中心静脉置管术(颈内静脉)
中心静脉置管与护理
中心静脉置管与护理一、适应证①需长期输液、化疗、频繁留取血标本者。
②周围循环衰竭的危重患者。
③各种休克患者。
④心肺功能不全，需监测中心静脉压者。
⑤静脉内高营养治疗，需快速输血、输液，输注刺激性溶液者。
⑥置入肺动脉导管、安装心脏起搏器等患者。
二、用物输液盘，中心静脉导管穿刺包1套。
5ml无菌注射器，2％利多卡因、生理盐水各1支。
三、穿刺途径及操作方法（一）颈内静脉穿刺置管术颈内静脉位置固定，在休克的情况下不易塌陷。
右侧颈内静脉与右心房几乎成一直线。
1．颈内静脉的解剖位置颈内静脉起自颅后窝后部，最初在颈内动脉外侧行走，然后转至前外侧，在胸锁乳突肌下段位于其两脚间，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉，全长几乎均为胸锁乳突肌覆盖。
右侧颈内静脉较左侧粗而直，故为中心静脉置管首选的穿刺部位。
2．操作方法（1）平卧，头低20°～30°或肩项下垫一薄枕以暴露颈部。
头转向穿刺对侧（一般多取右侧穿刺）。
（2）确定穿刺点，进针方法①低位进针法：进针点在胸锁乳突肌的两脚之间或其后脚的前缘，即胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所组成三角区的顶点为穿刺点，方向指向剑突（胸锁关节）。
②高位进针法：进针点在胸锁乳突肌（外侧缘）的中点或稍上方，方向指向同侧乳头。
（3）消毒皮肤，戴手套，铺无菌方巾。
（4）检查中心静脉导管是否完好。
（5）用利多卡因进行局麻。
（6）先探针，右手持穿刺针与皮肤呈30°～40°，向下向后及稍向外进针，边进针边抽吸，见有明显的静脉回血表明进入颈内静脉。
（7）根据探针方向和角度，再用中心静脉套管针，以相同的方法静脉抽出回血后，一手固定穿刺金属针，另一手轻轻地将外套管沿金属针头向前推进，取下注射器，左手拇指堵住针柄，以防空气进入静脉，右手插入导引钢丝，退出穿刺针，使用扩张器扩张皮肤，在导引钢丝引导下插入中心静脉导管，取出导引钢丝，抽回血并连接液体，用透明薄膜固定，对固定困难者可进行缝合固定。
中心静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 ppt课件
1681-4. Epub 2004 May 25.
35
CRBSI——致病菌
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三腔CVC应当从哪个腔取血
在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植
随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3)
总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果 可能性为40%
21
穿利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
22
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
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封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
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注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
15 13.15
10
5
0 股静脉
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8):
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
中心静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术在现代医疗领域中，中心静脉穿刺置管术是一项至关重要的操作技术。
它在许多临床场景中发挥着不可或缺的作用，为患者的治疗和监测提供了重要的支持。
首先，我们来了解一下什么是中心静脉。
中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，如锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等。
这些静脉管径较粗，血流丰富，能够承受较大的输液速度和压力。
中心静脉穿刺置管术的主要目的通常有以下几个方面。
其一，为了快速、大量地补液输血，特别是在患者出现严重失血、休克等紧急情况下，外周静脉往往无法满足需求，这时中心静脉通道就能发挥关键作用。
其二，用于输注一些刺激性强、渗透压高的药物，如化疗药物、高浓度的营养液等，以减少对外周静脉的损伤。
其三，能够准确地监测中心静脉压，这对于评估患者的心功能和血容量状态具有重要意义。
此外，还方便长期输液治疗，避免反复穿刺给患者带来的痛苦。
那么，这项操作是如何进行的呢？在进行中心静脉穿刺置管之前，医生会对患者进行详细的评估，包括患者的病情、凝血功能、局部皮肤状况等，以确定是否适合进行该操作，并选择最合适的穿刺部位。
常见的穿刺部位主要有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
锁骨下静脉穿刺相对较为美观，但操作难度较大，且可能出现气胸等并发症。
颈内静脉穿刺则比较常用，但其周围有重要的神经和血管，需要操作者具备较高的技术水平。
股静脉穿刺操作相对简单，但感染的风险相对较高，且患者活动不太方便。
以颈内静脉穿刺为例，医生会让患者取仰卧位，头偏向对侧，充分暴露颈部。
然后，对穿刺部位进行消毒、铺巾，并进行局部麻醉。
接下来，医生会用穿刺针在选定的部位进行穿刺，穿刺过程中需要时刻注意针的角度和深度，当感觉到有突破感并且回抽有血时，说明穿刺成功。
然后，通过穿刺针引入导丝，拔出穿刺针，沿着导丝置入中心静脉导管，最后固定导管并连接输液装置或监测设备。
