颅内血肿微创清除术适应症及步骤
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颅内血肿穿刺术(修改稿)
5、大量出血破入脑室，可选择双针穿刺＋脑室引流。 6、多发出血，根据各部位血肿量的情况，选择单刺或多针穿
刺。
7、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。 8、硬膜外或硬膜下血肿,根据血肿量，选择单刺或多针穿刺。
9、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。
（二）微创术全程治疗原则
1、注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低。 2、调控血压应缓和适度，使血压平稳过度，影响脑血流灌注。 3、维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度 脱水；忌血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量， 颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。 4、严格无菌原则
④在患者头部标出三条线： 第一条线：为正中矢状线，做为参照线和参照平面。 第二条线：为实际CT片的基线。 第三条线：是血肿最大层面线，标出平行于基线的一条线。 ⑤根据CT片上测定的距离，在血肿最大层面线上标出穿刺点。 ⑥穿刺方向垂直于矢状面达到靶点。 ⑦注意CT片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正， 造成CT层面左右不对称，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状 面，而应根据倾斜的情况来具体决定。
为止。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.根据血肿位置，选择适 当的穿刺点沿穿刺方向 进行穿刺（穿刺时电钻 一定要正转及顺时针旋 转），钻透硬脑膜。
3.将钻头与电钻分离，用 无菌剪刀剪开钻盖与三 通针体连接封条最窄部 分，拔出钻盖，三通针 体不动。
4.将钝头针芯插入三通针 体内，并与三通针体一 起平缓地推入至血肿边 缘。
5.将引流管一头与三通针 体侧引流口连接，一头 与注射器连接，拔出钝 头针芯，将密封环放置 在三通针体上端平面内， 将无孔盖帽与三通针体 拧紧。
外形结构及组成：
1.针钻一体化钻头； 2.钻盖；3.三通针体；4. 针形血肿粉碎器；5.无 孔盖帽；6.钝头针芯； 7.密封环；8.引流管；9. 连接管；10.连接封条。
刺。
7、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。 8、硬膜外或硬膜下血肿,根据血肿量，选择单刺或多针穿刺。
9、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。
（二）微创术全程治疗原则
1、注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低。 2、调控血压应缓和适度，使血压平稳过度，影响脑血流灌注。 3、维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度 脱水；忌血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量， 颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。 4、严格无菌原则
④在患者头部标出三条线： 第一条线：为正中矢状线，做为参照线和参照平面。 第二条线：为实际CT片的基线。 第三条线：是血肿最大层面线，标出平行于基线的一条线。 ⑤根据CT片上测定的距离，在血肿最大层面线上标出穿刺点。 ⑥穿刺方向垂直于矢状面达到靶点。 ⑦注意CT片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正， 造成CT层面左右不对称，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状 面，而应根据倾斜的情况来具体决定。
为止。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.根据血肿位置，选择适 当的穿刺点沿穿刺方向 进行穿刺（穿刺时电钻 一定要正转及顺时针旋 转），钻透硬脑膜。
3.将钻头与电钻分离，用 无菌剪刀剪开钻盖与三 通针体连接封条最窄部 分，拔出钻盖，三通针 体不动。
4.将钝头针芯插入三通针 体内，并与三通针体一 起平缓地推入至血肿边 缘。
5.将引流管一头与三通针 体侧引流口连接，一头 与注射器连接，拔出钝 头针芯，将密封环放置 在三通针体上端平面内， 将无孔盖帽与三通针体 拧紧。
外形结构及组成：
1.针钻一体化钻头； 2.钻盖；3.三通针体；4. 针形血肿粉碎器；5.无 孔盖帽；6.钝头针芯； 7.密封环；8.引流管；9. 连接管；10.连接封条。
颅内血肿清除术-刘璐
颅内血肿清除术
刘 璐
定义
适应症 术前准备 麻醉方式 手术体位 术中配合
定义: 由于创伤等原因，当脑内的或者脑组织和颅骨之间 的血管破裂之后，血液集聚于脑内或者脑与颅骨之 间，并对脑组织产生压迫时，颅内血肿因而形成。
适应症
1.外伤硬膜下血肿。 2.脑血管意外畸形。 3.高血压脑出血。
由于手术时间较长，应注意观察病人皮肤，防
止褥疮发生。 剂、止血药。
遵医嘱及时给予必备的药物，如脱水剂、利尿
注意事项
手术中出血常较多，应保证输血输液畅通，
并做好加压输血的准备。
术后包扎伤口和送病人回病房时，需注意各
