医疗资料的审核经验及其他知情人调查要点
中国医药质量管理协会 临床试验数据管理质量核查要点
我国医药质量管理协会临床试验数据管理质量核查要点一、前言临床试验是新药研发的重要环节，试验数据的准确性和可靠性直接关系到药品的安全性和有效性。
为了提高临床试验数据管理的质量，我国医药质量管理协会制定了临床试验数据管理质量核查要点，以规范和指导临床试验数据管理工作。
本文将详细介绍临床试验数据管理的要点和注意事项。
二、数据录入验证1. 数据录入需按照标准操作规程进行，确保数据的准确性和完整性。
2. 数据录入的操作人员需经过专业培训并定期考核，确保其技能和水平达到要求。
3. 数据录入应设置权限验证机制，确保只有经过授权的人员才能进行数据录入操作。
三、数据收集和整理1. 数据收集的时间、地点、方式等信息应详细记录，并确保数据收集的真实性和完整性。
2. 数据整理时需要按照规定的格式进行，确保数据的统一性和一致性。
3. 对于临床试验中可能出现的数据缺失或错误，需及时进行整理和修正，确保数据的准确性和完整性。
四、数据安全和保密1. 数据备份需按照规定的周期和方式进行，确保数据的安全性和可靠性。
2. 对于涉及患者隐私的数据，需严格保密，确保患者的隐私权不受侵犯。
3. 数据存储的环境需符合相关的规定，确保数据的安全性和稳定性。
五、质量控制和监督1. 需建立临床试验数据管理的质量控制机制，对数据的准确性和可靠性进行监控和评估。
2. 定期对临床试验数据管理进行质量核查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
3. 对临床试验数据管理的流程和规范进行定期审核和更新，确保符合最新的要求和标准。
六、结语临床试验数据管理质量核查是保证临床试验数据准确性和可靠性的重要环节，只有严格按照要点和要求进行管理，才能确保临床试验数据管理的质量和可靠性。
希望广大临床试验数据管理人员能严格遵守相关要点和规定，提高数据管理的水平和质量，为我国医药行业的发展做出积极贡献。
临床试验数据管理是临床研究的重要组成部分，直接关系到药品的安全性和有效性。
临床试验数据的质量管理至关重要，需要临床试验实施单位和数据管理团队共同努力，做到科学化、规范化、透明化和合规化，以确保试验数据的可信度、可用性和合法性。
医学伦理审查基本原则和要素
40
医学资料
受益
个人受益
直接受益
疾病得以好转 减轻病痛
间接受益
获得与自身健康相关的知识 心理安慰
41
医学资料
审查原则
受试者的个人健康高于其他一切利益。
- 2008 DoH No.6
受试者的风险相对于预期的受益应合理， 并且风险最小化
- CIOMS Guideline 8
42
医学资料
研究场所、仪器条件能够满足研究任务的需要 研究人员与该项临床研究不存在利益冲突
31
医学资料
审查要点
研究结果的发表
每项临床试验必须在招募第一个受试者前，在 公众可及的数据库上注册登记（2008 DoH， No.19）
阴性的或未得出结论的研究结果应同阳性结果 一样发表或公开（2008 DoH，No.30）
风险的类别
生理方面：身体伤害或不适 心理方面：情感折磨或隐私泄密 社会方面：就业或社会歧视 经济方面：花费或经济损失
36
医学资料
风险
最小风险的考虑
包括伤害的程度和发生的可能性 通常以日常生活或常规体检及心理测试时所遇到
的不适和伤害为标准。(参阅 45 CFR 46.102(i)) 对最小风险的判别需要针对具体情境，如年龄因
25
医学资料
审查要点受试者人群的Fra bibliotek择代表目标人群 控制了混杂因素 排除高危人群
26
医学资料
审查要点
评价指标
疗效和安全性指标
可测量和可评估 对试验目标十分敏感 临床相关
主要和次要指标/终点
选择的原因 如何测量和分析
临床和替代指标/终点
两者的联系 选择替代指标的原因、意义、不利因素
门诊病历审核标准
门诊病历审核标准
引言
门诊病历审核是医院诊疗质量管理的重要环节之一，对于提高
医疗质量和风险控制具有重要意义。
本文档旨在制定门诊病历审核
标准，明确审核内容和标准要求，以便规范门诊病历审核工作。
审核内容
门诊病历审核应对以下内容进行审核：
1. 诊断信息：核对病历中所列明的主要诊断是否符合临床表现，确保诊断准确性。
2. 检查与检验结果：核实检查与检验结果的真实性和准确性，
排除可能的录入误差。
3. 用药合理性：评估处方药品的合理性，包括药物选择、剂量、频次等，确保用药符合相关临床指南和规范。
4. 治疗方案：检查病历中所列明的治疗方案是否符合相关临床
指南和规范，排除可能的不当治疗。
5. 医嘱执行情况：核实病人是否按照医嘱进行治疗和用药，以
及是否存在医嘱执行偏差。
审核标准要求
门诊病历审核应符合以下标准要求：
1. 审核准确性：审核人员应具备相关临床知识和经验，确保审核结果的准确性和可靠性。
2. 指导性文件：审核应参考并符合国家、地方相关的医疗质量管理政策、规范和指南。
3. 审核时效性：审核应在病历完成后的一定时间内进行，以避免延误诊疗和不良后果。
4. 审核记录：审核人员应及时记录审核结果和意见，以备查证和追溯。
参考资料
1. 《门诊病历管理规定》
2. 《医疗质量管理办法》
3. 国家卫生健康委员会相关规范和指南
以上为门诊病历审核标准的制定文档，旨在对审核内容和标准要求进行明确规定，以提高门诊病历审核的质量和效果。
请根据实
际情况执行，并在审核过程中时刻保持独立思考，不得依赖外部帮助。
病历审查情况汇报
病历审查情况汇报近期，我院对病历审查工作进行了全面梳理和总结，现将审查情况进行汇报如下：一、审查对象。
本次审查对象为我院住院患者的病历，共计涉及XX个科室，涉及XX名医生。
审查内容主要包括病历书写规范、诊断与治疗方案的合理性、医嘱执行情况等方面。