虽然中心静脉穿刺置管术在临床上应用广泛，但它也并非没有风险。
常见的并发症包括出血、血肿、气胸、血胸、心律失常、感染等。
中心静脉置管护理
导管留臵期并发症
1.静脉血栓形成 血栓形成可发生于长期肠外营养时，一旦诊断明确， 即应拔除导管，并进行溶栓治疗。 此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年 来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生 率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。
8.若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即 通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。
9.若中心静脉通路堵塞或不通时，应重新建立，以免影响 急救和监测。消毒后，拔出导管，按压穿刺点5分钟以上，防 止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。
在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳 剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏 附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。
导管留臵期并发症
2.空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中， 由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也 可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液 管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。 另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉 隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点 至少20min，然后严密包扎24h。
CVP的测定装臵
注意事项
1.CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液。 2.只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使 液面上升来测压，以免影响测量值。 3.防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开， 因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 4.防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更 换，有污染时随时换。
中心静脉穿刺臵管术后的护理
ICU：秦亚飞
中心静脉穿刺臵管的重要性
中心静脉臵管是临床常用的穿刺技术，它可避免 反复静脉穿刺给病人带来的痛苦，也广泛用于危重 急症的血流动力学监测，作为长期静脉营养，快速 输液，化疗的一种常用手段。因此对穿刺臵管的护 理十分重要，处理不当可造成各种并发症，严重可 影响治疗效果，从而被迫放弃治疗。
颈内静脉穿刺置管术操作流程
颈内静脉穿刺置管术操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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1. 评估患者：全面评估患者的病情、凝血功能、局部皮肤状况等，以确定是否适合进行颈内静脉穿刺置管。
中心静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术是一种非常常见的医学操作，它可以为许多需要输液、输血或药物治疗的病人提供必要的支持。
现在，我将为大家介绍一下中心静脉穿刺置管术的具体操作方法及其在临床运用中需要注意的一些事项。
一、中心静脉穿刺置管术的基本原理中心静脉穿刺置管术是将一根导管插入体内的中心静脉，目的是在该静脉内留置导管，以方便输液、输血或药物治疗。
常用的中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等。
在进行中心静脉穿刺置管术前，医生需要对患者进行全面的检查和评估，确定穿刺部位和导管的留置时间等相关事宜。
二、中心静脉穿刺置管术前的准备工作1、患者评估和护理：在进行中心静脉穿刺置管术前，医生需要了解患者的病情和身体状况，并根据患者情况制定相关的护理计划。
护理人员需要对患者进行全面的床旁评估，包括血压、脉搏、呼吸、体温等方面的检查，并制定相应的护理计划。
2、设备准备：中心静脉穿刺置管术需要使用一些特定的设备，如导管、穿刺针、消毒液、敷料等。
医生需要确保这些设备都处于正常状态，并做好消毒和准备工作。
3、穿刺部位的准备：在进行中心静脉穿刺置管术前，医生需要将穿刺部位进行特殊的准备工作，包括彻底清洁和消毒。
消毒工作要求严格，必须保证无菌，否则会给患者带来极大的风险。
三、中心静脉穿刺置管术的操作步骤1、术前准备和定位：在开始进行中心静脉穿刺置管术前，医生需要对患者进行定位，确定穿刺部位，并进行局部麻醉。
穿刺部位要避开动脉和神经等重要组织。
2、穿刺：医生需要使用穿刺针进行中心静脉穿刺。
在穿刺过程中，医生可以根据需要进行引导针或引导导管。
3、导管留置：一旦成功穿刺到中心静脉，医生就可以将导管插入到静脉内，并确保导管处于正确位置。
这一步操作需要医生对导管位置进行严格的检查和确认。
4、固定导管：一旦确认导管已经留置到正确位置，医生就需要将导管固定到患者的皮肤上。
这样可以确保导管不会脱落或移位，并减少患者接受治疗时的不适感。
中心静脉置入术
中心静脉穿刺置管是测量静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及肠外营养的重要手段。