引流管勿扭曲，脱落和污染。
谢谢大家！
不足之处请批评指正！
10 切开硬脑膜，尖刀切下，组织剪延续剪开， 吸引器吸出血块。 11 检查清楚脑室内积血，清理血块，双极电凝， 脑棉片，明胶海绵彻底止血，必要时放置止 血纱布。
12 小圆针一号线缝合脑膜，盐水冲洗术野，贴附一层 明胶海绵放回骨瓣，颅骨钛板固定，放置引流管。 13 圆针4号线剪短缝合帽状腱膜，皮针4号线缝合切口， 粘贴敷料包扎伤口。
术前准备 1.患者准备 剃头，备雪， 输甘露醇降颅压。 2.用物准备 开颅器械， 电钻，手术衣，双极 电凝，骨腊，冲洗器， 脑棉片，吸引器，手 术粘贴巾，明胶海绵， 头皮夹，电钻保护套， 引流管，引流袋，缝 线，止血纱布等。
麻醉方式
气管插管全身麻醉
适 于 枕 部 、 后 颅 窝 、 脊 髓 的 手 术
14 手术结束。
巡回护士配合
1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。 2. .保持呼吸道通畅，接好吸引器。 3.根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、 充分暴露术野为原则，注意保护病人的眼睛耳朵。 4.术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率 ，根据手术需 要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。 5.手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所 有 所有器械物品，准确无误地记录 。 6.注意保暖和观察病人的尿量 。 7.注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。
刘 璐
定义
适应症 术前准备 麻醉方式 手术体位 术中配合
定义: 由于创伤等原因，当脑内的或者脑组织和颅骨之间 的血管破裂之后，血液集聚于脑内或者脑与颅骨之 间，并对脑组织产生压迫时，颅内血肿因而形成。
适应症
1.外伤硬膜下血肿。 2.脑血管意外畸形。 3.高血压脑出血。
由于手术时间较长，应注意观察病人皮肤，防
止褥疮发生。 剂、止血药。
遵医嘱及时给予必备的药物，如脱水剂、利尿
注意事项
手术中出血常较多，应保证输血输液畅通，
并做好加压输血的准备。
术后包扎伤口和送病人回病房时，需注意各
引流管勿扭曲，脱落和污染。
谢谢大家！
不足之处请批评指正！
10 切开硬脑膜，尖刀切下，组织剪延续剪开， 吸引器吸出血块。 11 检查清楚脑室内积血，清理血块，双极电凝， 脑棉片，明胶海绵彻底止血，必要时放置止 血纱布。
12 小圆针一号线缝合脑膜，盐水冲洗术野，贴附一层 明胶海绵放回骨瓣，颅骨钛板固定，放置引流管。 13 圆针4号线剪短缝合帽状腱膜，皮针4号线缝合切口， 粘贴敷料包扎伤口。
术前准备 1.患者准备 剃头，备雪， 输甘露醇降颅压。 2.用物准备 开颅器械， 电钻，手术衣，双极 电凝，骨腊，冲洗器， 脑棉片，吸引器，手 术粘贴巾，明胶海绵， 头皮夹，电钻保护套， 引流管，引流袋，缝 线，止血纱布等。
麻醉方式
气管插管全身麻醉
适 于 枕 部 、 后 颅 窝 、 脊 髓 的 手 术
14 手术结束。
巡回护士配合
1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。 2. .保持呼吸道通畅，接好吸引器。 3.根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、 充分暴露术野为原则，注意保护病人的眼睛耳朵。 4.术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率 ，根据手术需 要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。 5.手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所 有 所有器械物品，准确无误地记录 。 6.注意保暖和观察病人的尿量 。 7.注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。
颅内血肿穿刺术(修改稿)
2.根据血肿位置，选择适 当的穿刺点沿穿刺方向 进行穿刺（穿刺时电钻 一定要正转及顺时针旋 转），钻透硬脑膜。 3.将钻头与电钻分离，用 无菌剪刀剪开钻盖与三 通针体连接封条最窄部 分，拔出钻盖，三通针 体不动。
4.将钝头针芯插入三通针 体内，并与三通针体 一起平缓地推入至血 肿边缘。
5.将引流管一头与三通针 体侧引流口连接，一 头与注射器连接，拔 出钝头针芯，将密封 环放置在三通针体上 端平面内，将无孔盖 帽与三通针体拧紧。
（1）头表摆放标志物
（2）确定血肿穿刺层面
（3）确定血肿头表穿刺点（G）
（4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点
• A)确定血肿穿刺的深度 • B)按定位原理穿刺血肿 • 分以下四步进行： a. 穿刺部位常规消毒、铺巾、 局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮 直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针 体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺 针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上 再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点H， 此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板 和硬脑膜，穿刺血肿。
