对银屑病及其研究中几个问题的思考

（2）关节病型银屑病的骨关节病变的病程演 变规律与银屑病皮疹的演变规律截然不同， 银屑病皮疹具有自然缓解的特征，皮疹消退 后恢复的是正常的皮肤，永远不会变成疤痕 或影响功能；而关节病型银屑病的关节病变 随着病程的增长而进展，可以使关节的结构 及骨质破坏而致残。
（3）二者可能具有不同的遗传学背景，表现 为相关HLA型别的不同。笔者考虑，这些区别 提示二者具有本质的差别，应该将它们看做 是两种不同的疾病来对待和研究。“关节病 型银屑病”的主要病变是关节病，而其中的 具有银屑病特征的皮疹最多只能看作是这种 特殊关节病的临床表现之一。
（3）考虑到70%以上的银屑病患者都没 有家族史，而且有的疾病只发作1次，痊愈 后终身不再复发病例的存在，至少要考虑 银屑病患者之间遗传易感程度存在着很大 的差别。是不是存在着对银屑病遗传背景 方面其易感程度轻到与“正常人”相同或 相近的程度？
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二. 关于环境因素
目前所研究的认为是银屑病诱发因素的感染、外 伤、精神心理因素、气候、饮食、药物、烟酒等， 有些研究得出的结论只是认为某种因素与银屑病相 关，但是其确切的关系难以确定。这些因素是银屑 病的发病因素还是使之加重的因素甚至是银屑病发 病后引起的后果？或二者甚至三者都兼而有之？尚 需商榷。
精神心理问题 银屑病患者的精神心理问 题是促使银屑病发病或加重的原因？还是银 屑病发病后所产生的后果？即使是相对稳定 的性格特征，银屑病患者会不会因为银屑病 的发生而在一定程度上发生改变？
外伤 外伤诱发银屑病的理论根据是同形 反应（Koebner现象），理论和实践都证 明，同形反应在银屑病的进行期更易出现， 那么因外伤后首先出现的银屑病皮疹是银 屑病的首发症状还是银屑病的激发原因？
银屑病发病存在有遗传背景已经被普遍 接受，其遗传方式多认为是多基因遗传。 目前对银屑病遗传问题的研究已经深入到 寻找银屑病基因的阶段。但是要确定银屑 病的基因，可能还有很长的路要走。运用 单基因遗传病的研究方法，目前已经发现 银屑病易感基因在染色体上的位点就有7 处。
有关这方面的问题和看法是：
（1）银屑病的遗传是1种模式（多基因遗传 模式）还是有多种模式？（2）按照银屑病发 病的大家族的家系图来分析酷似常染色体不 完全显性遗传的规律，会不会两种遗传方式 都存在？（3）大家族银屑病患者的病情有很 大的不同，结合银屑病基因具有不同位点的 结果来考虑，各个家族银屑病发病基因是否 也可以不同？
对银屑病及其研究中几个问题的思考 彭永年
当前认为，银屑病是一种在遗传背景和
环境因素的作用下，由免疫细胞所介导而发 生的疾病。所以可以将对银屑病的研究归纳 成三个领域，即遗传背景，环境因素，以及 各种与银屑病发病机制研究有关的细胞、因 子、介质等的作用。试用以下图表表示：
1.一 关于银屑病的遗传背景问题
可有12~30%阳性 HLAB27
从以上各项比较来看，寻常型银屑病与关节病 型银屑病除了皮肤均有银屑病皮疹外，其它各 项都没有可比之处。笔者认为，寻常型银屑病 与关节病型银屑病的主要差别有： （1）寻常型银屑病受侵犯的主要靶器官是来自 外胚叶的皮肤，而关节病型银屑病受侵犯的更 重要的靶器官是来自中胚叶的骨关节；
表1 寻常型银屑病与关节病型银屑病的比较
比较项目 皮肤表现
关节表现
全身症状 血沉 抗核抗体 HLA相关
寻常型银屑病 典型银屑病皮疹 皮疹消退后不留痕迹 缺如或仅有关节痛 病情非进展性 缺如 正常 阴性 HLACw6
关节病型银屑病 典型银屑病皮疹 皮疹消退后不留痕迹 关节炎的病理和临床表现 病情进展破坏性，可致残 发热、乏力、体重减轻等 加快
四．作为银屑病诊断依据的特征性皮疹， 是“病”还是“病征”？
众所周知，银屑病的诊断依据是具有“三联征 ”的特征性皮疹，具有典型的这种特征性皮疹的 ，银屑病的诊断即可成立。当然也有按照病理改 变甚至微循环的改变作为诊断依据的。笔者提出 应该思考的问题是：
1. 寻常型银屑病与特殊类型银屑病， 其病情的巨大差别是属于同一种疾病 病情轻重的“级谱”关系，还是具有 本质差别的不同疾病？
烟、酒 关于吸烟、饮酒与银屑病的关系 研究，除了是否相关的结论不同之外，即 使证明两者相关，它们是引发银屑病的原 因还是银屑病发病后患者借烟酒消愁的结 果，也没有得到充分地论证。
总之，环境因素与银屑病的关系比较复杂， 过分强调某种环境因素对银屑病的影响都 可能产生偏颇，影响着对银屑病患者采取 正确的防治措施。
三．关于对各种有关细胞、因子、介质的研究问题
在这方面研究的文章实在太多，太复杂，令人看得眼 花缭乱。但是笔者认为，由于银屑病的病因尚未完全阐 明，目前的研究可能尚未触及其本质的东西，所以就目 前实验研究的每项研究成果来看，可能只是反映了银屑 病发病机制庞大网络中的某个环节中的某个细节，这样 的、属于细节性的细胞、细胞因子、各种介质，由于都 不是反映银屑病最本质的东西。
将这种对人体健康具有巨大损害的关节病归 纳在银屑病范畴，其实是本末倒置了。即使 一定要把这种关节病与银屑病皮疹扯在一起， 将其命名为“具有银屑病皮疹的关节病”似 更妥当，因为这样更能体现出诊断的主次分 明。
红皮病型银屑病与泛发脓疱型银屑病与寻 常型银屑病的关系和命名也存在着类似的问 题。其实，在临床上对待特殊类型银屑病总 是将治疗处理的着重点放在引起全身症状的 病理生理改变上，而不是着重去处理银屑病 的皮疹。所以其命名也应该体现出主次来。
所以按照现有的某一项研究成果而设计或开发出 的治疗银屑病的“特效药”，可能对银屑病皮疹 的暂时消退有些作用，但是不能期望它能解决银 屑病防治中的根本问题。还要考虑到，这些网络 中的每个“细节”的互相联系和影响，对患者身 体可能造成不利的影响。对目前一些针对某一细 胞因子的生物制剂的运用，需要有一段严密观察 的时间。
感染 细菌尤其是溶血性链球菌引起的急性扁桃
体炎是部分急性点滴型银屑病的激发因素是被 广泛接受的，但是也有异议。
类似的情况还有肝炎病毒与单纯疱疹病毒感
染与银屑病的相关性研究。它们是银屑病的激 发因素？是由于患者免疫功能下降而使银屑病 与上述病毒感染伴发？还是由于银屑病发病后 使用某些药物使银屑病患者免疫功能下降从而 发生上述病毒感染的后果？