穿刺路径有颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。
（一）适应证1.各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重患者无法作周围静脉穿刺者。
2.需接受大量快速补充血容量或输血的患者，以及随时调节输液的量和速度。
3.需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施安全肠外营养者。
4.需长期多次取血化验及临床研究。
（二）禁忌证1.穿刺部位局部有外伤或感染。
2.严重凝血功能障碍。
3.患者兴奋、躁动、极为不合作者。
（三）操作技术1.颈内静脉穿刺置管术（1）血管解剖：颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内静脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。
该动脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉会合成头臂静脉。
以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。
甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段。
颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.0mm、13.9mm和14.6mm。
胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别是1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别是19.4mm、12.7mm和9.3mm。
颈内静脉的末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。
（2）穿刺路径1）前路：将左手示指和中指`放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°~40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘如颈内静脉。
2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。
针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。
3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3处，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
中心静脉穿刺置管术
利置入
中心静脉穿刺置管术
什么是中心静脉穿刺置管术
• 中心静脉穿刺置管术是利用导管从锁骨下 静脉、右颈内静脉或外周静脉置入上腔静 脉，或从股静脉置入下腔静脉的技术。
• 中心静脉穿刺置管术是临床工作中十分常 用的一门技术，也是临床麻醉医生必须掌 握的技术之一。
颈内静脉解剖特点
• 颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、 颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与 颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后 侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行， 最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总 动脉的外侧稍偏前方走行。
适应症
1. 体外循环下各种心血管手术； 2. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非
体外循环手术； 3. 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重
病人的抢救； 4. 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗； 5. 经静脉放置临时或永久心脏起搏器； 6. 持续性血液滤过；
禁忌症
1. 有凝血功能障碍者免行颈内及锁骨下静脉 穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大 血肿；
2. 穿刺部位感染，另选穿刺部位； 3. 穿刺血管广泛血栓形成； 4. 局麻下不能合作的患者
颈内静脉解剖ຫໍສະໝຸດ 颈内静脉穿刺点选择颈内静脉穿刺置管术操作步骤
• 体位：患者取去枕仰卧头低位，头颈后仰 20-30度，肩下垫薄枕头，头枕向对侧
• 消毒、以穿刺点为中心，消毒范围15cm以 上，消毒三遍，铺孔巾
• 右手持穿刺针以30度角方向，边回抽边穿 刺
• 见回血通畅后，左手固定穿刺针，将导丝 经针尾送入约20cm
• 撤出穿刺针，经导丝送入破皮针破皮后撤 出扩皮针
中心静脉置管术
中心静脉置管术（Central XXX）【适应症】l.急危重病人输血、输液2.中心静脉压测定，血流动力学监测3.全胃肠外营养4.各种原因导致周围静脉穿刺困难，但又需要长期静脉输液【禁忌症】l.凝血机制障碍、穿刺部位有感染禁作穿刺。
2.严重高血压、呼吸衰竭、严重胸部外伤、上腔静脉栓塞慎作穿刺。
【操作前准备】l.操作人员准备：观察了解病情，戴好帽子、口罩，无菌观念，查对物品，向患者讲明置管的目的、作用及注意事项，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。
2.病人准备：依据不同穿刺途径取不同体位。
3.操作物品准备：清洁盘（皮肤消毒用品）、穿刺手术包（消毒巾、深静脉穿刺针、导丝。
留置导管）、2％利多卡因、生理盐水、肝素、肝素帽、注射器5mL（2付）、硅胶输液连接管、纱布、3M 透明敷料、中心静脉压测定装置。
