因果分析课件

因果分析实例
因果轴分析的步骤
?Step1 原因轴分析 ?Step2 结果轴分析 ?Step3 因果轴的规范化图示 ?Step4 选择解题的入手点
Step1 原因轴分析
?目的：了解事件的根本原因，确定解决问题的最佳时间点
?1. 从发现的问题出发，列出其直接原因； ?2. 以这些原因为结果，按照1-2的方法继续分析，直至根
原因的规范化描述类型
?1>缺乏 应该有（物体，以提供有用的功能），但是没有 规范描述：缺乏-物体
?实例：几天前一个旧式小区中，没有安装防盗门窗的 住户都遭窃了 失窃的原因：缺乏-防盗门
?2>存在 需要某个物体，以提供有用的功能，但同时它产生
了 有害影响 规范描述：存在-物体
原因的规范化描述类型
答：“因为润滑泵吸不上油来。” ?问：“为什么吸不上油来?”
因果轴分析
?杰弗逊纪念堂坐落于美国 华盛顿，为纪念美国第三任 总统托马斯·杰斐逊而建， 1938年在罗斯福主持下开 工，至1943年杰弗逊诞生 200周年，杰弗逊纪念堂落 成并向公众开放
示例—大厦外墙破损
楼房的外墙墙面出现裂纹，专家发现： 1、脱落和破损的直接原因是经常清洗，而清洗液中含有酸性成分
?模式变了，侧重点是预防。下面是思想变化的对比
老方法
新方法问题的解决源自防止问题的发生浪费的监视
消除浪费
可靠性的量化
消除不可靠性
?如果你总是做你过去常做的，你将总是得到你过去得到的
FMEA 类型
常见的因果分析方法
?定性分析： 鱼骨图 因果矩阵 FMEA ……
?定量分析： 假设检验 DOE 故障树 ……
?如果一个问题会引发后续多种后果，了解这些后果现象出 现的关系 如：时间先后、共存或排斥 必要时可以补充每个现象发生的可能性，对客户造成的 严 重后果，以及目前的预防、检测措施，以便区别处理
分析原因关系案例
确定系统边界案例
Step3 原因的规范化图示
?规范化原则：与功能描述一致 功能：V+O(+P)，改变/保持物体的某个参数 问题：功能没有达到预计的效果，此参数表现出偏离目标值 原因：因果是相对的，某物体的某参数没有达到预计要求， 直接导致结果的参数偏离目标
本 ?原因； ?3. 根本原因的判定条件是:
当不能继续找到下一层的原因时 当达到自然现象时
Step1 原因轴分析
原因轴分析案例
央视新址起火分析
Step2 结果轴分析
?目的：了解不解决此问题可能造成的影响，并寻找可以控 制原因发生和蔓延的时机和手段
?1. 从目前的现象出发，推测其继续发展可能会造成的各种 直接问题；
王朝毁灭原因
?1485年英王理查三世 ?与亨利在波斯沃斯展开决战。
?民间传出一首歌谣：少了一枚铁钉，掉了一只马掌。掉了
常见的因果分析方法
?五个“为什么” ?故障树 ?鱼骨图分析 ?因果矩阵分析 ?失效模式与后果分析 ?…
五个“为什么”
?5个为什么分析，是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果 关系链 恰当地定义问题 不断提问为什么前一个事件发生，直到回答“没有好的理由” 或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问
因果分析
主题
1
三轴分析法简介
2
因果分析
3
因果轴的实例演练
2
工程师的迷失
问题是一团乱麻——如何解决？
找原因
找方向
找资源
三轴分析法的目的
??? 发现问题产生的根本原因 ??? 寻找解决问题的“薄弱点” ??? 分析解题资源，降低问题解决的成本
三轴分析法
主题
? 三轴分析法简介 ? 因果分析
常见的因果分析方法 因果轴分析 因果分析实例 ? 因果轴的实例演练
?2. 从每个问题出发，按照1的方法继续分析； ?3. 结束2的分析的条件是： ?? 当不能继续找到下一层的结果时 ?? 当达到重大人员、经济、环境损失时 ?? 当达到技术系统的可控极限时 ?4.
Step2 结果轴分析
结果轴分析案例
因果轴分析的注意点
?如果因果关系不能确定，需要增加其他方法分析 定性分析方法：鱼骨图、因果矩阵、失效模式与影响分析等 定量分析方法：假设检验、柏拉图、实验设计与分析等
?总体五个为什么图表
丰田的故事
?丰田汽车公司前副社长大野耐一先生 ?一个生产线的机器经常停转，修过多次仍不见好转 ?问：“为什么机器停了?”
答：“保险丝就断了。” ?问：“为什么保险丝断了?”
答：“因为超过了负荷。” ?问“为什么超负荷呢?”
答：“因为轴承的润滑不够。” ?问：“为什么润滑不够?”
主题
? 三轴分析法简介 ? 因果分析
常见的因果分析方法 因果轴分析 因果分析实例 ? 因果轴的实例演练
因果轴分析的目的
?又叫因果链 根本原因与结果之间存在的一系列因果关系，构 成一条或多条的因果关系链
?因果链分析：通过构建因果链指出事件发生的原因和导致的结果的分 析方法 发现问题产生的根本原因 发现问题产生和发展链中的“薄弱点” 为解决问题寻找入手点
?如果同一个结果有多个原因，建议分析这些原因与造成的问题 现象之间、以及原因之间的关系 通常只有一个是原因，其他是导致结果出现的条件 与关系：几个条件或原因同时存在，才会导致结果 或关系：几个条件或原因只要有一个存在，就会导致结果 必要时可以补充每个原因发生的概率，以便区别处理
因果轴分析的注意点
?有时，我们从一个实际问题开始因果轴分析，其严重后果 已经显而易见，就不需要继续分析结果轴 DAOV项目选择的课题就是对于VOC/VOB最关键的问题
解决方案：？
失效模式与后果分析 ——FMEA
?1950's由美国格鲁曼公司开发，用以飞机制造业的发动 机故障防范
?1960's 美国航空及太空总署(NASA )实施阿波罗登月计 划时, 在合同中明确要求实施FMEA
FMEA
?要达到风险分析的基本目的：
1 何种情况会产生故障？
2 如果产生了故障，会发生什么事情？并连锁发生什么 事情？
。为什么需要用酸性清洗液？ 2、墙上每天都有很多鸟粪。为什么这个大楼的鸟粪特别多？ 3、大厦周围常有很多燕子。为什么燕子愿意在这个大厦上聚集？ 4、大厦上有一种燕子喜欢吃的蜘蛛。为什么大厦的蜘蛛特别多？ 5、楼里有一种蜘蛛喜欢吃的虫。为什么这个大厦会滋生这种虫？ 6、房子的顶部有一些窗子经常打开，阳光充足，温度适宜