胸腔镜trocar致术后出血1例

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胸腹腔镜联合食管癌切除手术常见并发症及预防

胸腹腔镜联合食管癌切除手术常见并发症及预防郎保平;张晓;赵松【摘要】Objective To discuss common complications and precautions of thoracoscope and abdominoscope combined with resection of esophageal carcinoma.Methods300 patients received resection of esophageal carcinoma in thoracoscope combined with abdominoscope from August 2009 to October 2015, all kinds of complications occurred during perioperative period were recorded and reasons were analyzed. ResultsIn 300 cases, there were 31 cases of postoperative recurrent nerve injury; 29 cases of cervical anastomotic fistula; 22 cases of pulmonaryinfection.ConclusionRecurrent nerve injury, cervical anastomotic ifstula and pulmonary infection are the common postoperative complications of thoracoscope and abdominoscope combined with resection of esophageal carcinoma. Clear exposure is an effective method to prevent recurrent nerve injury. End of esophagus and stomach pure mechanical anastomosis can effectively reduce postoperative cervical anastomotic ifstula. Postoperative appropriate use of hormone, bronchoscope sputum suction timely can prevent postoperative pulmonary infection.%目的探讨胸腹腔镜联合食管癌手术常见并发症及预防措施。

机器人辅助胸腔镜治疗儿童隔离肺日间手术一例报道（附视频）

机器人辅助胸腔镜治疗儿童隔离肺日间手术一例报道（附视频）高跃，谭征（浙江大学医学院附属儿童医院胸外科·国家儿童健康与疾病临床医学研究中心浙江杭州 310052）摘要本文报道2022年1月浙江大学医学院附属儿童医院胸外科应用达芬奇机器人手术系统治疗6岁右侧叶外型隔离肺患儿1例。

患者按日间手术模式执行，手术过程顺利，总手术时间1 h ，术中出血量1 ml ，未放置胸腔引流管，术后无并发症，治愈出院。

将加速康复外科应用于儿童日间隔离肺手术围手术期管理是一种安全、可行的模式，患者诊疗体验好、恢复快，满意度高，对医患双方均有益。

关键词机器人辅助手术；隔离肺；日间手术；加速康复外科；儿童中图分类号 R608 R726 文献标识码 A 文章编号　2096-7721（2024）02-0263-06Robot -assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration in pediatric patients undergoing day surgery: a case report (with video)GAO Yue, TAN Zheng(Department of Thoracic Surgery, Affiliated Children ’s Hospital, Zhejiang University School of Medicine / National Clinical Research Center for Child Health, Hangzhou 310052, China)Abstract In January 2022, a 6-year -old child with right extralobar pulmonary sequestration underwent robot -assisted thoracoscopic surgery with ambulatory surgery at the children ’s Hospital of Zhejiang University School of Medicine. The surgery was completed smoothly under the day surgery mode, with a total operative time of 60 min and blood loss of 1ml. No thoracic drainage tube was applied. The patient recovered well and was discharged without complications. With better diagnosis and treatment experience, faster postoperative recovery, and higher satisfaction, it is safe and feasible to adopt ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) into the perioperative management in pulmonary sequestration children undergoing robot -assisted day surgery, which could benefit both physicians and patients.Keywords Robot-assited Surgery; Pulmonary Sequestration; Day Surgery; Enhanced Recovery After Surgery; Child收稿日期：2022-04-29 录用日期：2023-12-30Received Date: 2022-04-29 Accepted Date: 2023-12-30基金项目：中央引导地方科技发展资金项目（2023ZY1058）Foundation Item: Central Guiding Fund for Local Science and Technology Development Project (2023ZY1058)通讯作者：谭征，Email：****************.cnCorresponding Author: TAN Zheng, Email: ****************.cn引用格式：高跃，谭征. 机器人辅助胸腔镜治疗儿童隔离肺日间手术一例报道（附视频）[J].机器人外科学杂志（中英文），2024， 5（2）：263-268.Citation: GAO Y, TAN Z. Robot-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration in pediatric patients undergoing day surgery: a case report (with video)[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery, 2024, 5( 2): 263-268.扫码观看视频隔离肺（Pulmonary Sequestration，PS）是在没有气管和支气管连接的情况下具有体循环供血的非功能性肺组织，占全部肺先天性畸形的0.15%~6.4%[1-2]，其供血动脉主要来自胸主动脉，其次是腹主动脉、肋间动脉和锁骨下动脉[3]。