二、审查方法。
我们采取了多种方法对病历进行审查，包括定期抽查、随机抽查、重点科室抽查等。
同时，结合临床路径管理和病例讨论会等方式，对病历进行了全面的审查和讨论。
三、审查结果。
1. 病历书写规范。
经过审查发现，部分医生在书写病历时存在字迹潦草、信息不完整、诊断不清晰等问题。
我们将加强对医生的书写规范培训，提高病历书写质量。
2. 诊断与治疗方案的合理性。
在审查中发现，部分病历中的诊断与治疗方案存在不合理之处，如过度开药、重复检查等情况。
我们将加强对医生的临床指导，引导其合理开药、合理检查，提高诊疗质量。
3. 医嘱执行情况。
部分病历中的医嘱执行情况不够规范，如护理记录不完整、护理措施不到位等问题。
我们将加强对护士的培训，提高护理质量，确保医嘱的有效执行。
四、改进措施。
1. 加强培训。
针对发现的问题，我们将加强对医生和护士的书写规范、临床指导、护理培训等方面的培训，提高他们的专业水平和工作质量。
2. 完善管理。
我们将建立健全病历审查的管理制度，明确审查的程序和要求，加强对病历质量的监督和管理，确保审查工作的有效开展。
3. 强化沟通。
我们将加强医护之间的沟通和协作，促进团队合作，共同提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结。
通过本次病历审查汇报，我们发现了一些存在的问题，也提出了相应的改进措施。
我们将持续关注病历质量，不断完善审查工作，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
以上就是本次病历审查情况的汇报，希望能得到领导的指导和支持，共同努力，提高医疗质量，保障患者的健康和安全。
病历审核流程
病历审核流程病历审核是医院或医疗机构必不可少的一项工作，它对于保障患者的安全和医疗质量起着至关重要的作用。
本文将介绍病历审核的流程，并提供一些相关的注意事项。
一、病历审核的重要性病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，它直接关系着患者的健康和生命安全。
通过对病历的审核，可以确保医疗行为的规范性、合理性，提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生，为患者提供更加安全和可靠的医疗服务。
二、病历审核的流程1. 收集患者信息：在患者来院就诊时，前台工作人员需要收集患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，并开立病历档案。
2. 检查患者病历完整性：审核人员需要仔细检查病历是否齐全，包括病史、体检结果、检验报告、影像学结果等，确保患者的病情记录完整、准确。
3. 核对患者诊断和治疗方案：审核人员需要核对医生对患者诊断及治疗方案的记录，确保其合理、准确，并与实际情况相符。
4. 检查医嘱执行情况：审核人员需要验证医生开具的医嘱是否按照规定执行，包括用药方式、剂量、频次等，并对相关医嘱进行记录。
5. 检查相关文件的签名和盖章：审核人员需要核对病历上的相关医务人员的签名和盖章是否完整，并记录下来，以便追溯和跟踪。
6. 修改和补充病历内容：如果在审核过程中发现病历存在错误或遗漏，审核人员需要与医生或相关人员进行沟通，协商修改和补充病历内容。
7. 归档病历：审核完毕后，审核人员将审核通过的病历整理归档，确保其安全可靠存储，以备日后参考和查阅。
三、病历审核的注意事项1. 保护患者隐私权：在审核过程中，应严格遵守医疗保密法规，对患者个人隐私信息予以保护，避免泄露。
2. 保持客观公正态度：审核人员在审核过程中，应保持客观公正的态度，不受情绪或个人喜好的影响，只关注病历本身的准确性和规范性。
3. 提高专业知识水平：审核人员应不断学习医学知识和相关法规法规，提高自身的专业水平，以便更好地进行审核工作。
4. 加强与医生的沟通合作：审核人员与医生之间应建立良好的沟通合作关系，及时沟通问题，解决病历中的疑点和矛盾，以确保审核工作的顺利进行。
临床试验方案的审核要点
临床试验方案的审核要点临床试验是一项非常重要的医疗研究工作，其过程需要经过严格的审核和管理，以确保试验的科学性、安全性和伦理合规性。
下面是临床试验方案审核的一些要点。
1.研究目的和科学性：方案应明确研究目的和假设，并确保其科学性和可行性。
方案中应包含一个清晰的研究问题、研究设计和预期结果。
2.研究对象的选择和诊断标准：方案需明确研究对象的选择标准，并包括包括年龄、性别、疾病严重程度等要素，以确保研究对象的代表性。
同时，方案需要明确诊断标准，确保研究对象符合相关疾病的诊断标准。
3.试验设计和组织：方案应明确试验的随机化方法、对照组选择、分组和配比、样本量估计等试验设计要素。
同时，方案还需明确研究者和相关机构的职责和义务，确保试验的科学性和独立性。
4.干预措施和观察指标：方案中应明确干预措施的选择、用量、频率等，以及主要和次要的观察指标，并给出相关的测量方法和评价标准。
这些指标应能准确反映研究对象的疾病状态、干预效果和安全性。
5.伦理合规性：方案需遵循伦理原则，包括研究对象的知情同意、保护个人隐私和数据安全等。
试验方案应提交给相关的伦理委员会审核，并取得道德和伦理的审批。
同时，方案还需符合国家和地区的相关法规和政策要求。
6.安全监测和药物管理：方案需明确安全监测措施和药物管理规定，包括剂量调整、不良事件报告和严重不良事件的处理等。
方案还需明确药物供应、保存、分发和追溯等管理要求。
7.数据管理和分析：方案需明确数据的采集和管理方法，包括数据录入、质控和核查等。
同时，方案还需明确数据分析方法，包括主要和次要的预设分析计划，并确保分析方法的科学性和可行性。
