2015专家解读乙肝防治指南经典版读本
中国慢性乙型肝炎防治指南2015年解读20151105-final
抗病毒治疗的适应证
根据患者的血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度综合评估
对HBeAg+患者，发现ALT水平升高后，建议观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学 转换，可建议#43;患者：
HBV DNA ≥20 000 IU/mL （相当于105copies/mL） HBeAg-患者： HBV DNA ≥2 000 IU/mL （相当于104copies/mL）
2015年版指南对抗病毒治疗过程中的检查项目及频率进行了充分的更新和细化
检查项目
血常规 生化学指标 HBV DNA HBsAg/HbsAb/ HBeAg/HBeAb 甲胎蛋白（AFP） 肝硬度测定值 （LSM） 甲状腺功能 和血糖
IFN治疗患者建议检测频率
治疗第1个月每1～ 周检测1次，以后每月检测1次至治疗结束 每月检测1次直至治疗结束 每3个月检测1次直至治疗结束 每3个月检测1次 每6个月检测1次 每6个月检测1次 每3个月检测1次，如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患 糖尿病，建议应每个月检查甲状腺功能和血糖水平 密切观察，定期评估精神状态：对出现明显抑郁症状和有自 杀倾向的患者，应立即停止治疗并密切监护
审阅组长 李兰娟 庄辉 庄辉 李兰娟 李兰娟 魏来 李杰（流行病学和预防） 谢青（病原学） 段钟平、王福生（自然史、发病机制） 赵景民（病理） 鲁凤民（实验室与影像学诊断） 成军（临床诊断、无创与病理诊断） 任红（治疗原则） 盛吉芳（治疗适应证）
术语 流行病学和预防、病原学 自然史及发病机制 检查和诊断 治疗目标和适应证
1 2
7.1
2006年
4
2.42
2 0
0.96
0.32
0.94
2014年
2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读
（五期分类法：1 期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3 期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓 毒血症。1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化）
慢性乙型肝炎治疗总体目标更新
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维 化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发 症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中 ，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止 治疗后持续的病毒学应答、HBsAg 消失、并伴有ALT复常和
专用设备
+++ FibroScan
* APRI= (AST/ULN) x100) / 血小板(109/L)
# FIB-4=
(age (yr) x AST (IU/L)) / (血小板(109/L x [ALT (IU/L)1/2])
Fibroscan用于肝脏硬度测定（LSM）阈值
7.4/9.4
10.6/12.4
干扰素的治疗推荐疗程
HBeAg( +):推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。 HBeAg( - ):推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降< 2 Log10，建议停用IFN-α , 改用NAs治疗（B1）。
推荐意见7：IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年，若经过24周治疗 HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。
抗病毒治疗推荐意见—HBeAg阴性患者
2015版乙肝防治指南全文V3.0详解
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE 分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会2 弱推荐有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐一、术语慢性HBV感染(chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
2015年乙肝防治指南解读
HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++
2020/7/24
非活动或 低复制期
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
5
2020/7/24
6
三、自然史
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
青少年和成人期
急性 HBV感染
5-10% 25-30%
慢性乙肝
5年 12-25%
肝硬化
5年 6-15%
肝癌
婴幼儿期
失代偿期肝硬化
5年病死率70-86%
2020/7/24
7
三、自然史
❖ 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、 HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、 嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳 性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者
中度 3-
10×ULN 34.285.5 33-34
1.2-1.0
22-25
70-61
重度 ＞
10×ULN
＞85.5
≤32 ≤0.9 ＞26 60-40 15
七、治疗的总体目标
❖ 理想的终点：停药后HBsAg消失，伴或不伴 HBsAg血清学转换
❖ 满意的终点： HBeAg阳性停药病毒转阴，转 氨酶正常， HBeAg血清学转换； HBeAg阴性 病毒转阴，转氨酶正常
2015 年中国慢性乙型肝炎防治指南解读
基金项目：国家“十二五”传染病重大专项课题（2013ZX10002005）；北京市科委专项课题（D121100003912002）通讯作者：王贵强 E-mail ：john131212@2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读王贵强（北京大学第一医院 感染疾病科暨肝病中心，北京 100034）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内专家制定了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]（第1版），并于2010年第1次修订[2]。
自2010年以来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，因此，中华医学会感染病学分会和肝病学分会再次组织专家对《慢性乙型肝炎防治指南》进行修订，并于2015年发布[3]（以下简称2015版指南）。
本文就2015年版指南更新要点进行介绍和解读。
1 流行病学目前乙型肝炎病毒（HBV ）感染仍是世界性的公共健康问题，尤其在发展中国家。
据世界卫生组织报告，全球约20亿人曾感染HBV ，其中2.4亿人为慢性HBV 感染者，每年约65万人死于HBV 感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC ）。
全球肝硬化和HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例分别为30%和45%；我国肝硬化和HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例分别为60%和80%。
2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群HBsAg 携带率为7.18%。
2014年中国疾病预防控制中心（CDC ）对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg 检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。
这是乙型肝炎疫苗接种计划取得的巨大成果。
