次，条理要清楚。

护理文书的内容要有逻辑性，各部分之间要有明确的联系和顺序。

例如，在护理措施部分，可以按照时间顺序或优先级进行安排；在效果评价部分，可以根据目标设定进行填写。

通过明确的条理结构，读者可以更加清晰地了解患者情况和护理过程。

此外，在书写护理文书时，还需要注意以下几点：1. 使用简洁明了的语言：避免使用过多的专业术语和缩写，遵循普通人也能理解的原则。

同时，避免使用难懂的长句和过多的修饰性词语，以免造成歧义。

2. 注意语法和标点符号的正确使用：使用正确的语法和标点符号可以使文书更加易读和易懂。

例如，要注意主谓一致、时态使用、句子和段落的结构等。

3. 遵循规范要求：护理文书需要按照医疗机构或相关标准规定的格式进行书写，例如护理记录单、护理评估表等。

在书写时，要遵循统一的表头、表格框架等规定，并填写完整、规范。

最后，不得在护理文书中出现链接。

链接的出现可能会引起信息的误解或不准确，而且纸质文书无法直接跳转到链接所指的内容，因此在护理文书的书写中应避免出现链接。

总之，护理文书的书写要求基于内容准确、结构合理、条理清楚的原则，并遵循简洁明了的语言、规范要求和正确使用语法和标点符号的要求。

这样可以确保护理文书的质量，提高信息传递的效果，保障患者的安全和护理质量。

护理文书书写基本要求和格式

护理文书书写的基本要求根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提咼护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。

使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。

不得以盖章代替签名。

民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与身份证名相同。

同名必须加以区别。

记录内容不应超越护士职责范围应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。

版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空两格。

护理程序应始终贯穿于护理记录中。

因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

护理文书的种类体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重护理记录单）手术护理记录单危重护理记录单一般护理记录单入院评估单健康宣教单体温单书写内容：体温单为表格式，由护士填写。

内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。

体温单眉栏部分书写：产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“ 0，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。

在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。

用0/2、1/2 表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天，分子1 代表第二次手术的第一天，依此类推。

护理文书书写要求的基本原则是

护理文书书写要求的基本原则包括：
1. 准确性：护理文书必须准确记录患者的病情、治疗方案和护理措施等信息，以便医生和其他医护人员能够正确地评估和处理患者的病情。

2. 完整性：护理文书必须包含所有必要的信息，如患者的个人信息、病史、体格检查结果、实验室检查结果、治疗方案和护理措施等。

3. 及时性：护理文书必须及时记录患者的病情变化和治疗进展情况，以便医生和其他医护人员能够及时调整治疗方案和护理措施。

4. 规范性：护理文书必须符合相关的规范和标准，如医疗保健机构的文件管理规定、国家卫生部门的护理文书格式要求等。

5. 可读性：护理文书必须易于阅读和理解，以便医生和其他医护人员能够快速地获取所需的信息。

6.保密性：护理文书中包含的患者的个人信息和隐私必须得到保护，不得泄露给他人。

护理文书书写基本要求

护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。

2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。

3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。

4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。

应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。

6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。

遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。

3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。

二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。

1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。

遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。

2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。

3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。

4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。

有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。

7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。

护理文书书写基本要求和格式

护理文书书写的基本要求根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。

使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。

不得以盖章代替签名。

民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与身份证名相同。

同名必须加以区别。

记录内容不应超越护士职责范围应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。

版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空两格。

护理程序应始终贯穿于护理记录中。

因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

体温单眉栏部分书写：产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。

在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。

用0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。

护理文书书写基本规范管理要求

护理文书书写基本规范管理要求
一、护理文件书写按江西省《护理文件书写内容与格式》、《表格式护理文书书写说明》执行。

二、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

三、体温单、护理记录单等分别按具体要求书写。

四、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。

不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的文字。

五、电子病历书写过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

六、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，并加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其职业资格后方可书写。

七、各临床科室有专人负责护理文件书写质量，定期或不定期抽查。

八、出院病历由科室质控员检查把关送病案室。

九、护理部对运行及归档病历实行三级质控，定期或不定期抽查。

护理文书的书写

体温单（呼吸、脉搏的绘制）
1、脉率一红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。
2、心率以红圈“○” 表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相
连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 3、患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 4、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其划一圆圈。
住院患者首次护理评估单
1、新生儿住院患者首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应的“口”内打√ 有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写”XX之子“或”XX之女“ 4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的额方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。 6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。 8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。 9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。 10、其他：指在”新生儿住院患儿首次护理评估单中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。
体温单（体温单上项目的记录法）
1．眉栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如11－8－30。中间换月份应注明，如 31，9－1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间； ④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。 4．自呼吸记录以下各项，用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。（1）呼吸次数相邻两次呼吸次数应上下错开记录。（2）大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3 ／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。（3）摄入、排出液量记录前一日统计数字。（4）尿量同上（5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。（6）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。（7）血压以分式表示。免加单位。（8）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。（9）页码、住院天数以阿拉伯数字用黑笔填写