8.结果解释和推广：方案中应明确结果的解释方法和推广策略，包括主要和次要的结果、统计学假设检验和效应大小等。
方案还需明确相关研究的局限性和可能的进一步研究方向。
在审核临床试验方案时，除了针对以上要点进行评审，还应对相关文献和资料进行细致的查阅和验证，确保方案的科学性、安全性和伦理合规性。
医学伦理审查资料管理规范
医学伦理审查资料管理规范医学伦理审查是现代医学研究中不可或缺的一部分，它的目的是保护研究对象的权益和尊严，确保医学研究的合法性和可靠性。
在进行医学伦理审查时，对于资料的管理是至关重要的。
本文将介绍医学伦理审查资料管理规范的一些核心内容。
一、资料收集与保存1. 严格保护研究对象隐私在收集研究对象相关资料时，必须确保隐私的保密性。
研究者应遵循相关法律和伦理规定，确保个人身份信息的安全性和保密性。
同时，在数据采集过程中，应尽量减少对个人隐私的侵犯，并在提交伦理审查资料时对隐私保护措施进行详细说明。
2. 建立完整的资料收集系统为了确保数据的可靠性和完整性，研究者应建立一个完整的资料收集系统。
这包括明确的数据采集流程、准确的数据收集表格和标准化的数据录入方法。
同时，还应制定相应的培训计划，以确保研究团队成员具备正确的数据收集技能。
3. 合理安排资料保存和备份研究者应合理安排资料的保存和备份工作。
保留原始数据和备份数据是确保研究结果可靠性和再现性的基础。
保存资料的时间应至少覆盖研究结束后的五年，并且需要确保资料的安全性和可访问性。
二、资料管理与访问控制1. 建立规范的资料管理制度研究者应建立规范的资料管理制度，明确资料管理的责任和权限。
这包括明确资料的分类、命名规则、存储位置和访问权限等，并建立相应的管理流程和制度，确保资料的有序管理和安全性。
2. 制定严格的访问控制机制为了确保资料的安全性，研究者应制定严格的访问控制机制。
只有经授权的人员才能访问和使用相关资料，并且需要记录相关的操作日志。
此外，还应定期审查和更新访问权限，确保仅有必要的人员能够访问相关信息。
3. 采用加密和安全传输技术为保护资料的机密性和完整性，研究者应采用加密和安全传输技术。
这可以防止未经授权的访问和恶意篡改。
同时，还应定期更新加密技术以抵御新型的安全威胁。
三、资料销毁与报告1. 定期进行资料销毁研究者应根据相关法律和伦理规定，制定资料销毁的规范和程序。
认识医疗保险调查和审核流程
认识医疗保险调查和审核流程医疗保险是一种重要的社会保障制度，旨在为参保人提供医疗费用的报销和补偿。
为了确保医疗保险的公平性和可持续性，医疗保险机构需要进行调查和审核流程。
本文将介绍医疗保险调查和审核流程的认识。
一、医疗保险调查的目的和内容医疗保险调查是指医疗保险机构对参保人的医疗费用进行核实和调查的过程。
其目的是确保参保人提交的医疗费用真实有效，避免虚假报销和滥用医疗保险的情况发生。
医疗保险调查的内容主要包括以下几个方面：1. 参保人的基本信息：包括姓名、身份证号码、参保单位等；2. 就医记录：包括就医时间、就医地点、就医科室等；3. 医疗费用明细：包括医疗费用的项目、金额等；4. 医疗报销凭证：包括医疗费用发票、医疗费用结算单等。
二、医疗保险调查的流程医疗保险调查的流程一般包括以下几个环节：1. 提交申请：参保人在就医后，将医疗费用报销申请提交给医疗保险机构；2. 调查核实：医疗保险机构对参保人的医疗费用进行核实和调查，包括对就医记录、医疗费用明细和医疗报销凭证的审核；3. 审核结果通知：医疗保险机构将审核结果通知参保人，包括审核通过和审核不通过两种情况；4. 报销或补偿：如果审核通过，医疗保险机构将按照规定的比例对参保人的医疗费用进行报销或补偿。
三、医疗保险审核的原则和方法医疗保险审核的原则主要包括以下几个方面：1. 真实性原则：医疗保险机构要求参保人提交真实有效的医疗费用，避免虚假报销和滥用医疗保险的情况发生；2. 合理性原则：医疗保险机构对参保人的医疗费用进行合理性审核，确保医疗费用的合理性和必要性；3. 公平性原则：医疗保险机构对所有参保人的医疗费用进行公平的审核，不偏袒任何一方。
医疗保险审核的方法主要包括以下几个方面：1. 文件审核：医疗保险机构对参保人提交的医疗费用报销申请进行文件审核，包括对医疗费用明细和医疗报销凭证的审核；2. 现场调查：医疗保险机构可以派员到参保人就医的医疗机构进行现场调查，核实就医记录和医疗费用的真实性；3. 数据比对：医疗保险机构可以通过与其他相关部门的数据比对，核实参保人的基本信息和就医记录的真实性。
医疗数据信息审核工作总结
医疗数据信息审核工作总结
医疗数据信息审核是医疗行业中至关重要的工作之一，它涉及到对医疗数据的
收集、整理、分析和审核，以确保数据的准确性、完整性和安全性。
在医疗信息化的今天，医疗数据信息审核工作更加重要，它不仅关乎患者的健康和安全，也关乎医疗机构的运营和管理。
首先，医疗数据信息审核工作需要对医疗数据的收集和整理进行严格的审核。
医疗数据的准确性直接关系到医生对患者的诊断和治疗，因此在收集和整理医疗数据时，需要对数据来源进行严格审核，确保数据的真实性和可靠性。
同时，对医疗数据进行分类整理，确保数据的完整性和一致性，以便医生和其他医护人员能够快速、准确地获取所需的医疗信息。
其次，医疗数据信息审核工作需要对医疗数据的分析进行严格的审核。
医疗数
据的分析可以帮助医生和医疗机构更好地了解患者的健康状况和疾病趋势，从而制定更科学、更有效的治疗方案。
在对医疗数据进行分析时，需要对数据的统计方法和分析结果进行审核，确保分析结果的科学性和可靠性，以避免因数据分析错误而导致的误诊误治。
最后，医疗数据信息审核工作需要对医疗数据的安全性进行严格的审核。
医疗
数据的安全性是医疗信息化的重要保障，它关系到患者的隐私权和医疗机构的声誉。