【穿刺置管途径】包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉穿刺置管。
l.经颈内静脉穿刺置管（图6－78）：置管长度为14－18cm。
具有置管时间长、管后患者的活动不受影响，相对不易造成血、胸等优点，临床上应用最多，但操作不当易造颈部血肿。
2.经锁骨下静脉穿刺置管（图6－79）：置气成置管长度为12－15cm。
相对操作风险大，易误伤动脉，形成血、气胸。
包孕经锁骨上和经锁骨下途径。
3.经股静脉穿刺置管：置管长度为20－25cm。
相对感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者。
图6－78经颈内静脉穿刺术4.经颈外静脉穿刺置管：成功率高，并发症少，在临床上有推广价值。
【经颈内静脉穿刺置管术操作方法】l。
体位患各去枕平卧，头低足高20.使静脉充盈避免氛围栓塞颈背下整一小枕，头转向对侧45.－60.穿刺侧上肢外展90.有严重呼吸困难下能平卧的患者，可行半卧位或坐位穿刺置管。
2.选择穿刺部位一般多选用颈部右侧，因颈内静脉与无名静脉。
上腔静脉几乎成一合线，且较左侧血管为粗，穿刺容易成功、找出胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨形成的一角区标志，以其顶部为穿刺点。
中心静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术在医疗领域中，中心静脉穿刺置管术是一项至关重要的操作技术。
它就像是为患者打开了一条特殊的生命通道，能够在关键时刻为治疗提供有力支持。
中心静脉，顾名思义，是位于身体中心部位的大静脉，主要包括上腔静脉和下腔静脉。
这些静脉的血流量大、流速快，能够快速输注大量液体、血液制品以及高浓度的药物，并且还能准确地监测中心静脉压等重要的生理指标。
那为什么要进行中心静脉穿刺置管呢？原因多种多样。
比如说，在一些重大手术中，患者可能会因为出血、休克等原因需要快速大量地补液输血，普通的外周静脉通道往往无法满足需求，这时候中心静脉置管就派上了用场。
对于那些需要长期静脉营养支持或者接受化疗的患者，中心静脉置管可以减少药物对外周静脉的刺激和损伤。
另外，监测中心静脉压对于评估患者的心功能和血容量状态具有重要意义，这也离不开中心静脉置管。
接下来，咱们说一说中心静脉穿刺置管的操作过程。
在进行操作之前，医生会对患者的病情进行详细评估，包括患者的心肺功能、凝血功能等，以确保操作的安全性。
同时，还会跟患者及其家属充分沟通，告知操作的目的、风险和注意事项，取得他们的理解和同意。
准备工作完成后，患者一般会被采取仰卧位，头低脚高，这样可以增加中心静脉的充盈度，便于穿刺。
医生会选择合适的穿刺部位，常见的有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
以锁骨下静脉穿刺为例，医生会先对穿刺部位进行消毒、铺巾，然后用局麻药进行局部麻醉，以减轻患者的疼痛。
接下来，医生会手持穿刺针，在超声引导下或者凭借自己的经验，小心地将穿刺针插入锁骨下静脉。
当看到有回血时，说明穿刺针已经成功进入静脉。
然后，医生会通过穿刺针将导丝送入静脉内，再拔出穿刺针，沿着导丝置入中心静脉导管。
最后，医生会对导管进行固定，并连接输液装置或者监测设备。
在整个操作过程中，医生需要具备精湛的技术和丰富的经验。
因为中心静脉周围有许多重要的组织结构，比如动脉、神经等，如果操作不当，可能会导致气胸、血胸、神经损伤等严重并发症。
中心静脉置管术
体位
a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°
消毒、铺巾
* 局麻定位 a. 1% lidocaine 3~4ml b.试穿，探明位置、方位和深度
（助手）
整理课件
* 穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压
b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高
c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
锁骨下1 cm。
❖锁骨中点外侧0.5～1cm，
锁骨下1 ～2cm。
整理课件
❖进针方向：
▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角 后方 ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角 上缘 ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸 骨上窝、喉结
整理课件
❖穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻
按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。
（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）
经皮颈内静脉置管术
穿 刺 定 位 标 志
整理课件
前路法
定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即
喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开
中心静脉置管术
整理课件
概念
❖ 中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤 穿刺置留于深静脉腔内（锁骨下静脉、颈内 静脉、股静脉），插入各种导管至大血管腔 内或心腔。利用其测定各种生理学参数并进 行相关诊断及治疗，同时也可建立长期输液 途径，为各种治疗提供直接便利路途。―― 仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可 缺少的手段。
❖置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉
2018年中心静脉置管术(颈内静脉)-精选资料
三、中心静脉穿刺和置入导管 的并发症
我们知道，任何医疗操作都会存在 风险，而具体风险的种类却又于你在哪 个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下 静脉解剖图上可以看出，而者匀处于胸 腔顶部的肺尖，动静脉是相伴两行，距 离心脏近等。因此早这里操作可以出现 如下并发症: 1、气胸、空气栓塞 2、局部血肿、血胸、局部感染、
三、血栓形成 导管堵塞 原因：在留置管周围形成的纤维蛋白隧 道是血栓形成的原因；输入不同的药物混 合时产生微颗粒可致堵塞；输入速度过慢； 另外频繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流 到导管内，也极易发生导管堵塞。护理： 选择适当的封管液，是保持通畅的关键， 一般用2500U肝素液封管，对不宜使用肝素 的患者，可用生理盐水封管。感染：感染 是留置管过程最常见的并发症。感染与导
四、哪些医生应该掌握中心静 脉穿刺
中心静脉穿刺是一项非常重要的 专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时， 这跟中心静脉导管将会成为一根救命的 导管。因此，我认为：急诊科医生、内 科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉 科医生都应熟练掌握中心静脉穿刺技术。 但是，因为此操作存在着高风险，很多 医院包括一些很有名气的大医院，只有 麻醉科医生能进行此项技术。
四 感染： 感染是留置管过程最常见的并ห้องสมุดไป่ตู้ 症。感染与导管材料、留置时间、全身 情况等方面有关。
预防与护理
1 严格无菌操作；提高穿刺技术，避 免反复穿刺，如穿刺3次失败应更换静 脉。否则并发症将随之增加。 2 定期更换输液装置，每24小时更换 一次。尽量减少在导管处多次加药或抽 血。如果导管脱出勿再送入血管。并做 好标记，尽量缩短置管时间 3 保持局部创面干燥，每天用碘伏消 毒更换敷料。经中心静脉导管进行高营
中心静脉置管术
中心静脉置管术适应症1.外周静脉通路不易建立或不能满足需要。
2.长期性给药，如：营养治疗、化学治疗、长期应用抗生素等。
3.严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重患者，需大量或快速输液的。
4.监测中心静脉压等血流动力学。
5.经中心静脉导管安置心脏临时起搏器的患者。
6.需注射较刺激或具腐蚀性的药物或高张溶液。
7.重大手术，可能需要经中心静脉导管大量输液输血，或者发生空气栓塞时用于吸出心腔内气体。
禁忌症：1.上腔静脉综合征，不能通过上腔静脉或颈内静脉穿刺置管，进行压力测定。
2.凝血功能障碍是相对禁忌症。
3.穿刺部位感染。
4.近期安装过起搏器的患者最好在4-6周后再进行中心静脉置管。
操作方法：（一）颈内静脉穿刺置管以选择右侧穿刺为宜，因右侧颈内静脉至心房距离短，且在左侧穿刺容易损伤胸导管。
1. 体位：平卧，最好取头低足高约15~30度，使静脉充盈，不易发生空气栓塞的危险。
头转向穿刺对侧，并保持穿刺侧胸锁乳突肌紧张，以显露该肌的锁骨头与胸骨头。
2.术者戴帽子、口罩、无菌手套。
局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。
3.以同侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨为底边构成的三角的顶点为穿刺点，局部麻醉。
4.用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进。
抽得静脉血即表示刺中颈内静脉。
5.嘱病人屏气以防止空气窜入，取下注射器，迅速放下导引钢丝，拔除针头。
再经钢丝送入静脉导管，成人一般置入12—15cm左右。
拔除导引钢丝，导管接输液即测压系统。
6.皮肤缝合一针，打结固定导管，局部消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定。
（二）锁骨下静脉穿刺置管术常取右侧。
1.体位：同颈内静脉穿刺。
2.术者戴帽子、口罩、无菌手套。
局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。
3. 以锁骨中内1/3交点下方约1cm处为穿刺点，局部麻醉。
4. 穿刺针与胸壁呈20-30°角，经锁骨与第一肋骨之间，朝同侧胸锁关节外侧，边进针边回抽注射器，抽得静脉血即代表穿刺成功。
血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术
血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术北京大学第一医院肾脏病研究所金其庄血液透析用中心静脉导管（简称临时导管）是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。
其原理是将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内。
静脉腔开口于导管末端，动脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样可以减少透析过程中的再循环。
体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。
导管的置入部位一般为双侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉以及双侧股静脉，以右侧颈内静脉作为首选，是临床上最常用的置管部位。
根据留置时间，导管可以分为临时导管和长期导管，区别在于长期导管带有一个涤纶套，并固定在一个皮下隧道中，可以留置数月甚至更长的时间。
【临时导管的适应证】1．紧急血液透析或临时血液透析；2．血浆置换；3．血液灌流；4．连续性肾脏替代治疗；5．其他血液净化治疗；【长期导管的适应证】1．内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿毒症患者，因病情需要立即开始维持性血液透析治疗。