内科胸腔镜风险处置预案

一、背景随着医疗技术的不断发展，内科胸腔镜技术在临床上的应用越来越广泛。

该技术具有创伤小、恢复快、疗效显著等优点，但同时也存在一定的风险。

为提高医疗服务质量，确保患者安全，特制定本预案。

二、风险分类1. 术中风险：（1）出血：因胸腔镜手术操作过程中，可能会损伤血管、脏器等，导致出血。

（2）胸膜反应：部分患者对胸腔镜手术较为敏感，可能会出现胸膜反应。

（3）肺部损伤：若操作不当，可能会损伤肺部组织。

（4）器官损伤：如心脏、肝脏、脾脏等。

2. 术后风险：（1）感染：术后切口感染、胸腔感染等。

（2）疼痛：术后患者可能出现疼痛。

（3）呼吸功能障碍：术后患者可能出现呼吸困难、咳嗽等症状。

（4）并发症：如胸腔积液、肺不张等。

三、风险处置措施1. 术中风险处置：（1）出血：发现出血后，立即进行止血处理。

根据出血情况，可采取局部压迫、电凝、缝扎等方法。

若出血量大，应及时中转开胸手术。

（2）胸膜反应：对于胸膜反应较轻的患者，可给予镇咳、镇痛等对症处理。

若症状严重，应及时通知麻醉科进行抢救。

（3）肺部损伤：若发现肺部损伤，应立即停止手术，进行肺部修复。

若损伤严重，应及时中转开胸手术。

（4）器官损伤：若发现器官损伤，应立即进行器官修复。

若损伤严重，应及时中转开胸手术。

2. 术后风险处置：（1）感染：术后切口感染，应给予抗生素治疗。

胸腔感染，应给予抗感染治疗，必要时进行胸腔闭式引流。

（2）疼痛：术后患者疼痛，可给予镇痛药物，如曲马多、吗啡等。

（3）呼吸功能障碍：术后患者出现呼吸困难、咳嗽等症状，应给予吸氧、雾化吸入等对症处理。

（4）并发症：如胸腔积液、肺不张等，应给予胸腔闭式引流、抗感染治疗等对症处理。

四、应急预案1. 发现术中风险，立即停止手术，通知相关科室进行抢救。

2. 术后出现严重并发症，立即通知相关科室进行抢救。

3. 加强与患者及家属的沟通，告知手术风险及可能出现的并发症。

4. 定期对医护人员进行胸腔镜手术风险培训，提高医护人员应对风险的能力。

胸外科胸腔镜诊疗技术管理规范及相关制度

胸外科现有医师 8 名，其中主任医师 1 名，副主任医师 2 名，主治医师 3 名，住院医师 2 名。

开放床位数 37 张，近 5 年累计完成胸腔镜手术 270 余例，其中开展有肺大泡切除术、肺活检术、肺楔形切除术、脓胸清理术等，技术水平在本地区处于率先地位。

近5 年内未发生胸腔镜手术相关的医疗事故。

有经过专门培训的专科内镜护士，有一套高清胸腔镜系统和配套器械，能满足胸腔镜诊疗工作的需要。

麻醉科配备心电监护仪、除颤仪、全麻呼吸机等急救设备和急救药品。

能够满足各类胸腔镜麻醉必须的设备、设施，具备胸腔镜麻醉技术临床应用能力。

具备满足危重患者救治要求的重症监护室。

心血管内科、呼吸内科等专业科室及专业医师，对各类并发症综合处理和抢救能力强。

内镜消毒灭菌设施，医院感染管理专人管理，符合要求。

(一) 严格遵守胸外科疾病诊疗规范、胸腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

(二) 胸腔镜镜诊疗技术开展由科主任、主任医师决定，实施按照四级手术管理的胸腔镜诊疗技术由科主任、主任医师决定，术者由胜任技术要求的副主任医师以上担任。

术前确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

(三) 实施胸腔镜手术前，向患者或者其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情允许书。

(四)加强胸腔镜诊疗质量管理，建立健全胸腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

(五)将准予开展的胸腔镜手术上报上级部门备案。

每年派 1-2 人到国内著名大学及国内大型医院学习培训微创内镜技术, 不断提高自己的胸腔镜技术水平。

1 气胸处理；2 肺大疱切除；3 胸膜磨擦；4 胸膜切除或者胸膜固定；5 巨大肺大疱切除；6 肺减容术；7 肺叶切除术。

8 肺活检；9 肺楔形切除术；10 脓胸清理术手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：1、穿刺并发症：指胸腔镜Trocar 穿刺引起的机械性损伤。

电视胸腔镜手术诊治胸外科疾病临床经验与体会

电视胸腔镜手术诊治胸外科疾病临床经验与体会【摘要】目的：总结电视胸腔镜手术(vats)诊治胸外科疾病的经验。

方法：选取200例患者的资料进行回顾性分析，并观察术后临床效果。

结果：手术完成顺利，术后恢复良好，无围手术期死亡，无手术并发症。

结论：vats诊治胸部疾病是安全有效的,具有明显的微创优势，是非常有价值的手术方式，值得研究推广。

【关键词】电视胸腔镜；手术；胸外科；临床经验【中图分类号】r132.46 【文献标识码】b 【文章编号】1005-0515(2011)10-0405-02电视胸腔镜外科(vats)是20世纪90年代兴起于欧美的一项全新的胸部微创外科手术，具有创伤小、在多种胸外科疾病的诊治过程中安全、并发症少的优点，经过数年的临床实践，vats已成为胸外科手术的标准术式，作为一种微创技术在胸部疾病的诊断和治疗中将发挥重要作用［1］。

本文对200例胸外科患者术后临床效果进行总结，报告如下：1 方法1.1 一般资料：本组200 例，其中男120例，女80 例。

年龄15～69岁，平均35岁，病程30 d～1年。

其中，自发性气胸110例，原发性肺癌19例，恶性胸腺瘤8例，结核性胸膜炎18例，纵隔肿瘤切除22例，重症肌无力5 例，包裹性脓胸3 例，胸膜肿瘤6例，不明原因的胸腔积液6例，乳糜胸3例。