在对医疗数据的安全性进行审核时，需要对数据的存储和传输进行严格的控制，确保数据不被非法获取和篡改，以保障患者的隐私权和医疗信息的安全。
总之，医疗数据信息审核工作是医疗信息化中不可或缺的重要环节，它关系到
患者的健康和安全，也关系到医疗机构的运营和管理。
在今后的工作中，我们将继续加强医疗数据信息审核工作，确保医疗数据的准确性、完整性和安全性，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
临床试验知情同意的审查要点
临床试验知情同意的审查要点1.医学伦理审查：审查应按照国家和国际伦理标准，确保试验设计合理、科学可行，并符合伦理规范，尊重试验参与者的权益。
2.知情同意书：审查知情同意书的内容是否充分、准确且易于理解。
同意书应提供关于试验目的、方法、风险和益处、保密和隐私、退出权等方面的明确解释，确保试验参与者能够做出知情决策。
3.具体试验风险评估：评估试验的可能风险和潜在不良事件。
包括试验药物或治疗方法可能引起的身体损害、心理和社会影响以及需要的额外监测或检测等。
确保试验参与者能全面了解试验可能带来的风险。
4.试验参与者选择和特殊群体：审查试验参与者的选择是否符合科学需求和伦理原则。
同时，需要考虑特殊群体的保护措施，如儿童、孕妇等。
5.试验参与者权益保护：确保知情同意过程中试验参与者的自由选择、知情权、隐私权和随时退出权。
需要特别关注有限理性和弱势群体的保护。
6.试验监管和责任：审查试验的管理和监控程序，包括数据收集和处理、安全报告、研究者责任等。
审查者需确保试验过程中的监管和责任能够有效保障试验参与者的权益。
7.试验保险和赔偿：审查试验参与者在试验过程中的保险和赔偿安排。
需要确保试验参与者在试验期间和试验结束后能够获得补偿或赔偿，减轻可能带来的不利后果。
8.试验信息公开和知情后续：审查试验信息的公开机制和后续沟通与监督。
确保试验参与者和公众能够及时了解试验过程和结果，提高透明度。
9.试验参与者保护委员会：审查试验参与者保护委员会（IRB/IEC）的组成和运作机制，确保其独立性、专业性和公正性，对试验的监管和审查能够得到合适的保障。
10.试验伦理文件审查：审查与试验相关的伦理文件，包括试验方案、研究者背景、数据管理和统计计划等。
确认试验是否符合伦理要求，有充足的科学依据，以及是否有必要的研究资金和设备支持。
总之，临床试验知情同意的审查需要全面考虑试验参与者的权益保护和伦理原则，确保试验设计合规、信息准确、风险评估充分，并建立有效的监管机制和后续沟通渠道，以保障试验的科学性和伦理性。
医疗安全审核与评审的程序与方法
运用风险评估工具，对医疗流程、设备以 及环境进行风险评估，识别潜在的安全隐 患。
评审报告的撰写与发布
整理分析 问题反馈 制定改进措施 跟踪与监督
对收集到的数据和信息进行整理和分析，发现医疗安全存在的 问题和短板。
将评审结果以书面报告的形式反馈给相关单位和个人，确保他 们了解自身存在的问题以及改进的方向。
未来研究应进一步探讨如何完善医疗安全审核与评审的程序和方法，提高审核标 准的科学性和客观性，同时加强医护人员的培训和教育，确保审核与评审工作的 有效实施。
THANKS
感谢观看
法律法规更新快
随着法律法规的不断更新和完善，医疗安全审核与评审需要不断跟进最新的法律法规要求，以确保审核的合法性和合 规性。
跨部门协调难
医疗安全审核与评审涉及到多个部门和人员，需要各个部门之间的密切配合和协调，如何保证各个部门 之间的顺畅沟通和协作是一个需要解决的挑战。
07
结论
研究成果总结
医疗安全审核与评审的程序和方法在提高医疗服务质量、减少医疗事故和纠纷方面 发挥了重要作用。
范围不同
医疗安全审核的范围相对较窄，通常仅关注特定的医疗过程或结果，而 医疗安全评审的范围则可能涵盖整个医疗机构或整个医疗体系。
03
方法不同
医疗安全审核通常采用特定的审核工具和方法，如检查表、流程图等，
而医疗安全评审则可能采用更为全面的方法，如质量管理体系评估、风
险评估等。
审核与评审的联系
都需要确保医疗安全
及时与被审核方沟通，反馈审 核结论和建议，并就问题进行
协商和解决。
审核报告的撰写与发布
整理审核资料
对整个审核过程进行总结和归纳 ，整理成详细的审核报告。
撰写报告内容
医生患者病历审核流程指南
医生患者病历审核流程指南病历审核是医院医务部门进行质量控制的重要环节，有效的审核流程能够保障医疗质量，提高医院服务水平。
本文将为医生和医务人员提供一份医生患者病历审核的流程指南，以协助他们进行有效的病历审核工作。
一、审核前准备工作1. 熟悉审核规定：医生和医务人员需要了解医院的病历审核规定，包括相关政策、要求和指南等。
通过对规定的深入理解，可以更好地进行病历审核工作。
2. 提前通知医生：在开始审核前，应提前通知医生，让他们了解审核时间和流程，以便他们协调安排自己的工作。
3. 准备必要的工具：审核工作需要使用电脑、纸质病历和审核表格等工具，医务人员需要提前准备好这些必要的工具。
二、审核流程1. 审核主题选择：医务人员需要从病历库中选择特定的审核主题，比如手术病历、住院病历或门诊病历等。
根据医院的安排，可以选择某一科室或某一时间段内的病历进行审核。
2. 病历准备：医务人员需要将选定的病历从病历库中提取出来，并按照时间顺序排列，以准备进一步的审核工作。
3. 病历复核：医务人员首先需要对提取的病历进行复核，确保病历的完整性和准确性。
他们还需要检查病历中的医学用语是否标准、患者个人信息是否完整等。
4. 审核记录：医务人员将审核结果记录在指定的审核表格中，包括病历编号、病历质量评估、问题描述和改进建议等。
记录时应尽量具体和明确，为后续的改进工作提供有效的依据。