2．有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无法建立内瘘。
3．内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制作各种内瘘。
4．部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的患者。
5．部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹透，用血液透析过渡一段时间，可以选择长期导管作为血管通路。
6．一些病情较重的尿毒症患者，或者合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限，可以选择长期导管作为血管通路。
【禁忌证】1．绝对禁忌证：穿刺部位、皮下隧道部位以及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。
2．相对禁忌证：(1). 拟留置长期导管的部位曾行过多次临时导管插管(2). 明显的出血倾向(3). 安装有起搏器【即刻的并发症及处理】1．气胸:穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。
作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
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赣州民生结石病医院 麻醉科 钟小军
一、何谓中心静脉？
中心静脉是指距离心脏较近的大静脉， 主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。 颈内静脉置管术是指经皮穿刺颈内将导 管插入上腔静脉以测量中心静脉压或进 行治疗。是抢救急危重病人广泛采用的 方法之一。
二、为何要做中心静脉置管术？
1、迅速开通大静脉通道，便于输液，输血等抢救治疗以 顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用。 2、监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克 病人和手术中的病人中使用。 3、大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间 的禁食时为了行静脉营养治疗时使用。 4、为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 5、静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血 滤，静脉支架的放置等。 6、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外 周血管并防止化疗药物的道，任何医疗操作都会存在风险， 而具体风险的种类却又于你在哪个部位操作有 关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看 出，而者匀处于胸腔顶部的肺尖，动静脉是相 伴两行，距离心脏近等。因此早这里操作可以 出现如下并发症: 1、气胸、空气栓塞 2、局部血肿、血胸、局部感染、败血症 3、穿刺不成功
注意事项
1 在试探性穿刺时，一般进针25MM即可抽得回血， 切记穿刺太深，试探性穿刺有利于术者掌握进针 的角度、方向、深度。以免穿刺的盲目性和防止 穿刺过深所造成的意外。 2 穿刺过程中注意患者的各种反映，如患者为高凝 状态，穿刺针可抽少许低分子肝素，以免造成穿 刺针阻塞。 3 穿刺一个点未成功，可选择其他穿刺点或改用其 他方法，否则可造成血肿及感染。 4、留置导管要固定牢固防止脱出，术后定期穿刺点 消毒。
常见并发症
一、气胸：气胸是颈内静脉穿刺置管最常见的并 发症之一。在颈内静脉穿刺时，穿刺针与额面角 度大于30度易穿破胸膜发生气胸。如在穿刺时 或后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音减弱或抽出 气体，就要考虑此并发症的可能。处理：病人立 即去枕平卧，吸氧，保持病人情绪稳定，拍摄胸 片。如气胸在15%-20%以下，可以观察病情， 让气胸自行吸收，如果气胸大于30%就要穿刺 抽气或行胸腔闭式引流。
物品准备
中心静脉穿刺包：内有中 心静脉留置管，穿刺针、导管 钢丝、扩张管、固定夹，针线、 注射器、无菌切口膜，肝素帽； 另备、无菌手套，肝素、利多 卡因，生理盐水 。
操作步骤
一、定位： 颈内静脉在解剖上位于颈动脉的外侧，且梢靠 前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁 乳突肌后面。若将锁骨作为底边，胸锁乳突肌、 胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成 一个三角形，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正 好位于此三角的中心位置，在三角形的顶端处 约离锁骨上缘2-3横指作为进行点。通常进路 有三种方法：前路、中路、后路。上面讲的定 位是中路法。因为中路不易误入颈动脉，也不 易伤及胸膜腔，方法简便、可靠。
二、空气栓塞：
空气栓塞是颈内静脉穿刺置管的并发症，由于上腔 静脉压0.49-1.18KPa深吸气时接近零甚至是负压。因 此，当输液装置脱离，肝素帽脱落，液体滴空，插管时 导管没有及时夹住，空气将随病人的呼吸快速进入血液， 造成栓塞等严重的并发症。处理：取左侧卧位可使进入 的空气聚集在右心房顶部，让血流通过重力作用流入右 室进入肺部。立即夹紧开放导管，取半卧位抽吸已开放 的管子，可把聚集在右心房或其上的空气抽出。面罩吸 入纯氧或高浓度氧，此外，根据病人情况采用呼吸机， 高压氧治疗。拔管后局部消毒，穿刺点涂金霉素软膏封 闭。预防：病人取头低位穿刺，多可避免此种意外留置 管肝素帽拧紧以防脱落，加强巡视，防止液体滴空。对 躁动不安的患者，应给予镇静或约束肢体，防止导管被 拔出或脱落.