（二） CT片定位法
• • • • • （1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G）
①首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）
位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底
层面线标记出来
②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：
颅内血肿微创清除术
湘雅医院神经内科 杨 杰
颅内血肿微创清除技术
一、微创术适应症与禁忌症
（一）适应症
1、高血压性脑出血
（1）脑叶出血≥30ml； （2）基底节区出血≥30ml； （3）丘脑出血≥10ml； （4）小脑出血≥10ml； （5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者； （6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严 重神经功能障碍者。
脑外科颅内血肿硬膜外血肿清除术常规
脑外科颅内血肿、硬膜外血肿清除术常规一、手术适应症1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现颞叶沟回疝综合征者。
2.CT发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使中线移位者。
3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。
二、手术的麻醉方式麻醉方式：全身麻醉，气管内插管。
三、手术体位根据手术部位，采取适合的体位。
一般多为仰卧位。
四、手术消毒范围上至头部（包括），两侧双耳，下至双眼（包括）。
后枕部：上至头部（包括），两侧双耳，下至双肩。
五、手术切口按血肿部位不同，分别采取相应皮骨瓣，因额叶底和颞极的对冲伤最为多见，常采用大型额颞部皮骨瓣或双侧额颞部冠状皮骨瓣。
六、手术用物准备洗手护士：1.器械包：颅脑包、器械包、2.布类包：台布、五件手术衣、大洞巾、器械中单、3.其他：吸引器、双极电凝、电刀、骨蜡、胶海绵、引流管、1.4.7#丝线、50ml注射器、头皮夹、脑棉片、必要时备止血纱布。
巡回护士：根据体位备头架或头圈、两组静脉通道（必要时麻醉师深静脉置管）、眼贴膜、双耳塞棉球、调节好室温、正确黏贴负极板。
七、手术步骤及配合1.手术野皮肤常规消毒铺単：递消毒钳，碘伏纱布消毒头部皮肤，并用酒精棉球脱碘。
依次递无菌巾，中单，手术粘贴膜，铺大洞巾，递巾钳2把，固定吸引器、双极电凝、电刀。
手术步骤及配合2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线两侧铺干盐水垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮夹，头皮止血。
出血部位递双极电凝止血，切开头皮后，递手术刀或干盐水垫钝性或锐性分离帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻转。
皮肤腱膜瓣内面用双极电凝止血，递盐水垫垫于基底部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。
3.骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。
递颅骨钻钻孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，也可用电动颅骨钻和铣刀（动力系统）。
递线锯导引条和线锯锯开颅骨。
递骨膜分离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。
递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。
02微创清除术的规范化操作与治疗
1、国内外传统的治疗脑出血方法：
（1）内科保守治疗：仅适用于小血肿的高血
压脑出血的治疗，对于大于40ml的颅内血肿患 者死亡率接近100%。
（2）开颅手术（包括小骨窗清除术）：适用
于外伤性脑出血及高血压性脑出血的治疗，但
需全麻，创伤大，费用高，对患者的年龄、身 体状况有严格要求，并对相关医院人员条件及 设备也有严格要求。受我国医疗状况的限制， 此种治疗方法对高血压性脑出血患者，死亡率
定位方法： 1.标出枕顶部中线（矢状线）,横窦、乙状窦的 颅表位置,延长CT扫描基线至矢状中线处,在颅表标 出血肿最大层层面线,经血肿中心作一平行于矢状面
的线与血肿最大层层面线的交点即为穿刺点。
2. 穿刺点要求在横窦下2厘米,乙状窦旁边2厘米
区域,穿刺时要掌握力度防止穿刺针滑向枕大孔。
3.小脑穿刺注意事项.半球进针需与两平面的交 面进针或需一定的角度(小脑蚓部)）。
四、微创清除术临床应用
1、适应症的选择：
（1）高血压性脑出血：
①脑叶出血量≥30ml；②基底节区出血量 ≥30ml ；③丘脑出血＞10ml；④小脑出血量＞ 10ml ；⑤脑室内出血形成梗阻性脑积水者。 注：如出现相应的神经功能障碍加重，以及有 进行性意识障碍者，出血量虽不满足上述条件 也可考虑手术。
（3）如病情进行加重，复查CT血肿增大者，应 尽快手术。
4、手术步骤
（1）应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针， 依据CT摄片（基线、层距等）确定血肿中心的颅 表定位，或CT下颅表标记物协助定位。剃头，常 规2.5%碘酒、75%酒精消毒皮肤，铺无菌洞巾 （为穿刺方向的准确，亦可置入穿刺针后再铺无 菌洞巾）。