5. 问题整理：医务人员应将审核过程中发现的问题进行整理，分主次列出，并标明问题的性质和影响程度。
这有助于医生和医院管理层更好地了解问题的实质和紧急程度。
6. 合理分派改进任务：根据问题的性质和紧急程度，医务人员应合理分派改进任务给相关的医生或科室，确保改进措施得到及时落实。
三、审核后工作1. 提交审核报告：医务人员应将审核的结果和问题整理报告提交给医院的质量控制部门或医务部门。
审核报告应附带具体的改进建议和改进任务分派情况。
2. 持续跟踪：医务部门需要对审核结果进行持续跟踪和监督，确保医生和科室按照改进任务完成工作。
关于医疗纠纷情况的调查报告
水平无法检出、无法治愈的疾病或者能够预见但无法避免不良后果的
医疗事件无法给予充分的理解，一旦治疗效果与期望值有差别，就易
产生不良情绪，对医生、医院多有非议，甚至有些不理智的患者或其
家属可能采取极端的暴力手段。
2. 自我保护意识增强，对医生信任度下降 表中只有 42%的人认为，在看病过程进行录音，录像会加剧医患 关系的紧张，大多数人则认为可以以防万一，且表中显示 38 人（占 总数的近 32%）明显对医生的信任不足。医学的发展和社会生活的诸 多变迁，医患之间成为共同参与医疗决策和选择的关系。诊疗过程中， 患者不再是被动的接受体，而是在知情同意的前提下，主动参与治疗。 患者的法律意识增强，包括对平等的医疗权、知情同意权、隐私保护 权、医疗监督权、医疗资料获取权和损失索赔权利的知晓，患者维权 意识提高、法制观念增强。这一方面增加了医疗工作的透明度，加强 了对医务人员的监督与约束，但另一方面也容易引发医患之间矛盾的 产生。 3. 对医务人员服务态度不满意
3
1.医疗知识认知水平存在较大差异
近 71%的患者及其家属的文化程度处于大学以下，他们对于医疗
知识的认知水平受自身条件的限制，存在较大差异；对医患关系的认
识容易附和大众，所以只有 22%的人认为目前的医患关系良好。医学
领域是专业性极强的领域，大部分患者缺乏医疗知识，无法理解医疗
行业的高风险性、复杂性和治疗结果的不可预见性，对以现在的技术
对医生态度评价 人数
对医生信任度 人数
对看病过程录音 录像的看法 人数
小学
5 非常紧张
15 不满意
6 完全信任
82 正常，以防
万一
58
初中
36 紧张
27 一般
51 半信半疑
医药行业审核要点
医药行业审核要点一、质量管理体系1.建立和完善质量管理体系，确保药品质量符合相关法规和标准。
2.制定详细的质量管理计划和流程，明确各个环节的责任和要求。
3.定期对质量管理体系进行内部审核和外部认证，确保其有效性和符合性。
二、法规符合性1.确保所有药品的研发、生产、销售、储存和运输等环节均符合国家相关法规和标准。
2.定期检查公司内部的法规遵守情况，及时发现并纠正违规行为。
3.及时了解并掌握国家相关法规和政策的变化，确保公司业务与法规保持一致。
三、人员资质1.确保所有从事药品研发、生产、销售、储存和运输的人员均具备相应的资质和资格。
2.对新员工进行岗前培训，确保其了解并遵守公司相关规定和操作流程。
3.定期对员工进行技能培训和考核，提高其专业素养和工作能力。
四、药品来源1.确保药品来源合法、合规，来源可追溯。
2.对药品供应商进行严格的资质审核和质量评估，确保其具备相应的生产能力和质量保障能力。
3.建立完善的药品采购流程和验收制度，确保药品质量符合相关要求。
五、药品销售1.确保药品销售符合相关法规和政策要求，不得违法宣传和销售。
2.对药品销售渠道进行严格的管理和控制，防止假冒伪劣药品流入市场。
3.建立完善的售后服务体系，及时解决客户的问题和投诉，提高客户满意度。
六、记录和报告1.对所有涉及药品的研发、生产、销售、储存和运输等环节均需进行详细的记录和管理。
2.建立完善的报告制度，及时向上级主管部门报告药品质量和安全方面的情况。
3.对记录和报告进行定期的整理和分析，发现问题并及时采取措施加以改进。
七、药品储存和运输1.确保药品储存和运输符合相关法规和标准要求，防止药品变质、损坏或污染。
2.对药品储存和运输设施进行定期的检查和维护，确保其正常运行和使用安全。
3.建立完善的药品追溯体系，对药品流向进行全程监控和管理。
八、设备和设施1.确保用于药品研发、生产、销售、储存和运输的设备和设施符合相关法规和标准要求。
2.对设备和设施进行定期的维护和保养，确保其正常运行和使用安全。
病历审核的重点和方法
在合疗管理上,我们实行“三级审核责任制",即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销,三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量,促进运行工作规范。但事实上,一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审.作为合疗专干，替医院把好关是你的职责,没有审核病历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。这就是今天的培训原因。
医院评审中病历质量检查要点
医院评审中病历质量检查要点医院评审工作的核心是质量和安全。
（主要是医疗质量和医疗安全）对病历书写中涉及到医疗质量、病人的安全和病人知情同意权的内容作为检查的重点，从中审查、评估医院保证医疗质量、医疗安全的基本设施、工作制度、技术规程、成员资质及运行情况。
通过医院评审向公众提供高质量和安全的服务。
门诊病历质量评估要点：门诊病历书写质量检查重点：1、病史采集准确、完整2、查体具体、规范3、确诊及时、正确（三次确诊情况）4、处理措施及时、得当5、检查有针对性6、病人知情权的维护【一般项目】每页病历记录必须有患者姓名、病案号。
