慢性乙型肝炎防治指南2019年完整版共100页文档
慢性乙型肝炎防治指引2019年版管见全文
慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）管见（全文）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下简称《指南》）［1］，对规范CHB 的预防、诊断和治疗，帮助临床医师提高专业水平，缩小不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差距具有积极作用。
但作为临床合理决策重要依据的《指南》，还有一些内容值得商榷。
本着学术争鸣原则，现结合有关研究结果和国内外相关指南，提出以下管见。
一■关于术语.自然史、临床诊断部分术语、自然史、临床诊断这3部分内容之间交织较多，其名词、定义或诊断依据应注意统一，并符合中文习惯。
1.自然史的分期应符合自然史定义:疾病的自然史是疾病从发生、发展到结局的整个过程［2］。
《指南》根据自然病程与现行习惯将自然史分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。
未将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态包含在内，故不符合自然史”发展到结局的整个过程”。
近年来，鉴于功能性治愈作为乙型肝炎的理想结局已被广泛接受，故可参照2017 年的欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南，将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态列为自然史的一个阶段［3］，可能这样更全面，也有利于进一步做到自然病程分期与临床诊断之间的对接。
2.术语或临床诊断应前后呼应并符合中文习惯："HBeAg阴性CHB"又称"再活动期"。
既然有"再活动期"，按照中文习惯前面就应有“活动期"，而在此"再活动期”之前的却是"免疫清除期"，加上此"免疫清除期"虽有清除病毒的作用，但无病毒清除的结果，故若"HBeAg阴性CHB"为"再活动期"，则按中文习惯"HBeAg阳性CHB"改为"免疫活动期"较好。
2019年中国慢性乙肝防治指南.ppt
抗病毒治疗的适应证
抗病毒治疗的适应证包括：
HBV DNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104拷 贝/ml） ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应 ≤10×ULN，血总胆红素水平应＜2×ULN
如ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI评 分≥4分，或≥G2炎症坏死
生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善 可每3个月1次 病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe和HBV DNA 根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指
抗病毒治疗：慢性HBV携带者和非活动性 HBsAg携带者
对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组 织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行 抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者 ，建议暂不进行治疗 非活动性HBsAg携带者一般不需治疗
对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情 3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病 毒治疗(III)
抗病毒治疗： HBeAg阳性慢性乙肝患者（续）
普通IFN a 5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般 疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长 。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其 他抗病毒药物 PegIFN a-2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年(I) 。剂量应 根据患者耐受性等因素决定 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测 不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现 抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 ( 每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药(II)，但停药后需密切 监测肝脏生化学和病毒学指标 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 (II)。 恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗 程可参照拉米夫定
2019中国慢乙肝指南
比，TAF在保持抗病毒疗效的同时可减轻肾脏毒性，但是TAF治疗肝衰竭的 临床证据尚不足。
• 肝衰竭患者恢复后，抗病毒治疗应长期坚持。
HBV相关肝细胞癌患者
推荐意见25：HBV相关肝细胞癌患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、TDF 或TAF进行抗病毒治疗(A1)。
• HBsAg阳性而HBV DNA阴性的肝细胞癌患者接受肝脏切除、肝动脉化学治疗
药物的选择与疗程
推荐意见11：HBeAg阴性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗，建议 HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访（A1）。
推荐意见12：HBeAg阴性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗12周时，若 HBV DNA下降<2 lg IU/mL，或HBsAg定量下降<1 lg IU/mL，建议停用PegIFNα治疗， 改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程， 但不宜超过96周（B1）。
中国乙型肝炎防治指南-2019年版
推荐意见5： 鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时， 进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查； 对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免 疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、 抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗（B1）。
若继续妊娠应换用TDF治疗（C2）。 推荐意见19：妊娠中后期HBV DNA定量＞2×105 IU/mL，在充分沟通并知情同意 的基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或替比夫定抗病毒治疗（A1）。建 议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1～3个月停药。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁 忌证（C2）。停药后应至少每3个月检测肝生物化学和HBV DNA等指标，直至产 后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）。
2019慢性乙型肝炎防治指南
（一）流行病学
（一）流行病学
2014年全国乙型肝炎血 清流行病学调查表明， 我国一般人群HBsAg携带 率为5-6%。据此推算， 我国现有慢性HBV感染者 约7000万人，其中慢性 乙型肝炎患者约20003000万例。
（一）HBV血清学检测 （二）HBV DNA、基因型和变异检测 （三）生物化学检查
(一)HBV血清学检测
HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、 抗-HBc和抗-HBc-IgM。
1、HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其 阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎 疫苗者。
（二）预防 3、对患者和携带者的管理
推荐意见5：鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查 中或就时，进行HBsAg、抗-HBs、抗-HBc筛查； 对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或 免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查 HBsAg、抗-HBs、抗-HBc，对均阴性者，建议接种乙型肝炎 疫苗（B1）。
（二）预防 3、对患者和携带者的管理 对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报 告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并 对其中的易感者 (该三种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA 水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。 对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织 器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定 期进行医学随访。其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。
【重磅】2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》发布（非终稿）及解读
【重磅】2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》发布（非终稿）及解读编者按：8月24日，《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)（以下简称《指南》）于“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间发布（非终稿）。
《指南》执笔人之一、中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授对最新版《指南》进行了解读。
相关内容如下。
该版《指南》由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同制定，在《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基础上进行了更新和修订，共提出27条推荐意见。
推荐意见1：新生儿乙肝疫苗预防（1）对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗（A1）。
（2）对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，同时在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。
建议对HBsAg阳性母亲所生儿童，于接种第3针乙肝疫苗后1-2个月进行HBsAg和抗-HBs 检测。
若HBsAg阴性、抗-HBs＜10mIU/mL，可按0、1、6月免疫程序再接种3针乙肝疫苗（A1）。
（3）HBsAg不详母亲所生早产儿、低体重儿也应在出生后12h内尽早接种第1针乙肝疫苗和HBIG。
早产儿或低体重儿满1月龄后，再按0、1、6月程序完成3针乙肝疫苗免疫（A1）。