颅内血肿微创清除术适应症及步骤
1.适应证
(1)高血压性脑出血 ①脑叶出血≥30ml;②基 底节区出血≥30ml;③丘脑出血≥10ml;④小脑 出血≥10ml;⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积 水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量 虽然未达到手术指征的容量，但出现严重 神经功能障碍者。
(2)外伤性颅内血肿 ①急性硬脑膜外、硬膜 下血肿，幕上血肿量≥30ml，幕下血肿量 ≥10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑 疝者;②亚急性、慢性硬脑膜下血肿;③脑内 血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理;
2)浅反射的检查 浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反 射及提睾反射等，均为临床上常用的浅反射检查。浅反射的检查结果， 临床上以正常、减弱或消失记录。单侧反射的减弱或消失，对上运动 神经元瘫痪诊断的定位有较大意义。
二、体格检查
3)病理反射的检查 病理反射是指在正常情况下不 出现或没有的反射，只有中枢神经系统的锥体束 受到损伤时，才会出现阳性病理征。在临床上， 常用的病理反射检查有:①弹指试验(Hoffmann征): 在正常人当中约2～4％发生双侧弹指试验阳性， 因此，弹指试验的检查，以单侧阳性的表现才具 有临床意义。②Babinski征;③划足外缘试验 (Chaddock征);④推胫试验 (Oppenheim征);⑤腓肠肌 挤压试验(Gordon征)。在这些病理反射中，以 Babinski征与Chaddock征更常用
一、微创术适应证与禁忌证
与开颅手术比较，微创清除术采用局麻， 手术时间短，损伤小，对脑深部血肿、丘 脑尤其适合，特别是对年老体弱、一般情 况差的患者非常适用，因此，适应证广。 2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究 与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创 清除技术临床应用研讨会制订了以下的适 应证和禁忌证。
血肿穿刺术
3）当冲洗液变清后即停止，经引流管注入 液化剂。
4）注入液化剂、闭管4小时后开放，但在 闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压增高 表现者，应立即开放引流，查明原因，对 症处理。
确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行， 蚓部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。
CT片定位
CT片定位
CT片定位
Hale Waihona Puke 化剂配方及应用：1.复合液化剂：生理盐水1-3ml+尿激酶1-5 万u+肝素12500u+透明质酸酶1500u （配成3-5ml）。用于脑内血肿液化。
2.单一血肿液化剂：尿激酶1-5万u+生理盐 水3-5ml。用于脑室血肿、与脑室相通的 脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿。
微创颅内血肿清除术
三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，
不足2小时者易发生再出血。
微创颅内血肿清除术
四、术前准备 1.一般准备：血常规、生化、胸片、心电图、头颅
CT，备皮，签署手术同意书。 2.控制血压在150/90mmHg 左右。 3.确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。 4.烦躁患者需给予镇静治疗。 5.器械准备：颅钻，穿刺针具一套。 6.药品准备。
微创颅内血肿清除术
微创颅内血肿清除术
该技术自1997年在全国推广以来，约治愈 患者几十万例，取得了显著疗效，颇受神 经内外科医师青睐。该方法简便易行，疗 效可靠，让医者方便，使病者受益，能收 到良好的社会效益和经济效益。
微创颅内血肿清除术
一、适应证： 1.各类颅内血肿，幕上≥30ml，幕下≥10ml。 ①急性硬膜外血肿。 ②急性硬膜下血肿。 ③慢性硬膜下血肿。 ④外伤性脑内血肿。 ⑤血管畸形性脑内血肿。 ⑥高血压性脑出血。
4）注入液化剂、闭管4小时后开放，但在 闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压增高 表现者，应立即开放引流，查明原因，对 症处理。
确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行， 蚓部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。
CT片定位
CT片定位
CT片定位
Hale Waihona Puke 化剂配方及应用：1.复合液化剂：生理盐水1-3ml+尿激酶1-5 万u+肝素12500u+透明质酸酶1500u （配成3-5ml）。用于脑内血肿液化。
2.单一血肿液化剂：尿激酶1-5万u+生理盐 水3-5ml。用于脑室血肿、与脑室相通的 脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿。
微创颅内血肿清除术
三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，
不足2小时者易发生再出血。
微创颅内血肿清除术
四、术前准备 1.一般准备：血常规、生化、胸片、心电图、头颅
