法医临床(二)外周神经

好发于神经绕过的骨突或神经沟处,由于 骨折或脱位或骨痂形成，使局部正常的解剖 结构发生变化，导致神经纤维与这些部位产 生慢性摩擦。 4、 锐器伤： 常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。
5、枪弹伤： 可直接损伤神经，也可通过振荡或 挤压间接损伤神经。损伤范围广、程 度重且预后差。 6、医源性损伤：
多见于局部注射药物，常引起医疗 纠纷，神经损伤后轻者可以是暂时性 的，重者可导致永久性的损害。
肌 萎 缩
无
临床表现
恢复 及预后
数日或数 周后功能 自行恢复 可自行恢 复
运动障碍， 感觉减退
神经轴索 断裂
axonotmesis
有
运动和感觉 丧失 运动、感觉 和自主神经 功能丧失。
神经断裂
neurotmesia
有
需及时手 术缝合才 能恢复
（四）损伤检查
1、局部检查
2、神经功能检查： （1） 运动功能：肌肉的主动运动、肌力、肌 张力及腱反射等是判定有无周围神经损伤及损
正中神经损伤的法医学鉴定 一、损伤的认定
明确的外伤史，案情材料，病历记载 局部检查：损伤部位、大小；瘢痕 神经检查：1）运动 2）感觉 3）畸形 4）肌肉萎缩 辅助检查 ： 肌电图检查（electromyography, EMG）
二、鉴别诊断
损伤与疾病的鉴别
胸廓上口综合征：是指因骨性和纤维性增
生及第7颈椎增长或锁骨骨折愈合等，使臂丛神 经、锁骨下动脉通过胸廓上口时受到压迫，从而 引起一系列的神经受压或神经、血管受压的症状 和体征。
（一） 概 述
1．数目
脊神经共31对，其中颈神经8对， 胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对， 尾神经1对。
2．成份
为混合神经，含有感觉和运动纤维。
3．组成
由前根和后根组成。前根为运动性， 后根为感觉性。
4．分支
脊神经出椎间孔后分为前支和后支。 后支细小，节段性分布于项、背、腰、骶 部肌和皮肤。前支多组成神经丛，计有颈 丛、臂丛、腰丛、骶丛。
手部皮肤感觉神经分布
手背中央一条线 手掌桡侧属正中 桡尺神经分两边 尺侧归尺一指半
临 正 床 中 表 现
运 ―猿手”畸形。 动
感 手掌桡侧三个半指感觉障碍。 觉
神 经 损 伤
鉴定 时限 损伤 程度
伤后3-6个月
轻伤 重伤
（4）桡神经 radial nerve
由臂丛后束发出，沿桡神经沟下行 至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂 后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要分布 于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。 损伤后表现为“垂腕”。
肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为“爪
形手”。
正中神经 尺神经
尺神经损伤检查：
[1] Froment sign:主要检查拇内收肌功能。 [2]小指外展试验： [3]夹指试验： [4]骨间肌与蚓状肌麻痹试验：
尺神经
尺神经，内束发
同名神经沟内过 前臂屈肌一块半
行至臂中向后下
同名动脉一起下 手肌基本全管辖
正中神经损伤后临床表现
• 运动： 高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前， 拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。 低位：拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。
“猿手”畸形。
• 感觉：
手掌桡侧三个半手指感觉缺失。
正中神经损伤后表现为“猿手”畸形。
• • • • •
正中神经损伤检查： [1] 捏指试验： [2] 拇短展肌触笔试验：用于腕以下正中 神经功能检查。 [3] 拇指对掌试验： [4] 双手互握试验（Ochsner’s sign）: 用 于肘及肘以上正中神经损伤检查。
（二）神经分布及损伤表现
1． 颈丛(cervical plexus)
由第1－4颈神经前支组成。位于胸锁乳突肌深 面。主要分支有： (1)浅支：为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘 中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、 耳廓及肩部皮肤。
(2)膈神经：为混合性神经，自颈丛发出后，经 锁骨下动、静脉之间入胸腔，沿心包外侧下降入 膈。运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、 心包、膈下腹膜等。
损伤机制：火器伤，爆炸伤，锐器砍刺伤，
肌肉注射，骨盆骨折，髋关节脱位等。
损伤后临床表现：
高位损伤： 低位损伤：
坐骨神经损伤检查：
直腿抬高试验（Laseque’s sign）： 屈髋伸膝试验（Kernig’s sign）：
1)腓总神经common peroneal nerve
沿腘窝上外侧缘向外，绕腓骨颈，分为腓浅、腓深神
（二）神经分布及损伤表现
2．臂丛（brachial
plexus)
由第5-8颈神经前支和第1胸神 经大部分前支组成。穿斜角肌间 隙,经锁骨后方入腋窝。支配整 个上肢的运动和绝大部分感觉。
(1)腋神经 axillary nerve
由臂丛后束发出，绕肱骨外科颈行向 后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮 肤。损伤后表现为“方肩”。