1.2 手术方法：术前均采用静脉复合麻醉，双腔管气管插管，取健侧卧位。

两侧同时手术者，取胸部垫高的平卧位或侧卧位，术中变换体位。

trocar的位置根据具体手术而定。

胸壁1.5 cm切口2个，5 cm切口1个，分别进胸腔镜和器械。

1.2.1 自发性气胸手术：110例。

手术前全部做胸部ct 扫描，了解病变的大小、部位，排除肺内广泛病变等，严重粘连、病变广泛或合并其他严重疾病选择小切口开胸手术。

所有病例均行双腔插管全身麻醉，间断经单肺通气后，常规行腋中线第6肋间放置胸腔镜观察孔，探查肺大疱及胸膜粘连带的位置后，于其附近建立第2个、第3个操作孔。

内科胸腔镜技术临床应用指南

内科胸腔镜技术临床应用指南内科胸腔镜（Medical Thoracoscopy,又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治.能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检,因此,这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义.一、内科胸腔镜的概念（一）内科胸腔镜的发展史20世纪90年代,由于内镜技术的发展和微创操作的要求,出现了“外科胸腔镜”,主要是我们现在看到的电视胸腔镜（Video-assisted thoracic surgery,VATS）.外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”.据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示,大约5％的美国肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病.在欧洲,胸腔镜技术包括在肺科培训计划中.在我国,近几年也有多家医院采用硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行诊断肺胸膜疾病.近几年,一种新型软硬结合的胸腔镜出现,它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的,比传统的硬质胸腔镜更易于操作.许多医生已开始在临床应用这种尖端可弯曲的内科胸腔镜（Flexirigid thoracoscopy,或称为semi-rigid thoracoscopy）.（二）内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会,并可能对病变进行诊断和/或治疗.对于内外科胸腔镜没有明确的概念,二者的主要区别在于以下几方面：①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成,而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行;②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检,患者容易耐受,外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作;③内科胸腔镜很少使用一次性用品,不需全身麻醉,因此费用明显低于外科胸腔镜;内科胸腔镜由于视野小,仅有一个观察切口,因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作.基于以上的不同,没有关于内、外科胸腔镜优略的评价,因为内、外科胸腔镜各有其不同的适应证.在此,我们主要介绍内科胸腔镜的临床应用,以便更多的呼吸科医生了解和使用这项技术.二、内科胸腔镜的技术操作（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作,仅需要在胸壁做一个检查切口,所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品.不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同,主要有以下三种：①普通胸腔镜,也就是外科胸腔镜所使用的硬质胸腔镜,有经验的医生同时使用可弯曲支气管镜观察胸腔内的变化.②支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法,它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断.与硬质镜比较存在一定的缺点,如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控,活组织取材较小.③前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变,并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景.（二）操作过程1选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间,至少6～10cm,通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作.如果没有足够胸腔空间,则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间,避免损伤肺脏.Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效又不需要进行术前的人工气胸,同时超声检查节省时间,因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸.通常患者取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间,常用6～7肋间.2局部麻醉：穿刺点处给予1％利多卡因5～20ml局部麻醉,疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静,并进行心、电、血压、血氧饱和度监测,保持患者自主呼吸良好.3切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口,钝性剥离皮下各层至胸膜,置入穿刺套管,将胸腔镜经套管送入胸膜腔,按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜.可疑病变可进行活检.遇到胸腔粘连,可采用电凝或电切进行粘连带的松懈,但需注意出血,由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠,所以分离时要特别注意宁慢勿快,比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管,可首先用去甲肾上腺素局部喷洒,多点分段电凝,慎用电切.遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术,常用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔.对于气胸患者,2～3ml滑石粉即可,术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引.4术后：操作完成后,经trocar置入胸腔闭式引流管,术后行X-ray了解置管位置及胸腔变化.三、适应证内科胸腔镜主要用于诊断,同时也可以进行部分胸腔内治疗.它的主要适应证为：①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;②肺癌或胸膜间皮瘤的分期;③对恶性积液或复发性良性胸水患者进行滑石粉胸膜固定治疗;④对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期,局部治疗也是内科胸腔镜的适应证;⑤其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例.Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中,胸腔积液所占比例可达90％,而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数,原因是由于影像技术的进步,如CT和MRI,肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少,通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变;另外VATS能够进行诊断性检查的同时清除病变;此外,弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展,部分疾病可以做出诊断,如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化.因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断,它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”.四、禁忌证内科胸腔镜是一项安全的检查.胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证,因此严重胸膜粘连不宜进行检查.相对禁忌证包括：①出血性疾病,有作者以血小板低于4万为临界值;②低氧血症;③严重心血管疾病;④持续的不能控制的咳嗽;⑤极度虚弱者.五、并发症及其预防常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症,这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正.活检后出血多数可以自行止血,对于相对微小地持续出血,可以采用电凝固来止血,Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出,由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预.相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血,也是引起死亡的主要原因,需要进行紧急开胸手术止血治疗,多家研究显示这一并发症罕见.活检后气胸、支气管胸膜瘘少见,选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症.人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞,发生率小于0.1%.胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小,即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出,由于胸腔与大气相通,等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔,使肺部不能完全复张.胸腔置管时间延长,Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1～10天）,给予胸膜固定治疗者为6.47天(1～19天).与Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似,132次诊断性检查术后置管时间为4.1±0.2天,诊断与胸膜固定治疗后的置管时间为5.6±0.4天.当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长,甚至需要外科治疗.此外,皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生,因此对于胸膜间皮瘤患者,胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植.总之,内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查,其并发症发生率报道不同,为3%～22.6%,但严重并发症少见,已报道的死亡率为0.01-0.6%.六、内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用（一）不明原因的胸腔积液临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查,包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因,对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断,由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性,它除了可以进行快速准确的直视下活检外,还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测.（二）癌性胸腔积液癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证.内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期.通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等,因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征;此外,对于胸水细胞学或胸膜活检确诊恶性积液的患者,胸腔镜可获得更大的组织进行组织学分型,Blanc的研究中16.7%的恶性胸膜间皮瘤经胸腔镜确诊为腺癌.对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤,由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织,因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期.另外,发现纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露,经胸腔镜肺活检或壁层胸膜的特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水,但需要排除其它诊断.对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低,大约30％的患者壁层胸膜常常不受累及,因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊.此外,由于胸腔镜活检的标本体积相对大,因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源.乳腺癌是引起转移性胸水最常见的病因,通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断.对于恶性胸水,治疗性胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术,这是传统的胸膜固定术的选择.这种方法也可有效的治疗淋巴瘤所致乳糜胸.对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者,如乳糜胸,也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗.（三）结核性胸腔积液有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70%～90%的阳性率,通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核.但是来自南非的40例研究显示：胸腔镜诊断率为98％,而胸膜活检阳性率为80％.因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值,此外,胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后有一定的影响.另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体,从而改善了症状.（四）脓胸对早期脓胸（发病2周内,无严重胸腔粘连）,内科胸腔镜可以进行有效的治疗,用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查.对于严重胸腔粘连和机化的病变,必需进行外科治疗.（五）自发性气胸对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变.根据镜下观察,按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常;Ⅱ期可见肺胸膜粘连;Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径<2cm）;Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）.虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘.通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定.滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发率低于10％,只有4％～10％的病例需要外科手术.Ⅳ期患者存在大量的肺大疱,需要行VATS或外科手术.（六）其它病因所致胸腔积液对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者,内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因,例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤.这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查,通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者,内科胸腔镜有助于确定诊断.当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时,如：肺纤维化或肺炎,胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断.（七）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检,仍有部分胸腔积液患者不能明确病因,病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）.Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究,91.7％为良性过程,仅8.3%进展为肿瘤,最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％,与Hansen报道相似（23%）.因此,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因,仅有部分患者无病因,临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”,病程呈良性过程.七、展望内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术,对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值.通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液,准确率几乎达到100％;有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案;此外,对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义;通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸水和复发性良性积液（如：乳糜胸）.相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术.。

胸腔镜下结核性胸膜炎的镜下特征及临床特点

胸腔镜下结核性胸膜炎的镜下特征及临床特点胡绳;田坤;张定涛;田德兴;李小玉;肖贞良【摘要】Objective To explore the characteristics of tuberculous pleurisy ( TP) under thoracoscopy and clinical features . Methods The clinical data of 36 patients with TP to receive thoracoscopic biopsy diagnosis in our department from Sep .2011 to Jan. 2014 were collected , and a retrospective analysis was made on the age , gender , and thoracoscopic lesion characteristics .Results The thoracoscopic results showed:there were diffused pleural congestive and edema in five cases , pleural miliary and white nodules in 14 cases, pleural cavity fibrosis deposition and adhesions in 12 cases, and multilocular pleural thickening in five cases .The incidence of TP within one month was prevalent in the 2nd and 3rd stage;the positive rate of pathological acid-fast staining was high;the prognosis after anti-tuberculosis treatment was good , and there were no obvious pleural thickening or adhesion .The incidence of TP after one month was prevalent in the 3rd and 4th stage;the pathological findings showed that granulomatous inflammation with caseous necrosis was prevalent , and pleural thickening occurred in some patients after anti-tuberculosis treatment .Conclusion Thoracoscopy is one of the effective methods for early diagnosis of TP .%目的：探讨胸腔镜下结核性胸膜炎的镜下特征及临床特点。