（4）新生儿在出生12h内接种了乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。
推荐意见2：•对于未接种或未完成全程乙肝疫苗的儿童，应及时进行补种。
•第1针与第2针间隔应≥28天，第2剂与第3剂间隔应≥60天。
推荐意见3：•对免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；•对3针免疫程序无应答者，可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1—2个月检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗（A1）。
2019版：慢性乙型肝炎防治指南(全文版)
2019版：慢性乙型肝炎防治指南(全文版)中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》(第1版)，并分别于2010年和2015年进行了更新。
近4年来，国内外有关慢性HBV感染的基础和临床研究都取得了重要进展，为更好地规范慢性乙型肝炎(CHB)的预防、诊断和治疗，助力实现世界卫生组织(WHO)提出的"2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁"的目标，再次更新本指南。
本指南旨在帮助临床医师在CHB预防、诊断和治疗中做出合理决策，但并非强制性标准，也不可能包括或解决CHB诊治中的所有问题。
因此，临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
基于相关研究进展和知识更新，现对本指南进行更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2两个级别，见表1(根据GRADE分级修订)。
表1推荐意见的证据等级和推荐等级1 术语•慢性HBV感染：HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上。
•CHB：由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
•HBV再激活(HBV reactivation)：HBsAg阳性/抗-HBc阳性，或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBV DNA较基线升高≥2 lgIU/mL，或基线HBV DNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。
•HBeAg阴转(HBeAg clearance)：既往HBeAg阳性的患者HBeAg 消失。
•HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)：既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失，抗-HBe出现。
•乙型肝炎康复(Resolved hepatitis B)：曾有急性或CHB病史，现为HBsAg持续阴性、抗-HBs阳性或阴性、抗-HBc阳性、HBV DNA低于最低检测下限、丙氨酸转氨酶(ALT)在正常范围。
慢性乙型肝炎防治指南(全文)
慢性乙型肝炎防治指南（全文）为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。
本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
一、病原学乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。
环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。
cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。
HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。
HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。
与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。
《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读(最全版)
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》解读（最全版）摘要《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。
《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。
《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。
《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。
因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。
《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。
《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。
慢乙肝中国指南.pptx
慢乙肝治疗终点
理想 终点
• HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或 不伴HBsAg血清学转换
满意 终点
• HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有 HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和 ALT复常
HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)
推荐意见4•： 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种量(如
60μg)和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg 或3针20μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后 1~2个月检测血清中抗HBs，如仍无应答，可再接种1针 60μg重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年更新版）临床肝胆病杂志 2019 , 31 (12)：1941-60
慢乙肝临床诊断
• 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染
HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb HBV DNA ALT/AST 肝组织学
《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年更新版）临床肝胆病杂志 2019 , 31 (12)：1941-60
慢乙肝治疗目标
• 最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤 维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其 他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间
• 在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的 临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、 并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善
《慢性乙型肝炎防治指南》2019年完整版
二、流行病学和预防
（一）流行病学
2020/11/11
2006年全国乙型肝炎血 清流行病学调查表明， 我国1~59岁一般人群 HBsAg携带率为7.18%。 据此推算，我国现有慢 性HBV感染者约9300万人， 其中慢性乙型肝炎患者 约2000万例。
20 临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN， 但应排除其他因素引起的ALT增高。
21 持续病毒学应答(sustained offtreatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持 续低于检测下限。
2020/11/11
结构和 2020/11/11 作用机制完全不同的药物产生交叉耐药。
二、流行病学和预防
（一）流行病学
据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4 亿人为慢性HBV感染者，每年约有6化和HCC患者中，由HBV 感染引起的比例分别为30%和45%。
8 乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—在HBV DNA持续 稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基 线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，缺乏基线 HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往再次出现肝脏炎症坏死， ALT升高。常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中， 特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。
一、术语
22 耐药(Drug resistance)—检测到和HBV耐药相关的基因突变， 称为基因型耐药 (Genotypic resistance)。体外实验显示抗病毒 药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐 药 (Phenotypic resistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突 变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐 药 (Cross resistance)。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物 耐药，称为多药耐药 (multidrug resistance)。 原体对某种药物耐药后,对于结构近似或作用性质相同的药物也可 显示耐 药性,称之为交叉耐药。多药耐药则是由一种药物诱发，而同时对 其他种
(整理)中国《慢性乙型肝炎防治指南》最终稿完整版.
慢性乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）。
本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、病原学乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒科（hepadna viridae），基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV-DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA），然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶Ⅱ的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBV-DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。
后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV-DNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。
胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。
cccDNA半寿（衰）期长，很难从体内彻底清除。
HBV含4个部分重叠的开放读码框（ORF），即前S/S区、前C/C区、P区和X 区。