每次就诊要求有就诊日期、时间、科别。
【主诉】1、初诊病人必须写主诉。
2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写：“病史同前,取药”。
3、为同一疾病而复诊的病历,主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他症状、体征等。
【现病史】1、初诊要求必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。
2、复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况、检验结果等。
未确诊病历有必须的鉴别诊断资料的补充。
【查体】1、初诊需记录：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。
与主诉有关的专科常规查体应准确、具体、规范。
2、复诊时应根据病情变化记录必要的体格检查。
【既往史和其它病史】1、记录重要的或与本病诊断相关的既往病史。
2、记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、传染病史及接触史、婚姻生育史、家族史。
【辅助检查】将本院或外院所做的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。
【三次确诊】如三次不能确诊，须请示上级医师或请科内会诊，并将上级医师的诊查过程或指示以及科内会诊意见，记录在病历中。
【处理】1、记录所开各种化验及影像学检查项目。
2、记录所采取的各种治疗措施。
3、对进行特殊检查、特殊治疗、门诊手术的病人必须有：术前患者知情同意签字；术前常规检查齐备；要有特殊检查、特殊治疗的操作记录或手术记录。
病历审核与整理步骤
病历审核与整理步骤病历审核与整理是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于医疗质量的提升和医疗安全的保障起着至关重要的作用。
下面是一份病历审核与整理的步骤，希望能对相关人员有所帮助。
步骤一：收集病历资料1. 收集患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等。
2. 收集患者的病史资料，包括既往病史、家族病史等。
3. 收集患者的体格检查结果，如血压、体温等。
4. 收集患者的辅助检查结果，如血液检查、影像学检查等。
步骤二：审核病历内容1. 审核病历的完整性，确保所有必要的信息都已填写。
2. 审核病历的准确性，核对各项检查结果与病历记录是否一致。
3. 审核病历的合规性，检查医疗操作是否符合相关规定和流程。
4. 审核病历的逻辑性，确认病历中各项记录之间的关联性和一致性。
步骤三：整理病历文件1. 整理病历资料的顺序，按照时间顺序排列，确保病历的连贯性。
2. 整理病历资料的格式，统一使用规范的字体、字号和间距。
3. 整理病历资料的存档方式，将病历文件妥善保存，确保安全可靠。
步骤四：记录审核结果1. 记录病历审核的结果，包括审核日期、审核人员和审核意见。
2. 如有问题或不合规之处，记录并及时反馈给相关人员进行整改。
3. 如病历审核通过，记录并归档。
步骤五：持续改进与监控1. 定期进行病历审核的回顾与总结，分析存在的问题和改进的空间。
2. 建立病历审核的监控机制，及时发现和纠正潜在的问题。
3. 提供培训和指导，提高医务人员病历填写和审核的专业水平。
以上是病历审核与整理的一般步骤，具体操作时应根据医疗机构的实际情况进行调整和补充。
病历审核与整理对于医疗质量的提升和医疗安全的保障起着至关重要的作用，希望通过合理的步骤和措施，能够提高病历审核与整理的效率和准确性，为患者提供更好的医疗服务。
病历审查制度
病历审查制度一、背景介绍病历审查制度是医疗机构为了提高医疗质量、保障患者安全而建立的一项重要制度。
通过对医疗记录的审查，可以发现医疗过程中的问题和不规范行为，及时进行纠正和改进，提高医疗服务的质量和安全性。
二、审查内容1. 病历完整性审查：对病历的书写是否规范、完整、准确进行审查，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2. 诊断准确性审查：对医生对患者的诊断是否准确、明确进行审查，避免误诊、漏诊等问题。
3. 医嘱合理性审查：对医生开具的医嘱是否合理、科学进行审查，避免不必要的检查、药物使用等问题。
4. 治疗方案合理性审查：对医生制定的治疗方案是否合理、科学进行审查，避免不必要的手术、治疗等问题。
5. 医疗费用合理性审查：对医疗费用是否合理、合规进行审查，避免过度收费、虚假收费等问题。
三、审查流程1. 提交病历：医生在完成病历书写后，将病历提交给医务科或质控科。
2. 病历初审：医务科或质控科对病历进行初步审查，检查病历的完整性和书写规范性。
3. 专家审查：由专家组成的病历审查小组对病历进行详细审查，包括病历内容的准确性、合理性等方面。
4. 反馈意见：审查小组根据审查结果，向医生提出改进建议和意见，并将审查结果反馈给医务科或质控科。
5. 整改和复审：医务科或质控科将审查结果和意见反馈给医生，要求其进行整改，并进行复审，确保问题得到解决。
四、审查标准1. 病历完整性标准：病历必须包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历信息的完整性和准确性。
2. 诊断准确性标准：医生对患者的诊断必须准确、明确，避免误诊、漏诊等问题。
3. 医嘱合理性标准：医生开具的医嘱必须合理、科学，避免不必要的检查、药物使用等问题。