15例普通胸外科术后患者胸腔内出血部位、原因及处理

15例普通胸外科术后患者胸腔内出血部位、原因及处理丁凯;周晓燕;唐春立;吕剑【摘要】目的分析普通胸外科术后胸腔内出血的常见部位、原因及再次开胸处理效果,为临床采取防治措施提供依据.方法回顾性分析15例普通胸外科术后再次开胸止血患者的临床资料,总结出血部位、原因及再次开胸处理情况.结果 13例查到27处明确出血部位,2例未发现明显出血部位;出血原因主要为并发肿瘤粘连、胸腔及肺部感染性疾病,肺血管结扎不牢等;治愈13例,死亡1例,自动出院1例.结论普通胸外科胸术后出血的部位及原因各不相同,术中仔细操作、严格止血是预防的关键;及时再手术彻底止血、清除血凝块,同时积极防治术后并发症是成功救治再出血的有效措施.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2013(053)027【总页数】2页(P58-59)【关键词】胸部手术;术后出血;再次开胸;止血【作者】丁凯;周晓燕;唐春立;吕剑【作者单位】张家港澳洋医院,江苏张家港215600;蚌埠医学院第三附属医院;张家港澳洋医院,江苏张家港215600;张家港澳洋医院,江苏张家港215600【正文语种】中文【中图分类】R655随着胸外科手术的广泛开展，术后胸腔内出血几乎在各级医院均时有发生，文献报道其发生率为0.69% ～1.53%［1～3］。

如不及时诊断和正确处理常危及患者生命。

现对我院2004～2012年普通胸外科术后因胸腔出血再次开胸止血患者的救治资料进行回顾性分析，旨在总结普通胸外科术后胸腔常见出血部位、原因及防治措施。

1 临床资料1.1 一般资料本组15例普通胸外科术后因胸腔出血再次开胸止血患者，男9例，女6例;年龄29～61(43.3±8.7)岁。

术前血常规、出凝血时间及肝肾功能均正常。

原发病及手术方式:肺癌8例，行肺叶切除+淋巴结清扫术6例、一侧全肺切除+淋巴结清扫术2例;支气管扩张4例(左、右侧各2例)，行一侧肺叶切除术2例、肺叶切除+舌段切除术1例、中上肺叶切除术1例;肺囊肿1例，行肺叶切除术;食管癌1例，行食管癌根治、胃食管吻合术;胸腺瘤重症肌无力1例，行胸腺切除+纵隔脂肪淋巴组织清扫术。

以纤维支气管镜行内科胸腔镜诊断肺癌1例并文献复习论文

以纤维支气管镜行内科胸腔镜诊断肺癌1例并文献复习【中图分类号】r561 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)10－0403－02内科胸腔镜（medical thoracoscopy，又称为pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。

能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。

大型综合医院常配备可弯曲胸腔镜进行此项技术，对于基层医院而言若无可弯曲胸腔镜，则可以纤维支气管镜替代1］trocar套管进入患侧胸腔行内科胸腔镜检查病例1例，取得满意检查结果，特将此病例诊疗过程总结，并复习文献。

1 临床资料患者男性，61岁，因胸痛并气促1月入院。

其1月前始出现胸痛，间断发作，呈针刺样，咳嗽及深吸气时加重，并逐渐出现气促，夜间喜右侧卧位，无盗汗发热，1月来体重下降约5公斤。

既往史无特殊。

体格检查：全身浅表淋巴结无肿大，右肺上部叩诊鼓音、中下部叩诊浊音，上肺呼吸音明显减弱，中下肺呼吸音消失，左肺叩诊过清音，呼吸音减弱。

实验室及辅助检查：血常规：6.72g/l，血沉：36mm/h，ppd-ast(阴性)，cea：2.05ng/ml，肺部ct示双肺肺大泡形成，右肺液气胸。

予以行胸腔闭式引流术，每日缓慢引流约2000ml左右血性胸液，3天后仅存少量胸液，气胸基本消失，拔除胸腔闭式引流管。

在此3天内将每日所引流胸液均送检行找结核菌及癌细胞均示阴性；胸水常规： ada：20u/l，cea：0.33ng/ml，即日复查胸部ct未见占位性病变；拔除胸腔引流管后第3日患者复查胸片仍示液气胸；胸腔b超：右侧胸腔大量积液，内有条索样间隔。

为明确胸水性质，于次日在手术室行内科胸腔镜，经胸腔b 超定位于右腋中线第7肋间，完善术前准备后，患者取仰卧位，于穿刺点以2%利多卡因5ml自皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，以trocar 套管穿刺入胸腔，拔出套管芯，以olympus p150纤支镜自套管进入胸腔，此时予以芬太尼0.1mg静脉注入，于纤支镜影像采集系统可见大量淡红色胸液，予以吸引后可见脏层胸膜大量白色粟粒大小结节覆盖，胸膜下肺大泡形成，局部脏壁层胸膜粘连（图1，2）；以活检钳活检2处小结节，少量渗血，未经止血处理能自行止血；退出纤支镜后拔除trocar套管于原切口置入胸腔闭式引流管。