CT，备皮，签署手术同意书。 2.控制血压在150/90mmHg 左右。 3.确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。 4.烦躁患者需给予镇静治疗。 5.器械准备：颅钻，穿刺针具一套。 6.药品准备。
微创颅内血肿清除术
微创颅内血肿清除术
该技术自1997年在全国推广以来，约治愈 患者几十万例，取得了显著疗效，颇受神 经内外科医师青睐。该方法简便易行，疗 效可靠，让医者方便，使病者受益，能收 到良好的社会效益和经济效益。
微创颅内血肿清除术
一、适应证： 1.各类颅内血肿，幕上≥30ml，幕下≥10ml。 ①急性硬膜外血肿。 ②急性硬膜下血肿。 ③慢性硬膜下血肿。 ④外伤性脑内血肿。 ⑤血管畸形性脑内血肿。 ⑥高血压性脑出血。
颅内血肿清除术
颅内血肿清除术
目录
Contents
• 颅内血肿清除术概述 • 手术步骤 • 手术效果与风险 • 颅内血肿清除术与其他治疗方式的
比较 • 颅内血肿清除术的未来发展与研究
方向
01 颅内血肿清除术概述
定义与特点
定义
颅内血肿清除术是一种用于治疗颅内 血肿的手术方法，通过手术将颅内血 肿进行清除，以解除血肿对脑组织的 压迫，恢复颅内正常生理环境。
颅内血肿清除术是一种有效的治 疗颅内血肿的方法，能够迅速降 低颅内压，缓解症状，改善患者
预后。
手术效果与血肿大小、位置、手 术时机等因素有关，一般来说， 早期手术有利于提高治疗效果。
手术效果还与手术技术、医生经 验等因素有关，选择经验丰富的 医生进行手术能够提高手术效果。
风险与并发症
颅内血肿清除术存在一定的风险和并发症，如术中出血、感染、脑组织损伤等。
术后需保持呼吸道通畅，防止肺部感 染，同时注意控制颅内压、调整水电 解质平衡等。
术后护理和康复需在医生的指导下进 行，患者应积极配合，以获得最佳的 治疗效果。
04
颅内血肿清除术与其他治疗方 式的比较
开颅手术与微创手术的比较
手术创伤
手术效果
开颅手术通常需要在头皮上切口较大， 对头骨进行钻孔或打开，而微创手术 则通过小切口或穿刺进行，创伤较小。
新材料的应用
可降解材料
研究开发可降解材料用于颅内血 肿清除术，降低材料对身体的排
异反应。
高分子材料
利用高分子材料制作止血剂、引 流管等辅助器械，提高手术效果。
生物材料
探索生物材料在颅内血肿清除术 中的应用，如利用干细胞和生长
因子促进脑组织修复。
个体化治疗的研究
基因检测与手术方案制定
目录
Contents
• 颅内血肿清除术概述 • 手术步骤 • 手术效果与风险 • 颅内血肿清除术与其他治疗方式的
比较 • 颅内血肿清除术的未来发展与研究
方向
01 颅内血肿清除术概述
定义与特点
定义
颅内血肿清除术是一种用于治疗颅内 血肿的手术方法，通过手术将颅内血 肿进行清除，以解除血肿对脑组织的 压迫，恢复颅内正常生理环境。
颅内血肿清除术是一种有效的治 疗颅内血肿的方法，能够迅速降 低颅内压，缓解症状，改善患者
预后。
手术效果与血肿大小、位置、手 术时机等因素有关，一般来说， 早期手术有利于提高治疗效果。
手术效果还与手术技术、医生经 验等因素有关，选择经验丰富的 医生进行手术能够提高手术效果。
风险与并发症
颅内血肿清除术存在一定的风险和并发症，如术中出血、感染、脑组织损伤等。
术后需保持呼吸道通畅，防止肺部感 染，同时注意控制颅内压、调整水电 解质平衡等。
术后护理和康复需在医生的指导下进 行，患者应积极配合，以获得最佳的 治疗效果。
04
颅内血肿清除术与其他治疗方 式的比较
开颅手术与微创手术的比较
手术创伤
手术效果
开颅手术通常需要在头皮上切口较大， 对头骨进行钻孔或打开，而微创手术 则通过小切口或穿刺进行，创伤较小。
新材料的应用
可降解材料
研究开发可降解材料用于颅内血 肿清除术，降低材料对身体的排
异反应。
高分子材料
利用高分子材料制作止血剂、引 流管等辅助器械，提高手术效果。
生物材料
探索生物材料在颅内血肿清除术 中的应用，如利用干细胞和生长
因子促进脑组织修复。
个体化治疗的研究
基因检测与手术方案制定
颅内血肿清除术
颅内血肿清除术相关解剖知识：额叶、顶叶、颞叶、枕叶。
麻醉方式：全身麻醉药。
手术体位：根据手术部位，采用合适的体位。
手术切口：选择血肿距表面最近避开重要的骨瓣开颅。
用物准备：小小手术包，脑外科包，手术衣，布类，大腹单，双极电凝，颅骨钻，一次性用物：吸引管、窥镜辅助套、10ML注射器2具、50ML空针1具、头皮夹、脑棉片、止血海绵、骨蜡、引流管、脑外科贴膜、21#、11#刀片、缝线。
手术步骤及护理操作配合：一．手术视野皮肤消毒：碘酒、酒精。
铺单：对折中单1张铺于头、颈下方。
治疗巾3张，用4张小贴膜粘贴。
递中单1/3折叠覆盖托盘，斜铺中单2张，中单1张围头及托盘，铺中单覆盖肢体，铺大单。
贴脑外科贴膜，做一器械布袋。
二．切开头皮及皮瓣新：21#刀切开头皮及帽状腱膜。
头皮夹止血、电凝止血。
翻转皮瓣，头皮拉钩牵开固定在托盘上。
皮瓣用盐水纱布块覆盖。
三．剥离骨膜，递颅骨钻钻孔。
50ML注射器冷却热量。
递线据导板和线据锯开颅骨，咬骨钳咬平骨缘，骨蜡止血。
四．切开因硬脑膜：11#刀切开，脑膜镊，脑膜剪切开。
如脑膜外或脑膜下有血肿应先清除。
五．清除颅内血肿：递双极电凝切开2—3CM的脑皮质，递脑压板和吸引器，向脑深部分离直达血肿颅腔内，清除血肿。
双极电凝止血、小脑棉片止血、止血海绵。
六．冲洗伤口，放置引流管，递双氧水（双氧水海绵）和生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
6×17圆针1#线缝硬膜边缘在颞肌上，放置12#或14#红尿管或专用引流管，角针固定。
七．缝合切口：清点脑棉、纱块、器械。
9×17圆针4#线缝合帽状腱膜及皮下，9×28角针4#线缝头皮。
敷料覆盖切口，绑带包扎。
器械护士配合重点：动作迅速，双极电凝用湿纱布擦洗，脑棉片数目。