护理文书书写基本规范及要求

护理文书书写根本标准及要求一、根本要求1.依据卫生部《病历书写根本标准〔2022〕》及《卫生部办公厅关于在诊治机构推行表格式护理文书的通知》〔卫办医政发2022]125号〕文件要求制定本标准。

2.护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、病危〔病重〕患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学搜集整理日期用年－月－日，时间采纳24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、X、及时、标准。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述X，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本诊治机构具有合法执业资格的护士批阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的诊治机构认定其工作能力前方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单工程分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特别工程栏。

2.各工程栏除特别要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏工程包含：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般工程栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。

〔1〕日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日〔如：2022－07－29〕。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日〔如08-01〕，其余只填写日期。

〔2〕住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

〔3〕手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，假设在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

护理文书书写要求及标准

护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书书写基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。

上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

护理文书书写规范及要求

用红笔签名。
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊，后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、体重：新入院病人应测体重，因病情不能测者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内；体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者，应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请假，28号返回，则请假日期为23-27号。

护理文书书写的基本要求

护理文书书写的基本要求
（1）护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

（2）护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

（3）护理文书书写应使用中文和医学术语。

通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

（4）护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。

书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（5）护理文书应按照规定的格式和内空书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

（6）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。

修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。

修改须保持原记录清晰、可辨。

（7）因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

（8）护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及外文
缩写。

表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。

（9）护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

护理文书的书写基本要求

护理文书的书写基本要求护理文书是护理工作中非常重要的记录工具，它能够准确、完整地反映患者的病情、治疗过程和护理效果。

护理文书的书写质量直接关系到医疗质量和护理人员的专业能力。

下面将介绍护理文书的基本要求。

首先，护理文书应具备以下基本要求：1.准确性：护理文书的信息必须准确、真实，不得有任何误导性或虚假的内容。

必须将患者的实际情况和医嘱等准确记录，以确保医护人员对患者的情况具有准确的了解。

2.完整性：护理文书应包含患者从入院到出院的全过程，包括患者的个人信息、病史、体格检查、护理评估、护理干预、医嘱执行情况、护理措施和效果、患者教育等，确保能够全面地反映患者的护理过程。

3.逻辑性：护理文书的信息应按照时间顺序和逻辑顺序进行记录，以确保医护人员能够按照正确的顺序了解患者的病情发展和护理措施的执行。

同时，在进行护理分析和评估时，也需要按照逻辑结构进行，使读者能够清晰地了解护理过程和护理效果。

4.规范性：护理文书的书写应符合相关的规范、标准和要求，如医院的护理文件管理制度、病案管理规范等。

必须使用规范的词汇和术语，遵循统一的命名规则。

其次，护理文书的书写应注重以下几个方面：1.语言准确简练：护理文书的语言应准确简练，不得使用模糊、含糊或误导性的词语。

要避免使用俚语、口语和非正式的表达方式，以确保准确传达信息。

2.只写实际观察到的事实：护理文书必须只记录实际观察到的事实，不得出现个人评价、臆想或偏见。

要采用客观的语言描述，如体温、呼吸频率、血压等的具体数值，而不是一般性的描述。

3.注重时态和动词使用：护理文书应使用正确的时态和动词。

对于已完成的护理措施和观察到的情况，应使用过去时。

对于正在进行的护理措施和观察到的情况，应使用现在进行时。

4.规范缩写和符号的使用：在护理文书中可以使用规范的缩写和符号，但必须确保读者能够准确理解其含义。

不允许使用个人的缩写和符号，以免产生误解或混淆。

最后，护理文书的书写要求严谨，需要护士通过系统的培训和学习，掌握相关的知识和技能。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

护理文书书写要求

护理文书书写要求护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。

根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。

一、护理文书书写基本原则1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

2．根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

3．护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。

试用期护士书写的护理文书，应当经过医院指定的合法护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。

4．护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5．各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。

6．根据医嘱和患者病情需要，纳入病历管理的护理记录单有：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录首页、一般患者护理记录（续页）、危重患者护理记录、生命体征测量记录、手术护理记录单及各专科护理记录（产科护理记录、儿科护理记录、新生儿护理记录、新生儿危重患者护理记录、ICU护理记录）。

7．护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病区观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人员）复印、复制。

8．对归档前的护理文书，各科室应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。

签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。

床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。