胸外科手术并发症的防治

体循环-冬肋间血管-冬胸壁组织血管-冬食管床动脉分支-支气管动脉及其分支-引起胸腔大出血的重要因素
肺的大血管经结扎或缝扎后-出现滑脱或撕裂-冬严重大出血的主要因素-40例术后血胸8例为肺动脉-3例肺静脉例奇静脉
剖胸止血的指征-术后胸腔引流若每小时超过200毫升，并持续-呈血性超过3-4小时-胸腔引流量少，但心率加快血压下降等出-血性休克表现，血球压积和血红蛋白指数低-下，胸部摄片呈现大片致密阴影
肺栓塞的治疗-对急性严重肺栓塞引起心肺功能突然-衰竭者实施紧急心肺复苏抢救外，-肺栓塞的治疗不外乎-冬抗凝冬溶栓-·手术或介入方法取栓-·下腔静脉滤网置放
肺栓塞的早期诊断正确率低，死亡率高，-症状容易与成人呼吸窘迫综合症、心律失常、-肺不张等其他术后并发症相混，值得引起-广大胸外科医师的高度重视和对术后患者病-情变化的深入观察
肺部手术后的单侧肺水肿特殊的肺水肿-术后突然余肺复张-冬“the down lung”综合症-术中或术后长间-处于某种侧卧位，由于重力影响，位于上面-的肺低灌注、高通气，而位于下面的肺由于-相对的高灌注、低通气产肺水肿-肺静脉血栓形成
肺水肿的诊断-。症状气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽-伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀-。体征可能闻及水泡样罗音-X-ray-表现多样-不规则散布于肺野的斑片状增密阴影-肺门区最深，向外逐渐变淡的“蝴状、蝙-蝠-翼状”-肺水肿的临床症状、体征乃至X线表现个体差异较大，-有时可以不明显，导致始误诊断
支气管胸膜瘘的预防-÷保证支气管残端严密缝合关闭-关键-÷鼓励患者或使用多种辅助手段帮助患者有效-排痰、促肺部扩张-必须注意-冬利用其他具有血供组织，如支气管残端周围-的胸膜、带蒂的肋间肌肌瓣等覆盖残端-·尽可能免支气管残端肿瘤的残余

术后胸腔出血

二、严密观察胸腔引流液的变化明确胸腔内出血是决定保守治疗或再次手术治疗的关键。如引流液的颜色由淡红转为鲜红，引流量＞ 150ml／h，或改变体位后突然有大量血液引出，引流液温度较高，引流管内有雾样水珠或者凝血块，测量引流液血红蛋白与同一时间内末梢血红蛋白值接近，同时血压下降持续3h，经扩容、止血等措施效果不理想，应考虑为胸腔内有活动性出血，须立即开胸止血。
•三、严密观察并记录每小时尿量尿量
是反映肾脏灌注及全Байду номын сангаас血容量是否足
够最敏感的指标。应常规留置尿管，
观察尿量及比重，如果尿量减少，小于25ml／h，尿比重增加、常提示血容量不足或微循环灌注不足引起代偿性血管收缩。
四、观察中心静脉压与血压变化的关系中
心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，对临床上估计血容量是否得到纠正和调节输液、输血速度都具有指导意义。如
胸腔内大出血多发生在术后24h内，因此护士在此期间要高度警惕，严密观察病人生命体
征及引流液的颜色、性质和量的变化，准确
记录液体出入量，当胸腔引流量每小时超过 100ml，或改变体位后突然有大量血液引出，伴有面色苍白、四肢湿冷、胸闷气急、脉搏
细速、血压下降等症状时，要立即通知医生，做好再次开胸手术止血的准备。
中心静脉压和血压同时降低，提示血容量不足，应加快输血、输液速度；如CVP高而血压低，提示心功能不全或血容量相对减少。
五、估算出血量单纯通过记录引流量估计失血量不够准确，胸腔内大出血常伴有大量血液及血凝块在胸内积聚。临床上常用休克指数（心律／收缩压）和胸部X线拍片示阴影范围来估计出血量，以便及时准确补充血容量，纠正休克。正常心律与收缩压的比值为0.5，当比值等于1时，失血量为血容量的20%～30%；当比值大于 1时，失血量为血容量的30%～40%；胸部X拍片示阴影范围，每增加一个后肋间阴影，积血量增加120ml～ 140ml。胸腔内出血总量＝胸腔引流液量＋血胸阴影后肋数×140[2]。此方法简便易行，基本能准确反映病人失血量。

不同手术方法治疗食管癌的疗效比较及对肺功能的影响

不同手术方法治疗食管癌的疗效比较及对肺功能的影响目的比较胸腔镜食管癌根治术与经右胸、腹部两切口或经右胸、腹部、颈部常规三切口食管癌切除术的疗效及对肺功能的影响。

方法回顾性分析2010年1月～2013年1月在我院行手术治疗的食管癌患者60例的临床资料，其中30例食管癌患者行开胸手术，设立为对照组；其余行胸腔镜食管癌根治术患者30例，设立为观察组，比较两组的手术时间、术中出血量、術后住院时间及两组患者术前术后FEV1、FEV1/FVC、PEF的变化、并发症发生情况。

结果观察组患者的手术时间（113.65±16.24）min、术中出血量（129.48±37.09）mL、住院时间（9.1±1.4）d，分别短于对照组或少于对照组（P 0.05），具有可比性。

两组入选患者的基本资料比较见表1。

两组患者均知情同意参加本研究，并签订知情同意书。

1.2 手术方法观察组采用胸腔镜食管癌根治术，全麻下行双腔气管插管，患者取左侧卧位，于右腋中线第7肋间1.0 cm切口，置入Trocar作为观察孔，胸腔镜指引下，在右腋前线第5肋间作一长约4.0 cm切口为操作口，右腋前、后线第6肋间各作一1.5 cm切口为辅助切口，行胸部食管癌切除术，电极钩及内镜分离钳切开纵隔胸膜，游离奇静脉足够长度后钳夹离断，肿瘤平面下游离出正常食管，过线结扎提吊牵引，用超声刀向上游离食管至胸顶处，利用胸腔镜放大作用清扫各区域淋巴结，常规关胸；之后患者改平卧位，再同时进行腹部的胃游离、颈部食管游离，胃经胸骨后隧道于左颈部行食管胃端侧吻合，吻合完毕，留置胃管及十二指肠营养管。