巡回护士护理重点：双耳塞棉球，颅骨钻使用，双极电凝使用频率，肾水准备（视情况）。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
第14页
微创颅内穿刺技术常规
十、穿刺过程中再出血原因及处理
（二）处理
小量鲜血只需快速控制性降低血压，普 通降至100/70mmHG,配制冰盐水 200ml+正肾2mg+凝血酶4000万单位冲 洗液，每次2-3ml，重复冲洗至冲洗液变淡、 变浅。
大量出血难以控制时，需马上备血，做 开颅手术准备，向家眷再次交代病情。
抽吸量不超出总量2/3，若吸出脑组织及鲜血应停顿抽吸，亲密注意引 流量、颜色、改变等。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
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微创颅内穿刺技术常规
七、冲洗与注药
检验侧管证实无活动出血后，可用冲洗 液或生理盐水等量冲洗。注意：入量等于或 小于出量。冲剂量多为2-4ml，不要超出 5ml，酌情决定冲洗次数。然后用2-4ml生 理盐水加尿激酶2-3万单位从侧管注入，闭 管4小时。日后每日2-3次，穿刺清除技术mpst
第12页
微创颅内穿刺技术常规
九、拔管指征 1. 术后患者意识好转，症状减轻。 2. 引流液变淡、变浅。 3. 术后CT复查血肿基础吸收。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
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微创颅内穿刺技术常规
十、穿刺过程中再出血原因及处理 （一）原因 1. 病人血压过高，未能得到及时有效控制。 2. 穿刺位置欠准确，累及血肿边缘。 3. 穿刺过猛、过深，未避开主要血管。 4. 过分抽吸，不恰当冲洗。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
第11页
微创颅内穿刺技术常规
八、术后管理
术后常规综合施治，3日内复查CT。若 病情稳定，早期复查CT，深入了解血肿残 留量及穿刺针位置，可做适当调整，必要时 可行第二枚穿刺针穿刺。每日2-3次尿激酶 溶解直至血肿去除。拔针后，创口可菱形切 除缝合，7天拆线，拔针后酌情腰椎穿刺， 深入了解颅内压及适当放液常规送检（生化 和培养）
(完整版)微创颅内血肿清除术
微创颅内血肿清除手术操作
颅内血肿穿刺操作
颅内血肿抽吸冲洗
微创颅内血肿清除手术操作
术后行血肿外引流 一般行低位引流，如血
肿腔和脑室相通，根据 情况行等压或低压引流 血肿腔内可注入尿激酶2 －4万单位，4小时后开 放引流 术中活动出血以凝血酶 或肾上腺素盐水冲洗， 开放引流
微创颅内血肿穿刺针拔出
Ⅲ级患者已有瞳孔不等大者，应及时手术 外侧型血肿和小脑出血者，应及时争取手术
Ⅳ级者，特别是发病短时间内即出现脑疝者，手 术治疗宜慎重
根据血肿量来确定手术适应症：
幕上出血超过30毫升，应手术治疗 幕下出血超过10毫升，应手术治疗 各部位出血破入脑室，引起脑室扩大，根
据情况行脑室及血肿穿刺治疗
典型病例
典型病例
幕上微创血肿清除术定位
根据头颅CT影像找到基层 测量血肿最大层面的位置 标记血肿穿刺进针点
基层
血肿最大 层面
幕上微创血肿清除术定位
于血肿最大层面 测量血肿穿刺点
幕上微创血肿清除术定位
标记法测 量微创血 肿穿刺点
头颅体表 标志参照 法定位
微创血肿清除术手术器械
微创颅内血肿清除手术操作
高血压脑出血手术禁忌症
患者多脏器功能衰竭，或已处于脑死亡 状态者
怀疑有动脉瘤或脑血管畸形者 长期服用抗凝药物或有严重凝血机制障
碍者 心、肺功能衰竭，可能在手术过程中呼
吸、心跳停止者
手术前检查
首先对患者生命体症的评估 神经系统检查，脑出血对神经系统损害
的评估 血常规、心电图、血生化检查、胸部X线 血小板低的患者检查凝血象 术前有病情变化时，复查头颅CT
微创颅内血肿清除技术的探讨
首医附属北京朝阳医院神经外科 李锦平
微创穿刺脑内血肿清除术病例选择及操作步骤
管畸形疾病和脑肿瘤； 4.有无活跃出血（点样征法，时间差法）； 5.生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况； 5.血压及波动情况，控制水平； 6.患者家庭成员亲疏关系、经济状况；
综上，评估患者是否适合做MPST、及具体穿刺部位、针数。
二、术前准备
（三）、医患沟通：5R原则
1.Result:如果不手术会有什么后果？清除血肿对患者有哪些帮助？ 2.Recommendation:根据本院的实际情况推荐几种清除血肿的方案：1.开颅清
除？ 3.手术知情同意书必须由患者本人或授权法定代理人签署，并对上述问
题做出明确的回答。
二、术前准备
除血肿；2. MPST方案；3.软通道方案；4.神经内镜下清除血肿； 3.Risk:不同的治疗方案都有危险和优缺点，患方愿意接受哪种？ 4.Right:患方有权决定：（1）是否手术；（2）一种方案不成功，是否转为另一
种方案： 是先做MPST ，还是直接开颅；如果MPST 不成功，是否转为开颅 直视下手术或神经内镜下血肿清除； 5.Responsibility:患方一旦做出选择，应承担的责任有哪些？
（一）一般准备
1.头部CT：是否出血、部位、大小、变化； 2.头部CTA：（1）排除血管畸形所致出血：包括脑动静畸形、先天、感染或外
伤所致囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，四川大 学华西医院报道有典型的基底节出血是动脉瘤破裂所致）；（2）了解有无点 样征（活跃出血的征象）；
3.实验室检查：血常规、肝肾功电解质、凝血功能、血气、血糖等； 4.心电图； 5.心脏及颈动脉彩超：有无颈动脉斑块及性状；
）.