4. 治疗方案合理性标准：医生制定的治疗方案必须合理、科学，避免不必要的手术、治疗等问题。
5. 医疗费用合理性标准：医疗费用必须合理、合规，避免过度收费、虚假收费等问题。
病历审查制度
病历审查制度病历审查制度是医疗机构内部的一项重要管理制度，旨在确保医疗质量、提高医疗安全、保护患者权益。
本文将对病历审查制度的定义、目的、程序、要求以及效果进行详细阐述。
一、定义病历审查制度是指医疗机构对医务人员编写的病历进行审核、评估和监督的一项制度。
通过对病历的审查，可以发现和纠正医疗过程中可能存在的问题，提高医疗质量和安全水平。
二、目的1. 提高医疗质量：通过审查病历，可以及时发现和纠正医务人员在病历编写过程中存在的错误和不规范行为，从而提高病历的准确性和完整性。
2. 保护患者权益：病历是患者就医的重要依据，审查病历可以确保患者的病情、治疗方案等信息准确无误，避免因病历错误导致患者权益受损。
3. 规范医疗行为：病历审查制度可以规范医务人员的行为，要求其在病历编写中遵循相关规定和标准，提高医务人员的专业水平和责任心。
三、程序1. 提交病历：医务人员在完成病历编写后，将病历提交给医疗机构的病历审查部门或者相关负责人。
2. 审查病历：病历审查部门或者相关负责人对提交的病历进行全面的审查，包括病历的完整性、准确性、规范性等方面。
3. 反馈意见：审查人员对病历进行评估后，将发现的问题和意见反馈给医务人员。
医务人员需要根据反馈意见进行修改或者补充。
4. 再次审查：修改或者补充后的病历再次提交给病历审查部门或者相关负责人进行审查。
如无问题，则通过审查。
5. 归档和管理：通过审查的病历按照规定进行归档和管理，以备后续的医疗质量评估和监督使用。
四、要求1. 病历的完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等内容，确保病历的完整性。
2. 病历的准确性：病历中的各项信息应准确无误，包括患者的个人信息、病情描述、诊断结果等，避免因错误信息导致医疗错误。
3. 病历的规范性：病历应按照像关规定和标准进行编写，包括病历的格式、用词的规范、书写的清晰等方面，避免因不规范的病历编写导致信息混乱或者无法理解。
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医疗资料的审核经验及其他知情人调查要点专业、细致是对理赔人员的基本要求，夜市医疗调查人员应该具备的优秀品质。
医疗调查人员对于医疗资料的构成要了如指掌，并对病历记载各项对理赔的可能影响做到心中有数，在审核时做到细致入微。
医疗资料审核的目的是证明保险事故的真实性，从而确认保险责任。
医疗资料审核主要从完整性、真实性以及科学性三个方面进行，这也是医疗资料审核要遵循的三条原则。
医疗资料审核三原则：1、医疗资料的真实性：医疗资料是否真实可靠，是医疗资料审核的第一步。
真实性审核一般从两个方面进行，首先看医疗资料的来源，其次看医疗资料的内容。
确定来源的真实可靠性主要看收集过程以及资料提供者是否有影响资料真实性的因素。
比如，对于诊断证明，我们需要考录出具诊断证明者是否合法医疗机构具有国家认可的医师资格的医师，是否被保险人的亲戚、朋友或其他利益相关人。
对于病案的真实性判断主要依靠日常积累和经验。
有心的审核人员可以尽量收集医院资料版本，以备参考。
同时，对医疗资料书写内容进行仔细甄别，如医疗用于的专业性，病历书写的专业性等。
2、医疗资料的完整性:医疗资料的完整性包括三方面的含义，第一，收集到的医疗资料是否包括证明疾病发生、发展、病情演变、诊断、治疗和预后的每一个要素；第二，医疗资料的内容是否可以充分的证明事故性质和原因。
第三，不同的医疗资料之间是否可以相互印证，形成前后一致的证据链。
3、医疗资料的科学性：所谓科学性指的是医疗资料对疾病的发生和演变描述是否合理科学，检查项目是否与诊断和治疗一致，检查方法、过程、结果、费用等是否合理，是否符合保险条款的约定，治疗计划、方法、用药、经过和治疗结果是否合理科学。
医疗资料审核者在审核时，尽可能对以下要点熟练掌握并灵活运用。
医疗资料一般由患者个人资料、医疗内容及费用三部分构成。
在审核患者个人资料时，审核者应查证患者出生年月是否与年龄相符，身份证号是否与性别、出生年月相符，是否与被保险人身份一致，有无冒名顶替被保险人的可能。
从外还要核实被保险人或索赔人工作单位是否医院职工。
若为医院职工，可对病案真实性进一步确认。
在审核患者医疗部分时，应重点核查入院日期是否在保险期内。
对于多次住院者应该核查第一份病案记录的患者入院日期，确认是够带病投保。
费用部分，主要审核医疗费用的合理性和医疗票据的真伪。
医疗费用的合理性及按基本医疗保险的比例核减内容可参见《医疗审核工作指引》。
1、医疗发票的真伪辨别可参见下表。
如果一旦发现患者所提供的发票真伪难辨，应主动与医院核实。
在医疗资料收集后，调查人员应交收集到的医疗资料与索赔人提供的资料进行比较、分析，对其真实性、科学性、完整性等予以综合判断，并在此基础上形成调查报告，提交理赔审核员。
门急诊资料一般是被保险人在医院第一时间的就诊资料，真实性较高。
住院病历往往是被保人诊疗过程的综合反应，证明效力较门急诊病历高。
由于门急诊病历多为病人持有，医院没有留存，故调查人员一般不太容易在医院取得门诊病历，因此医疗资料的收集重点在于住院资料的收集。
2、出院记录：出院记录是一份病历记录的浓缩版，包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱和医师签名。
其中出院情况能反应疾病转归（出院后病人是否痊愈，需要休息天数，是否需要二次手术，生活能否自理，疾病可能的发展及其他）情况，可根据此预估今后理赔金额。