对照组经右胸、腹部两切口或经右胸、腹部、颈部常规三切口食管癌切除，清扫淋巴结。

1.3 观察指标①两组患者手术观察指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间。

②两组患者手术前后肺功能指标：两组患者术前术后FEV1、FEV1/FVC、PEF的变化。

③两组患者治疗期间并发症发生情况：切口皮下血肿、呼吸困难、心律失常、吻合口瘘、声音嘶哑、切口液化、肺部感染、乳糜胸。

全腔镜微创手术治疗合并罕见Ⅱ型右位主动脉弓食管癌1例

全腔镜微创手术治疗合并罕见Ⅱ型右位主动脉弓食管癌１例２１０００２㊀南京㊀南京中医药大学附属八一医院胸心外科韦㊀韦，许㊀罡，韩开宝，汪㊀栋㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀食管癌；㊀右位主动脉弓；㊀胸腔镜；㊀微创手术中图分类号：Ｒ７３５．１㊀㊀文献标识码：Ｄ㊀㊀文章编号：１００９⁃０４６０（２０２０）０７⁃０６７１⁃０２㊀㊀食管癌合并右位主动脉弓非常罕见［１］，手术以散在的病案报道为主，主要手术方式为经左胸开胸手术［２⁃３］㊂Ｋａｎａｊｉ等［４］实施了世界上唯一一例俯卧位经左胸路径完全胸腔镜手术，但胸腔操作孔达６个，且腹部操作为开腹手术㊂我们成功采用半俯卧位经左胸胸腔镜联合腹腔镜为１例合并右位主动脉弓食管癌患者实施了切除手术，胸腹部操作均为完全腔镜方式，现将治疗经过报告如下㊂１㊀病案摘要患者女性，７６岁㊂２０１８年４月２日因胸骨后烧灼感８个月于外院就诊㊂胃镜示：食管距门齿２１２３ｃｍ处病变，活检提示鳞癌㊂２０１８年４月９日至我院就诊，查鳞状细胞癌抗原（ＳＣＣ）示０２ｎｇ／Ｌ㊂胸腹部增强ＣＴ示：食管局部略厚，主动脉弓反位（图１Ａ㊁图１Ｂ）㊂钡餐示：食管中段局部黏膜破坏（图１Ｃ）㊂ＣＴ⁃３Ｄ重建（图２）示：右位主动脉弓，Ｓｔｅｗａｒｔｓ分型Ⅱ型（Ｅｄｗａｒｄｓ分型ＩＩＩＡ１型）㊂２０１８年４月１７日于全麻下行食管癌根治术㊂术中采用右侧４５ʎ卧位，左腋中线第７肋间做观察孔，腋中线第４肋间及肩胛线第７㊁９肋间分别做操作孔㊂探查食管中下段位于纵隔胸膜表面（图３Ａ），上段经主动脉憩室前方㊁右主支气管后方走行至颈部（图３Ｂ）㊂游离胸段食管上至主动脉憩室前，下至膈裂孔，清扫纵隔淋巴结，留置胸管后关胸㊂因患者有剖宫产手术史，先剑突下做５ｃｍ纵行切口进腹，于脐下穿刺置入气腹针，夹闭脐上切口，制作气腹后置入观察孔Ｔｒｏｃａｒ，左右上腹各制作操作孔２个㊂腹腔镜下离断胃周血管，保护好网膜右血管弓，开放剑突下切口，制作管胃（宽度４ｃｍ），屈氏韧带远端３０ｃｍ处空肠造瘘后关腹㊂左颈切口探查双侧喉返神经链淋巴结，游离颈段食管后离断，行食管⁃管状胃圆形吻合㊂手术时间为３９５ｍｉｎ，术中出血量为２００ｍｌ㊂术后恢复顺利㊂复查上消化道造影示：吻合口钡剂通过顺利，未见造影剂外溢征象㊂术后病理示：早期食管癌，中分化鳞癌伴坏死，癌组织浸润至黏膜下，未侵及浅肌层，淋巴结未见癌组织转移（０／１８）㊂ｐＴＮＭ分期：ＩＢ期（Ｔ１ｂＮ０Ｍ０Ｈ１Ｇ２）㊂考虑肿瘤分期较早，术后无需辅助治疗，随访１２个月未见肿瘤复发和转移㊂Ａ：ＣＴ显示食管管壁增厚；Ｂ：ＣＴ显示变异左锁骨下动脉（箭头所指）；Ｃ：钡餐显示食管病变部位（箭头所指）图１㊀本例患者术前ＣＴ和钡餐影像２㊀讨㊀论右位主动脉弓是一种罕见的血管畸形，发生率为００４０１％［５］㊂Ｅｄｗａｒｄｓ等基于主动脉弓发生理论将其分３型，右位主动脉弓属于Ⅲ型［６］㊂Ｓｔｅｗａｒｔ等［７］进一步将右位主动脉弓分为３个亚型：Ⅰ型表现为正常左主动脉弓镜像的右主动脉弓，Ⅱ型异常发育的左锁骨下动脉（ＬＳＡ），Ⅲ型表现为孤立的左锁骨下动脉㊂术前三维成像提示本例患者属于Ⅱ型，并且左颈总动脉起始部更接近升主动脉远端㊂本例患者表现为右位主动脉弓㊁主动脉憩室㊁左颈总动脉㊁肺动脉完全包绕食管，上纵隔空间狭小以及结构复杂的异常血管，给手术带来较大难度（图２）㊂Ｋｕｂｏ等［２］首次采用经左胸胸腔镜辅助小切口（５ｃｍ），可以较易辨认异常血管，并能更加安全地清扫纵隔淋巴结㊂Ｋａｎａｊｉ等［４］采用右俯卧位完全胸腔镜（无辅助小切口）手术获得成功，成为真正意义上的胸腔镜微创手术，但操作孔众多，且为开腹手术㊂我们采用４５ʎ右俯卧位，改良４孔法也获得了很好的手术术野暴露，且腹部采用腹腔镜手术，手术顺利完成㊂图２㊀本例患者的血管ＣＴ⁃３Ｄ重建Ａ：食管位置（箭头所指）；Ｂ：食管周围结构图３㊀本例患者术中所见对于中晚期食管癌，纵隔淋巴结清扫极为重要㊂右位主动脉弓患者采用单纯左胸径路，能较易辨别左喉返神经链淋巴结，但清扫右侧喉返神经链淋巴结非常困难［２，６］㊂有学者提出增加胸骨正中切口［８］以及左开门［９］切口以达到清扫右喉返神经链淋巴结的目的，但手术创伤极大㊂Ｏｋａｍｕｒａ等［１０］采用颈⁃胸腔镜法先行颈部操作，在经胸交界处清扫右侧喉返神经链淋巴结，俯卧位经左胸胸腔镜下完成胸部操作㊂本例患者肿瘤表浅，术前颈部彩超未见明显肿大淋巴结，且经颈切口探查双侧喉返神经链未触及肿大淋巴结㊂合并右位主动脉弓的食管癌非常罕见，均以个案形式报道，各术式预后情况不详，本例患者需继续随访㊂采用半俯卧位经左胸胸腔镜联合腹腔镜治疗合并右位主动脉弓食管癌的手术方法安全㊁可行，但对于中晚期食管癌患者，双侧喉返神经链，尤其是右侧喉返神经链淋巴结的清扫方法需要进一步探索㊂参考文献［１］㊀ＬａｔｚｋｏＭ，ＡｈｍｅｄＢ．ＭｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅＩｖｏｒ⁃Ｌｅｗｉｓｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ［Ｊ／ＯＬ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＯｎｃｏｌ，２０１７［２０１９⁃０６⁃２０］．ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｏｎａｃａｄｅｍｉｃ．ｃｏｍ／ｄｅｔａｉｌ／ｊｏｕｒｎａｌ＿１００００４１６７８２５２８９９＿３７４９．ｈｔｍｌ．［２］㊀ＫｕｂｏＮ，ＯｈｉｒａＭ，ＬｅｅＴ，ｅｔａｌ．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈｂｙｖｉｄｅｏ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒ⁃ｇｅｒｙ：Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＡｎｔｉｃａｎｃｅｒＲｅｓ，２０１３，３３（４）：１６３５－１６４０．［３］㊀朱铁源，范国华，王土生，等．外科治疗食管癌合并右位主动脉弓的临床分析［Ｊ］．临床外科杂志，２０１７，２５（５）：３４９－３５１．［４］㊀ＫａｎａｊｉＳ，ＮａｋａｍｕｒａＴ，ＯｔｏｗａＹ，ｅｔａｌ．Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｅｓｏｐｈａｇｅ⁃ｃｔｏｍｙｉｎｔｈｅｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ：ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＡｎｔｉｃａｎｃｅｒＲｅｓ，２０１３，３３（１０）：４５１５－４５１９．［５］㊀ＨａｓｔｒｅｉｔｅｒＡＲ，ＤＣｒｕｚＩＡ，ＣａｎｔｅｚＴ，ｅｔａｌ．Ｒｉｇｈｔ⁃ｓｉｄｅｄａｏｒｔａ．Ｉ．Ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈｉｎｖａｒｉｏｕｓｔｙｐｅｓｏｆｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．ＩＩ．Ｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ，ｒｉｇｈｔｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇａｏｒｔａ，ａｎｄａｓｓｏｃｉ⁃ａｔｅｄａｎｏｍａｌｉｅｓ［Ｊ］．ＢｒＨｅａｒｔＪ，１９６６，２８（６）：７２２－７３９．［６］㊀ＳｈｉｍａｋａｗａＴ，ＮａｒｉｔａｋａＹ，ＷａｇａｔｕｍａＹ，ｅｔａｌ．Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ：Ａｃａｓｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｎｔｉ⁃ｃａｎｃｅｒＲｅｓ，２００６，２６（５Ｂ）：３７３３－３７３８．［７］㊀ＳｔｅｗａｒｔＪＲ，ＫｉｎｃａｉｄＯＷ，ＴｉｔｕｓＪＬ．Ｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ：Ｐｌａｉｎｆｉｌｍｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ［Ｊ］．ＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌＲａｄｉｕｍＴｈｅｒＮｕｃｌＭｅｄ，１９６６，９７（２）：３７７－３８９．［８］㊀ＫｉｎｏｓｈｉｔａＹ，ＵｄａｇａｗａＨ，ＫａｊｉｙａｍａＹ．Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒａｎｄｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｖａｓｃｕｌａｒｒｉｎｇ［Ｊ］．ＤｉｓＥｓｏｐｈａ⁃ｇｕｓ，１９９９，１２（３）：２１６－２１８．［９］㊀ＮｏｇｕｃｈｉＨ，ＮａｏｍｏｔｏＹ，ＨａｉｓａＭ，ｅｔａｌ．Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒａｓｓｏ⁃ｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ：Ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｗｏｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＤｉｓＥｓｏｐｈ⁃ａｇｕｓ，２００３，１６（４）：３３２－３３４．［１０］㊀ＯｋａｍｕｒａＡ，ＷａｔａｎａｂｅＭ，ＹｕｄａＭ，ｅｔａｌ．Ｃｅｒｖｉｃｏｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｉｎａｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｒｉｇｈｔ⁃ｓｉｄｅｄａｏｒｔｉｃａｒｃｈ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０１８，２５（５）：１２８７．收稿日期：２０１９－０５－２７；㊀修回日期：２０２０－０４－０５。