(一) 病人的选择
一、病例选择
2.五不穿：
（1）不能排除血管畸形所致出血不穿：包括脑动静畸形、先天、感染或外伤所致 囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，需做CTA、 MRA、DSA或磁敏感成像予以鉴别和排除。（2）不能排除肿瘤性疾病不穿： 包括胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤等，都可能导致脑内血肿，可疑者需做 MRI予以鉴别和排除。（3）已有脑疝形成者不穿(作为急诊开颅减压前的临时 减压措施除外)。（4）有明确的活跃出血，病情处于进展期者，不穿。（5）有 血液系统病（白血病、血小板减少或凝血功能障碍）者不穿。
综上，评估患者是否适合做MPST、及具体穿刺部位、针数。
二、术前准备
（三）、医患沟通：5R原则
1.Result:如果不手术会有什么后果？清除血肿对患者有哪些帮助？ 2.Recommendation:根据本院的实际情况推荐几种清除血肿的方案：1.开颅清
除？ 3.手术知情同意书必须由患者本人或授权法定代理人签署，并对上述问
题做出明确的回答。
二、术前准备
除血肿；2. MPST方案；3.软通道方案；4.神经内镜下清除血肿； 3.Risk:不同的治疗方案都有危险和优缺点，患方愿意接受哪种？ 4.Right:患方有权决定：（1）是否手术；（2）一种方案不成功，是否转为另一
种方案： 是先做MPST ，还是直接开颅；如果MPST 不成功，是否转为开颅 直视下手术或神经内镜下血肿清除； 5.Responsibility:患方一旦做出选择，应承担的责任有哪些？
（一）一般准备
1.头部CT：是否出血、部位、大小、变化； 2.头部CTA：（1）排除血管畸形所致出血：包括脑动静畸形、先天、感染或外
伤所致囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，四川大 学华西医院报道有典型的基底节出血是动脉瘤破裂所致）；（2）了解有无点 样征（活跃出血的征象）；
3.实验室检查：血常规、肝肾功电解质、凝血功能、血气、血糖等； 4.心电图； 5.心脏及颈动脉彩超：有无颈动脉斑块及性状；
）.
(一) 病人的选择
一、病例选择
2.五不穿：
（1）不能排除血管畸形所致出血不穿：包括脑动静畸形、先天、感染或外伤所致 囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，需做CTA、 MRA、DSA或磁敏感成像予以鉴别和排除。（2）不能排除肿瘤性疾病不穿： 包括胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤等，都可能导致脑内血肿，可疑者需做 MRI予以鉴别和排除。（3）已有脑疝形成者不穿(作为急诊开颅减压前的临时 减压措施除外)。（4）有明确的活跃出血，病情处于进展期者，不穿。（5）有 血液系统病（白血病、血小板减少或凝血功能障碍）者不穿。
颅内血肿微创清除修改
对于出血量较多的重症病人，则应采取积 极的手术治疗，及时清除血肿。
手术治疗方法在100年的期间内，发生了巨大的变化，特 别是对高血压性脑出血的治疗。
1. 脑出血手术治疗的评价:目前尚无结论。 1)美国及我国每年仍有大量的脑出血患者接受开颅血肿
清除术，但并未证实其有效性。 2)欧洲最新的一组多中心随机对照研究提示立体定向血
5、 手术时机
1）宜尽早采取有效的干预措施，从始动环 节上抑制或减轻继发性损伤。
1.HCH局部病理生理和病理改变：
血肿形成30分钟后，其周围脑实质出现海绵样变 性（海绵层），
3小时后海绵层变得广泛，
6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层）， 坏死层外侧的脑实质的小血管，特别是静脉周围 出现环状或片状出血灶的出血层，再外为海绵层， 随着时间的延长，坏死层、出血层、海绵层不断 向周围脑组织扩展，
f.其他：补体C9、内源性阿片肽（相应受 体）及血管收缩因子（5-羟色胺）等均是 脑水肿产生的因素之一。
血肿周围脑水肿多在出血7-8小时左右出 现，24—48小时达到高峰。
二、颅内血肿治疗方法的演变与发 展
颅内血肿根据出血部位和出血量，采用非 手术治疗和手术治疗。
非手术治疗的目的:预防和治疗脑水肿和颅 内高压，保护血肿周围脑组织，防止再出 血，及时发现和处理并发症。
C D
oO E
A
如何确定穿刺点
1.由于头颅近似圆形,无论如何转动,脑室几 乎始终位于中心.
2.无论基线是否准确,标准OM上第五,六层面 图形位置不会有大的改变.
12小时后坏死层与出血层融合成片。
2.HCH超早期手术治疗与局部病理生理和 病理改变：
HCH发生后血肿的机械压迫、各种血液成 份的浸润、局部压力的增加，使周围脑 组织内发生小血管受压、血液循环障碍、 血管通透性增加、和红细胞外漏，使周 围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死则 其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6小 时后出，所以超早期清除血肿阻止坏死 层的出现或增大是神经机能恢复的前提。
手术治疗方法在100年的期间内，发生了巨大的变化，特 别是对高血压性脑出血的治疗。
1. 脑出血手术治疗的评价:目前尚无结论。 1)美国及我国每年仍有大量的脑出血患者接受开颅血肿
清除术，但并未证实其有效性。 2)欧洲最新的一组多中心随机对照研究提示立体定向血
5、 手术时机
1）宜尽早采取有效的干预措施，从始动环 节上抑制或减轻继发性损伤。
1.HCH局部病理生理和病理改变：
血肿形成30分钟后，其周围脑实质出现海绵样变 性（海绵层），
3小时后海绵层变得广泛，
6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层）， 坏死层外侧的脑实质的小血管，特别是静脉周围 出现环状或片状出血灶的出血层，再外为海绵层， 随着时间的延长，坏死层、出血层、海绵层不断 向周围脑组织扩展，
f.其他：补体C9、内源性阿片肽（相应受 体）及血管收缩因子（5-羟色胺）等均是 脑水肿产生的因素之一。
血肿周围脑水肿多在出血7-8小时左右出 现，24—48小时达到高峰。
二、颅内血肿治疗方法的演变与发 展
颅内血肿根据出血部位和出血量，采用非 手术治疗和手术治疗。
非手术治疗的目的:预防和治疗脑水肿和颅 内高压，保护血肿周围脑组织，防止再出 血，及时发现和处理并发症。
C D
oO E
A
如何确定穿刺点
1.由于头颅近似圆形,无论如何转动,脑室几 乎始终位于中心.