桡神经损伤检查：
[1]反射检查：判断损伤部位；判定损伤部 位与临床表现是否一致。 肱三头肌反射、肱桡肌反射 [2]拇指翘起试验： [3]合掌分掌试验：
（5）尺神经 ulnar nerve
由臂丛内侧束发出，初伴肱动脉下降，
继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。
肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕 屈肌和指深屈肌尺侧半,简称一尺半深）和大 多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、 手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。
伤程度的重要体征。应注意左右对称检查。
（2） 感觉功能：痛觉用大头针来检 查；触觉用棉签来检查。 （3）反射功能检查： （4）自主神经功能检查：包括汗腺 功能的检查、血管舒缩功能检查 及营养功能检查。
3、神经干叩击实验: （Tinel sign）
临床法医学（二）
南方医科大学法医学系 阚文宏
周围神经损伤
周围神经系统包括脊神经、脑 神经和内脏神经3部分，其主要功 能是传递感觉与运动信息。
在法医学鉴定中,最常见的是 脊神经损伤。
神经系统
中枢神经 脑神经 脊神经
周围神经 内脏神经
颈神经
C5～8
胸神经
T1
腰神经
骶神经
尾神经
臂丛 腋神经 肌皮神经 正中神经 桡神经 尺神经
2、神经纤维的再生：
再生速度1.0－1.5毫米/天;再生修复
过程中，近端的运动神经与感觉神经的轴
突必须分别长入远端的运动神经的施旺鞘
管与感觉神经的施旺鞘管内，才能恢复相 应功能。
（五）、神经损伤分类
分 类
神经传导 障碍
neurapraxia
神经组织结 构
无明显病理改 变 轴索和髓鞘断 离，而神经膜 完整。 神经纤维完全 断裂，远端发 生沃勒变性
勾状外翻足
马蹄内翻足
足下垂，不能伸足、提足、伸趾。 腓总神经 呈“马蹄内翻足”畸形。行走时呈 现“跨越步态”。 损伤 小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。
胫神经 损伤
踝关节不能跖屈，足趾不能屈曲。 呈“钩状外翻足”畸形。 小腿后面及足底皮肤感觉障碍。
主要神经损伤临床表现 尺爪桡垂腕 腋损方形肩 胫损勾状足 正中手似猿 股伤四头瘫 腓总下内翻
髁上骨折易损伤
屈腕无力鹰爪抓
“猿手”畸形 “垂腕”畸 形
“爪形手”畸形
前臂肌神经支配
桡神经，真神气
尺神经，好委屈 其它屈肌归正中
全部伸肌肱桡肌
一尺半深屈无力 前臂肌肉各有依
手部皮肤感觉神经分布 手背中央一条线 手掌桡侧属正中 桡尺神经分两边 尺侧归尺一指半
前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食、中 正中神 指不能屈曲，拇指不能对掌，外展。大鱼 经损伤 际萎缩，呈“猿手”畸形。 手掌桡侧三个半指感觉障碍。
损伤原因与机制
牵拉伤：
最常见，预后差。
挤压伤:
骨筋膜室综合征 腕管综合征
摩擦伤：
肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。
锐器伤：
前臂的开放性损伤（切、砍伤或清创时 误伤），尤其是在前臂下部和腕部。常合并 血管、肌肉等其它软组织损伤。
枪弹伤：
可直接损伤神经，也可通过振荡或 挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重 且预后差。
经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支
配小腿前群肌。 损伤的原因和机制： 钝性外力打击伤，刺、切伤，骨折，牵拉伤。
临床表现：
呈“马蹄内翻足”畸形。行走时，表现为“跨越步态”。同时 小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。
损伤后典型的表现为足下垂，被检者不能伸足、提足、伸趾，
腓总神经损伤检查： 踝关节跖屈试验
尺神经
（3）正中神经 median nerve
由来自于外侧束和内侧束的两个根 合成，伴肱动脉下行至肘窝，在前臂前群 肌深浅两层之间下降，经腕管入手掌。肌 支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分 布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。 损伤后表现为“猿手”。
正中神经 尺神经
正中神经损伤是 法医学鉴定 中常见的一种损伤
桡神经 垂腕、垂指畸形。 损伤 虎口区背面皮肤感觉障碍。
手的精细动作消失。屈腕力减弱，环指和 尺神经 小指掌指关节过伸，拇指不能内收，其余 损伤 四指不能外展内收。手部肌肉萎缩，呈 “爪形手”畸形。尺侧皮肤感觉障碍。
3.骶丛 sacral plexus
由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。 位于骶骨和梨状肌的前方。主要分支有： (1)臀上神经和臀下神经 (2)阴部神经 (3)坐骨神经
案例：
李某，男，23岁，2006年3月15日因与邻居发 生纠纷而被人用刀砍伤左上肢。伤后到某市人民医 院诊治，诊断为“左正中神经损伤”。 2006年7月2日，受某中级人民法院委托，我鉴 定中心对李某的损伤程度进行法医学鉴定。 法医检查所见：伤者神清，自行步入诊室，一 般情况好。左前臂前内侧近腕关节处见8cm长斜行 疤痕。左手呈“猿手”畸形。左手拇指外展、屈曲、 对掌功能障碍。左手掌部桡侧三个半指感觉减退。 余无特殊。