胸腔镜下交感神经链切断术治疗雷诺综合症的手术配合

胸腔镜下交感神经链切断术治疗雷诺综合症的手术配合目的总结胸腔镜下交感神经链切断术治疗雷诺综合症的手术护理配合。

方法患者在全身麻醉插双腔管后，予侧卧位下先进行一侧胸腔手术，胸腔镜下切断T2～T3交感神经链，彭肺排气后关闭胸腔。

同法做对侧。

结果7例患者术后手部皮肤感觉温暖，皮温平均升高 1.2～1.6℃。

结论胸腔镜下交感神经链切断术是可以有效治疗雷诺综合症的。

正确的体位放置，娴熟的配合技术，密切的病情观察，是保证手术成功的关键。

标签：雷诺综合症；胸交感神经链切断术；胸腔镜；手术护理配合雷诺（Raynaud）综合征是肢端小动脉功能性疾病，表现为一定因素刺激下出现指（趾）动脉痉挛，手足苍白发凉、青紫、潮红等一系列表现，重者表现为指（趾）端坏死[1]。

胸腔镜下手术对比传统开胸手术，具有创伤小、术中出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，目前已被广泛应用与胸外科手术。

我院自2013年1月～6月共施行胸腔镜下交感神经链切断术7例，取得满意效果，现将手术配合总结如下。

1资料与方法1.1一般资料本组共7例，其中男4例，女3例，年龄在43～70岁，病变部位为双上肢，其中1例患者左手无名指指腹出现溃疡。

本组患者都有双手冰冷，用冷水激发见Raynauds现象。

患者术前检查各项指标均符合手术要求。

1.2方法双腔气管插管静-吸复合全身麻醉成功后，患者左侧卧位90°，取右侧第7肋间近腋中线作约1cm切口，置入胸腔鏡头，第3肋间于腋前线交点、第9肋间于腋后线交点分别作5mm主、副操作孔进胸，在胸廓近脊椎处找到胸交感神经链，电凝钩在第2肋间挑起神经电灼毁损至第3肋间，鼓肺排气后关胸缝皮。

同法做对侧。

2手术配合2.1术前准备2.1.1术前访视手术前1d巡回护士到病房访视患者，了解患者心理状态，安慰、鼓励患者，并向其介绍胸腔镜治疗的优点及手术过程，消除患者紧张情绪，积极配合手术。