3、住院病历：通过查阅住院病历主诉部分可以明确是否属于保单责任范围内。
现病史主要查发病时间是否在保险期内。
从既往病史中核查投保人或被保险人是否带病投保。
从个人史中核查投保人或者被保险人的个人嗜好。
从家族史查投保人或被保险人的家族病史，有无遗传或传染病。
体格检查查证有无本病体征外的其他异常体征。
4、病程记录：病程记录可在医师对病情分析讨论中再次发现既往病史，为了获取理赔，患者入院时不预告知，而入院后为接受正常诊治而告知医师其过去的健康状况。
病程记录是病案主管部分，按照规定不得复印，但调查人员一般可以在于医院病案室人员维持好关系的前提下，对该部分内容进行翻阅，甚至获得许可摘抄其中的关键部分。
5、术前小结：可了解手术适应症的依据是否充分。
6、手术记录：了解手术切除范围、预后及对日后生活的影响，也可再次核实疾病诊断。
7、辅助检查报告：通过放射、CT、核磁、ECT、B超、内窥镜、心电图、化验、病理等检查报告单，检查重大疾病的病理报告是否为首次，防范不如如实告知情况发生。
各项辅助检查也可以帮助了解病情、核实疾病诊断、发现患者潜伏疾病、既往病史等。
8、医嘱单：关注被保险人的医疗费用部分，核查医疗费用是否合理、用药是否属赔付药物，有无自费药物和耗材，有无责任外检查和治疗。
可将医嘱单与费用清单进行对比，发现是否有不一致的地方。
9、体温单：可以核实病情轻重、在院情况、外出情况等。
如果是挂床，体温单上一般无体温、脉搏等记录。
但很多有经验的医院，尤其是病床不足的医院，在体温单的记录上几乎无瑕疵。
若有疑问，应走访相关护士或值班医生。
其他知情人调查要点除一般调查外，对其他知情人进行调查也有助于发现事实真相，特别是医疗调查陷入困境时，对其他知情人的调查就更为重要。
因此，作为医疗审核人员，除进行医疗资料收集和审核外，还应该亲自或提请专职人员开展调查。
对其他知情人的调查指下列对象（包括个人和机构）调查：①保险销售员、投保人、受益人；②医保中心、体检机构或公费医疗机构医疗资料库③其他保险公司④公安部门（主要是交警、刑警、侦查员）⑤了解被保险人工作和生活的相关人⑥事故现场见证人或其他知情人保险营销员、投保人、受益人被保险人出险后往往第一时间通知保险营销员。
作为联系保险公司和投保人的纽带，保险销售人员能掌握理赔人员所不了解的信息。
因此，通过对销售人员的询问可以帮助我们获取更多的理赔信息。
对于在向保险销售人员了解理赔所需信息时，一定要非常慎重，对于其所提供的信息要注意甄别，原因在于代理人员往往会站在被保险人的立场对相关事故进行描述。
对于代理人的案件询问，不能“知无不言”，而应有所保留。
对于被保险人和投保人、受益人非同一般的情况，可向投保人或受益人了解事故情况，背景信息。
与之沟通时一定要表现出足够的同情心、真诚感，让对方明确了解情况的目的是为了尽快做出理赔决定。
医保中心、体检机构对于既往病史的调查，医保中心或被保险人体检机构往往是案件的突破点，原因在于多数患者患病初期的病例资料及报销情况比较真实、可靠，而这些资料很多可以在医保中心或体检机构保存。
建议通过各种途径建立与医保中心或体检机构的业务合作关系，以便需要的时候及时获取相关资料。
其他保险公司在没有建立共同理赔数据的情况下，要获悉被保险人是否在其他公司投保或提起索赔，只要依靠业内的黑名单、灰名单，或者以逐案委托的方式让其他保险公司理赔部门帮助排查。
各保险公司理赔部一般都有通讯录，以备需要时及时沟通联系。
对于没有黑灰名单或者共享通讯录的分公司，创建这样的黑灰名单可以很大程度上抑制重复索赔现象发生，也有助于保险公司合作反欺诈。
警方警方为执法部门，取得警方的配合往往不太容易，故需要各家分公司与其建立固定业务关系。
有些分公司在这方面做得较好，案件取证往往能得到警方的支持。
对于涉嫌保险欺诈的案件，甚至可以与警方一起侦破。
对于没有建立这种关系的分公司建议与当地警方建立固定的业务关系。
交通事故案件需要交警部门出具事故证明。
在调查案件中，如果索赔人没有提供或者怀疑提供有假，应调取交通事故证明，并分析判断真伪和科学性。
对于非正常死亡案和伤残案，索赔时应出具法医报告或伤残鉴定书，理赔人员对其内容应认真阅读，尤其是致死原因一部分，分析鉴定其结论的准确性和科学性。
了解被保险人工作或生活的相关人被保险人的同事、老师、同学、亲戚、邻居，甚至居委会的工作人员对被保险人一般比较了解，对这些人群进行走访，往往能得到其他途径所得不到的信息。
由于这些人态度一般倾向被保险人，因此在调查时务必让这些被调查对象了解调查人的调查程序，目的是帮助尽快结案。
对于被保险人单位的调查，主要调查对象为被保险人的上级主管人员和单位负责人及人力资源的同事。
所要了解的内容一般是他们对事故本身的掌握情况、被保险人事故前身体状况、事故后恢复情况和病、事假缺勤情况等内容。
事故现场见证人或其他知情人作为保险事故的旁观者，事故现场见证人或除了上文的知情人一般能站在公正的立场上帮助理赔调查人员了解事故真相。
对于他们的走访也能收获颇多。
对于现场查勘案件而言，现场证人或知情人对于确定保险责任更是意义重大。
在现场查勘时，如条件许可，一定要想方设法获取这些调查对象对保险事故的陈述。
鉴定机构对于残疾或失能类案件，一般需要鉴定。
在接报案后，对于需要鉴定的，理赔调查人员应及时告知被保险人进行身体状态鉴定的准备，告知其选定的鉴定机构、鉴定时间等。
当然，对于鉴定结果，保险公司认为客观，科学的，可以以鉴定为依据出具调查结论。
对于被保险人或索赔人自己选定的鉴定机构，若其鉴定明显不科学、不客观保险公司可以委托第三方再鉴定。
对鉴定结论，被保险人不认可的理赔调查人员应该对鉴定机构进行咨询，再次确认鉴定结果的科学性和客观性。
如果确实合理客观，应积极与被保险人沟通劝其接受鉴定结果，一般情况下不允许补充鉴定或重新鉴定。