2 乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染最有效的方法。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要为新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液者、托幼机构工作人员、接受器官移植者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男男同性性行为者、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。
2015乙肝防治指南解读
乙肝的疫苗接种
乙肝疫苗的种类和特点
乙肝疫苗种类：基因工程疫苗、重组酵母疫苗、重组CHO疫苗 特点：安全有效、生产方便、易于储存和运输 适用人群：新生儿、儿童、青少年及高危人群 接种程序：按照国家免疫规划程序，完成全程接种
乙肝疫苗的接种程序和注意事项
接种对象：新生 儿、儿童、青少 年和成人高危人 群
乙肝的预防和控制效果和评价
预防接种：乙肝疫苗能有效预防乙肝病毒感染 健康教育和行为干预：提高公众对乙肝的认知和自我保护意识 监测和评估：定期对预防和控制措施进行监测和评估，确保效果 综合性防控策略：结合多种措施，全面提升乙肝防控效果
结论和建议
对乙肝防治指南的总结和评价
乙肝防治指南的 结论
乙肝防治指南的 建议
接种程序：按照 0、1、6月接种 方案进行，即第 1针接种后1个 月接种第2针， 第6个月接种第 3针
注意事项：确保 疫苗来源正规， 接种前应告知医 生自己的身体状 况，接种后应留 观30分钟，避 免剧烈运动和洗 澡
不良反应：轻微 发热、局部红肿 等，一般无需特 殊处理
乙肝疫苗接种的效果和评价
预防效果：乙肝 疫苗能有效预防 乙肝病毒感染
乙肝的预防措施和方法
乙肝疫苗接种：预防乙肝的最有效方法 避免血液和体液接触：避免使用共享针头和注射器 健康生活方式：保持充足的睡眠、均衡的饮食和适当的运动 定期检查：高危人群应定期进行乙肝检查
乙肝的诊断和治疗
乙肝的诊断方法和标准
乙肝病毒检测：通过血液检测乙肝病毒标志物，如乙肝表面抗原、e抗原等
长期效果：接种 后长期内有效， 降低乙肝发病率
安全性：乙肝疫 苗安全可靠，不 良反应少
评价：乙肝疫苗 接种是预防乙肝 的重要措施，应 积极推广
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
cccDNA-共价闭合环状DNA
10/16/2020
5
一、病原学
HBV基因组结构
10/16/2020
6
一、病原学
HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S 区、前C/C区、P区和X区
前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴 性变异株
P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中， 最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD
2015专家解读乙肝防治指南经 典版读本
<中国慢性乙型肝炎防治指南>特点
言之有据，依据循证医学原则 重视预防，强调新生儿的接种 接轨国际，突出抗病毒的治疗 博采众议，个别内容尚存争议 通俗易懂，文字力求规范简洁 帮助决策，并非强制防治标准
10/16/2020
2
一、病原学
HBV感染过程
10/16/2020
15
四、预防
对患者和携带者的管理 - 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告 - 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 - 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关
准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群
65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV
10/16/2020
8
二、流行病学
全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为
9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳 性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及 性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实
10/16/2020
12
介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划
卫生部2006年1月28日正式印发《2006-2010年全国乙 型病毒性肝炎防治规划》[卫疾控发(2006)39号]
采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护 新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态
规划具体目标： 1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原 乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点
非活动或 低复制期
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
10/16/2020
10
三、自然史
发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持 续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、 HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要 高于 HBeAg 阴性者
HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC 高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并 HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等
10/16/2020
11
四、预防
乙型肝炎疫苗预防 - 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年
S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HB
根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异 ≥4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可 分为不同亚型。我国主要是B和C
IFN治疗HBV应答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因型 是否影响核苷类似物的疗效尚未确定
10/16/2020
13
四、预防
传播途径预防
- 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会
10/16/2020
16
五、临床诊断
乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染
携带者
慢性 HBV 感染
慢性 乙型肝炎
隐匿性 慢性乙肝
乙型肝炎 肝硬化
慢性HBV携带(耐受) ALT正常
非活动性HBsAg携带
HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度
10/16/2020
9
三、自然史
不治疗 但应检测
需治疗
不治疗 但应检测
需治疗
免疫耐受 免疫清除期
HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +++ ALT – 肝活检 -
HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++
HBsAg(-)，HBV NDA(+)
代偿期 分为活动期/静止期
失代偿期
10/16/2020
17
五、临床诊断
㈠ 慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变
10/16/2020
14
四、预防
意外暴露HBV后预防
- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查
- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g