2.1.2手术间及器械准备手术一般安排在较大有层流净化的手术间，术前30min开启层流净化装置；准备高清摄像视频系统及全套胸腔镜器械，胸腔镜器械均采用高压蒸汽灭菌，镜头采用低温等离子灭菌，摄像头和导光束用一次性腔镜护套套好使用[2]；备好体温探头，用于测量手掌温度。

胸腔手术后再次开胸止血的原因及对策

胸腔手术后再次开胸止血的原因及对策目的：研究胸腔手术后再次开胸止血的16例患者的原因及治疗对策。

方法：选取我院16例通过胸腔手术后再次开胸止血治疗的患者的治疗资料为研究对象，观察胸腔手术后再次开胸止血的原因及治疗对策。

结果：胸腔手术后再次开胸止血的患者的出血原因和出血部位多种多样，其中结扎线脱落所占比12.5%；胸腔内渗血所占比62.5%，包括因广泛粘连游离后胸壁渗血6例、肿瘤外侵的胸壁出血2例、淋巴结清扫残面出血1例、食管游离残面出血1例；肋骨残端或肋骨骨折处出血所占比18.75%；不明原因所占比6.25%。

结论：胸腔手术后再次开胸止血的部位及原因各不相同，在手术中仔细操作、严格止血是预防再次出血的重点；及时再次手术彻底止血是成功救治再出血的有效措施。

标签：胸腔手术；再次开胸止血；原因及治疗对策胸腔非心脏手术后胸腔内出血为常见的并发症，是术后早期死亡的重要原因，也是增加术后其他并发症的重要因素[1]，胸腔手术后再次开胸止血的原因多种多样，出血部位也不相同，针对出血原因及部位进行合理的止血治疗是临床医生应该尽力研究的[2]。

因此，本文选取20113年1月至2014年9月通过胸腔手术后再次开胸止血的16例患者的治疗资料为研究对象，研究结果如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取2013年1月～2014年9月期间，我院16例通过胸腔手术后再次开胸止血的患者的治疗资料为研究对象。

患者均通过医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

其中男10例，女6例，年龄25～66岁之间，平均年龄40±15.0岁。

其中肺部恶性肿瘤1例，鳞癌1例，腺癌2例，食管及贲门癌患者4例，支气管扩张症2例，肺结核2例，肺炎性假瘤3例，肺大疱1例。

共行单肺叶切除术8例，双肺叶切除术2例，肺部分切除4例，全肺切除2例。

1.2 病例选择标准纳入标准：（1）符合胸腔手术后再次开胸止血诊断标准患者；（2）治疗资料完整患者。

排除标准：（1）不符合胸腔手术后再次开胸止血诊断标准患者；（2）治疗资料不完整患者。

胸腔镜应急预案

一、预案概述1. 目的：针对胸腔镜手术过程中可能出现的意外情况，制定应急预案，提高医护人员应对突发事件的能力，确保患者生命安全。

2. 适用范围：适用于胸腔镜手术过程中出现的各类突发状况。

3. 责任部门：手术室、麻醉科、呼吸科、护理部等相关科室。

二、应急预案内容1. 设备故障（1）发现设备故障时，立即停止手术，通知设备维修人员。

（2）在等待设备维修期间，密切观察患者生命体征，必要时给予吸氧、补液等支持治疗。

（3）如设备无法及时修复，应立即通知上级领导，根据患者病情，考虑改用其他手术方式。

2. 患者反应（1）术中出现异常反应时，立即停止手术，观察患者生命体征。

（2）如出现心律失常、血压下降等紧急情况，立即给予抗心律失常药物、升压药物等治疗。

（3）如出现呼吸困难、发绀等，立即给予吸氧、呼吸支持等治疗。

3. 胸腔引流管问题（1）胸腔引流管脱落时，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做好进一步处理。

（2）若引流管连接处脱落或引流瓶打破，应立即通知医生，用止血钳夹紧或立即通知医生用凡纱或手掌捂住引流伤口。

4. 麻醉意外（1）术中出现麻醉意外时，立即停止手术，通知麻醉科医生。

（2）根据患者病情，给予相应的急救措施，如吸氧、抗过敏药物等。

5. 其他突发状况（1）遇到其他突发状况时，立即通知相关科室，组织人员进行抢救。

（2）根据患者病情，采取相应措施，确保患者安全。

三、应急演练1. 定期组织医护人员进行胸腔镜手术应急预案演练，提高应对突发事件的能力。

2. 演练内容包括设备故障、患者反应、胸腔引流管问题、麻醉意外等。

3. 演练结束后，对演练情况进行总结，找出不足之处，及时进行改进。

四、总结胸腔镜手术应急预案的制定与实施，对于保障患者手术安全具有重要意义。

各科室应高度重视，加强协作，确保应急预案的有效执行，为患者提供安全、优质的医疗服务。

胸腔镜术后胸腔冲洗的技巧

胸腔镜术后胸腔冲洗的技巧
作者：唐利
来源：《护理实践与研究》 2013年第2期
唐利
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.02.074
胸腔镜手术就是不开胸，在胸壁做三个“钥匙孔”进行手术，具有手术切口疼痛小、微创
性等特点，现在被越来越多的患者接受。

下面将介绍一下胸腔镜手术术毕用胸腔闭式引流瓶行
胸腔冲洗的技巧。

1 材料
一次性使用单腔型水封式胸腔引流装置1套。

2 方法
（1）将胸腔闭式引流瓶装置中配置的连接管，剪去10 cm左右。

(2)暂时移去胸腔闭式引
流瓶瓶盖上与空气相通的那一端的过滤帽，直接连接上刚剪下来的10 cm管子。

(3)盛满适量的40 ℃左右的冲洗水后，盖好盖子。

(4)将连接了10 cm 管子的那一端通过Trocar孔接入胸腔，倒转胸腔引流瓶，利用大气压的原理，冲洗液流入胸腔进行冲洗。

3 优点
（1）较之传统腔镜手术术毕直接利用盆子盛装冲洗水从Trocar孔切口倒入胸腔进行冲洗
的方式，更方便灵活。

（2）用该方法进行冲洗，不易打湿切口周围的大单，保持了手术切口周围敷料的干燥无菌。

（3）能更灵巧全面地对三个“钥匙孔”进行切口冲洗，防止切口感染，促进切口愈合。

（4）就地取材，不会为患者增加不必要的医疗费用。

目前这一方法得到本院胸科医师的认可，并在胸腔镜手术的配合中得到了广泛应用。

（收稿日期：2012-11-19）
（本文编辑崔兰英）。