四 感染：
感染是留置管过程最常见的并发症。 感染与导管材料、留置时间、全身情况 等方面有关。
预防与护理
1 2 3 严格无菌操作；提高穿刺技术，避免反复穿刺，如 穿刺3次失败应更换静脉。否则并发症将随之增加。 定期更换输液装置，每24小时更换一次。尽量减少 在导管处多次加药或抽血。如果导管脱出勿再送入 血管。并做好标记，尽量缩短置管时间 保持局部创面干燥，每天用碘伏消毒更换敷料。经 中心静脉导管进行高营养疗法，发生感染的机率就 增加。由于这类病人情况差，或早已存在感染，加 之高营养较适合细菌，霉菌生长，故应随时提防感 染的发生。当临床出现不能解释的寒战、发热、白 细胞数升高、局部压痛和炎症等，即应拔除导管并 作细菌培养。
适应症
1、危重、休克病人 2、脱水、失血和血容量不足 3、心力衰竭和低心排综合症 4、大量输血，换血疗法 5、静脉输液，给药和静脉高营养疗法 6、心血管及其他大而复杂的手术 7、年龄大于70岁的老年人行腹部中等手 术。
禁忌症
1、躁动不安不易配合的患者 2、呼吸急促而不能取平卧位的患者 3、胸膜顶上升的肺气肿患者。
四、哪些医生应该掌握中心静脉穿刺
中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿 刺，尤其在遇到急救病人时，这跟中心静脉导 管将会成为一根救命的导管。因此，我认为： 急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医 生、麻醉科医生都应熟练掌握中心静脉穿刺技 术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医 院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉科医 生能进行此项技术。
4 局部渗血和血肿：操作时如果误入动脉应 局部压迫数十分钟。拔除留置管时要 局部压迫5-10分钟，并严密观察有关 颈部血肿和血压下降及休克情况，做 好应急处理的准备。总之，颈内静脉 置管只要严格无菌操作，加强术后护理 就能减少并发症的发生。
Thank you
通常选择右侧颈内静脉
优点：
1距上腔静脉较近 2避免误伤胸导管 3右侧胸膜顶稍低于左侧 4右侧颈内静脉较直而左侧较迂曲
右侧颈内静脉操作
患者取平卧位，头尽量偏向对侧，并且充分暴露 上胸部及颈部；常规消毒。铺无菌巾；将物品摆放整 齐，检查物品的性能，用局麻药皮内皮下注射，穿刺 针与皮肤成30度角与中线平行，直接指向尾端，先行 试探穿刺，若试探未成功，针尖向外偏斜5-10度指向 胸锁肌锁骨头内侧的后缘。常能成功。一般刺入23CM即入静脉，见有明显暗红色血，证明进入颈内静 脉。左手固定穿刺针。右手置入引导钢针，当导丝插 入20厘米时退出穿刺针，；沿导丝置入中心静脉留置 导管，插入深度为12-15CM。退出导丝，连接注射器， 确定是否有回血，然后连接输液管，用固定夹固定导 管于皮肤上，贴贴膜，根据不同情况调节输液速度， 操作完毕
三、血栓形成 导管堵塞
原因：在留置管周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原 因；输入不同的药物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速 度过慢；另外频繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管 内，也极易发生导管堵塞。护理：选择适当的封管液，是 保持通畅的关键，一般用2500U肝素液封管，对不宜使 用肝素的患者，可用生理盐水封管。感染：感染是留置管 过程最常见的并发症。感染与导管材料、留置时间、全身 情况等方面有关。血栓形成，导管堵塞：原因：在留置管 周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原因；输入不同的 药物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速度过慢；另外频 繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管内，也极易发生 导管堵塞。护理：选择适当的封管液，是保持通畅的关键， 一般用2500U肝素液封管，对不宜使用肝素的。