2.无论基线是否准确,标准OM上第五,六层面 图形位置不会有大的改变.
12小时后坏死层与出血层融合成片。
2.HCH超早期手术治疗与局部病理生理和 病理改变：
HCH发生后血肿的机械压迫、各种血液成 份的浸润、局部压力的增加，使周围脑 组织内发生小血管受压、血液循环障碍、 血管通透性增加、和红细胞外漏，使周 围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死则 其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6小 时后出，所以超早期清除血肿阻止坏死 层的出现或增大是神经机能恢复的前提。
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二、体格检查
(2)瞳孔检查 1)检查内容 ①大小;②形状:圆形、椭圆形或
不规则形;③直接、间接对光反射的表现可 描写为灵敏、迟钝或消失。
二、体格检查
2)瞳孔异常的意义 ⅰ一瞳孔散大:可能有三种情况:①视网膜或视神经损伤:表
现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接 光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;②动眼神经麻 痹:瞳孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光反应 均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内 收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成 或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的 缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大， 直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识障碍及 对侧肢体瘫痪;眼外伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可 出现伤侧瞳孔散大。
二、体格检查
1．一般检查 (1)全身检查。 (2)头颅局部的检查 头颅有无畸形，有无异常的血 管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位，有无骨 折。张力不高的头皮血肿中间处较软，常易误诊 为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。 开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折 及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的 入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑 脊液、耳鼻漏等。
1)自发性颅内血肿 ①起病的情况和发病的时间，本次发病的 原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活 动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还 是进展性卒中;②主要症状的特点:包括症状提示的病变部 位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因 素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、 意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在 6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在 继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚 至持续达24小时以上;③注意各症状发生时间上的先后关系， 有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失 征具有定位的意义;④详细记录其他伴随的症状，有重要鉴 别诊断意义的阴性症状;⑤入院前诊治的经过及有关的治疗 效果。
二、体格检查
ⅱ双侧瞳孔缩小 (针尖样瞳孔) 常见原因 有:脑桥出血及中央型脑疝，病变累及双侧 交感神经纤维 (双侧Horner综合症)。 此时瞳 孔对光反应尚可保留。
ⅲ单侧瞳孔缩小 病侧瞳孔缩小，但对光反 应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球 下陷和面部无汗。系单侧Horner征，常见于 丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧 病变。
一、病史的采集
(2)外伤性颅内血肿 ①受伤时间;②着力部位:根据着力部位可 初步判定脑伤的部位;③致伤原因:应询问是跌落伤、打击 伤、挤压伤、交通事故或火器伤等;分析其受伤机制，属于 加速伤、减速伤或有无旋转暴力;④外伤程度及范围大小: 根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏 迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未 稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后;⑤受 伤当时和伤后表现:重点询问意识障碍情况，受伤当时有无 昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转 期，有无意识障碍进行性加重;伤后有无抽搐、呕吐、口鼻 出血、二便失禁;瞳孔有何变化，肢体能否活动;⑥伤后处 理经过:注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、 时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合， 应询问手术时的发现，如骨折、异物、有无脑组织溢出解包括患者既往的 健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别 要注意与现病史有密切关系的疾病。如有 无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、 糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等 病史。如有高血压病，应详细询问平时血 压或最高血压，是否服用降压药物及持续 时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期 服用影响凝血机制的药物。还应了解患者 的个人嗜好，如有无酗酒史。
二、体格检查
2．神经系绕检查 一般讲，对颅内血肿患者 应进行全面、详尽的神经系统检查。但多 数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍， 不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进 行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必 要的神经系统检查，迅速作出病情判断， 尽早进行处理。
二、体格检查
(1)意识状态检查 意识障碍是颅内出血发病时 重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜 睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中 度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断 有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的 方法，以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此 方法简便、能较准确地反映意伤情，国际 创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损 伤程度最常用的一种标准。
一、 病史的采集
3．家族史 了解患者家族成员中有无高血压 病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明 原因的颅内出血有重要参考意义。
二、体格检查
脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、 肺、肾等脏器损害;外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身体 其他部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，脊 柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身 检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后的 判断。检查包括患者的意识状态;精神状态、语言对答、心 脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与 失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、 呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤 可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压， 甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发 生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即 Cushing三联征。
颅内血肿微创清除术适应症及步骤
第一部分 颅内血肿患者的病史采 集和体格检查
一、病史的采集
1、现病史 主要初步明确以下两个问题: 1)根据患者发病时表现的症状、体征，确定 病变损害的部位，即定位诊断。
2)根据病史资料提供的症状、体征演变过程 来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血 管病，即定性诊断。
一、 病史的采集