围术期严重出血管理指南【全】

1. 推荐意见总结1.1. 凝血状态评估手术或有创操作前，我们推荐使用结构化的患者问询或标准化的问卷，以对患者临床出血史及家族既往出血史，以及关于患者目前用药的详细信息进行评估（1C）。

对于择期手术病人，与常规使用传统的凝血功能监测试验（aPTT，INR，血小板计数）相比，我们更推荐使用包括出血史与既往用药史在内的标准化问卷评估凝血功能状态（1C）。

我们推荐应用基于粘弹性凝血试验（VHA）的干预流程（确定合适的干预阈值及目标）实施围术期个体化止血干预（1C）。

如果无VHA，我们推荐应用基于传统的凝血试验的干预流程（1C）。

1.1.1. 评估血小板功能我们建议只在既往有出血史相关的病人行术前血小板功能检测（2B）。

我们建议术前进行血小板功能检测的目的是发现因疾病或抗血小板药物所致的血小板功能下降（2B）。

出血时间受诸多因素影响，因而无助于出血风险的分层（C）。

1.2. 术前与术后贫血的纠正成人及儿童术前贫血是围术期输血的较强预测因子，还可能与不良事件有关（B）我们推荐具有出血风险的患者在术前3-8周对贫血进行评估（1C）。

如果出现贫血，我们推荐进一步查明原因（缺铁性、肾性、炎症等）（1C）。

我们推荐使用铁剂治疗铁缺乏（1B）。

我们推荐静脉补铁优于口服补铁（1C）。

如果引起贫血的其他原因已被排除或治疗，我们建议使用红细胞生成素刺激因子（2B）。

如果先实施了自体储备血，我们建议使用铁剂和/或红细胞生成素刺激因子以避免术前贫血和降低输血率（2C）。

术前贫血的患者，我们推荐联合使用静脉铁剂与红细胞生成素，同时倡导限制性输血策略（1C）。

对于择期大手术的非肿瘤术前患者，我们推荐推迟手术，直到纠正贫血（1C）。

术后贫血的患者，我们建议静脉补铁（2C）。

1.3. 循环优化我们推荐术中积极而及时地稳定心脏前负荷，这对患者有利（1B）。

如发生出血不可控制，我们建议可以考虑下调心脏前负荷阈值和/或允许性低血压（2C）。

我们推荐避免补充晶体液或胶体液之后出现的容量过负荷（1B）。

我们不推荐仅使用CVP与肺动脉锲压作为严重出血期间指导液体治疗与优化前负荷的唯一参数。

应考虑动态评估液体反应性及无创方法测量心输出量（1B）。

我们建议在使用等渗晶体液置换细胞外液丢失时应及时，且要基于流程（2C）。

与晶体液相比，等张胶体液如人血白蛋白及羟乙基淀粉对于组织水肿来说相对更轻（C）。

严重出血的患者输入胶体液可通过对纤维蛋白聚合体的作用及促进血小板活化，从而加剧稀释性凝血功能障碍（C）。

1.3.1. 输血阈值我们推荐活动性出血时目标血红蛋白浓度为7-9g/dL（1C）。

连续测量血红蛋白浓度以评估变化趋势（C）。

1.4. 氧浓度对于出血的患者，我们推荐足够高的吸入氧浓度以避免低氧血症，同时还要避免高氧血症（PaO2>200 mmHg）（1C）。

1.5. 监测组织灌注活动性出血期间，我们推荐重复测量HCT/血红蛋白、血乳酸、碱缺失以监测组织灌注、组织氧合及失血动态变化。

此外还可扩展至心输出量监测、容量状态动态参数（如SVV，PPV），CO2间隙及ScvO2（1C）。

1.5.1. 等容性血液稀释在某些情况下，我们建议使用急性等容性血液稀释（ANH）（2C）。

我们不推荐联合使用ANH与控制性低血压（1B）。

先前已经存在或获得性凝血功能障碍的患者我们建议使用ANH时应十分小心（2C）。

1.6. 输血制品我们推荐所有国家制定国家血液监测质量系统（1B）。

我们推荐限制性输血策略，这有助于降低对异体血制品的暴露（1A）。

我们推荐FFP及血小板需灭活病原体（1C）。

我们推荐血制品应去除白细胞（1B）。

我们推荐血液机构在患者识别方面实施标准的操作规程，推荐相关从业人员在输血反应的早期识别及迅速响应上训练有素（1C）。

对于含血浆的血制品，我们推荐使用男性（male-only）供体血策略以预防输血相关性急性肺损伤（1C）。

即使受血者具有相关免疫，我们推荐所有一级或二级亲属来源的红细胞、血小板及白细胞均进行辐照，输血前所有红细胞、血小板及白细胞制剂均需进行辐照以降低患者风险（1C）。

同种异体输血时院内感染的发生率是增加的（B）。

1.6.1. 储存损伤我们推荐红细胞的输注遵循先进先出的方法，以减少红细胞浪费（1A）。

1.6.2. 血液回收在心脏或骨科大手术中，我们推荐使用血液回收技术保存血液（1B）。

心脏手术中我们不推荐常规使用体外循环制备富含血小板血浆以储存血液（1B）。

倘若初步的腹腔污染物得到清除，实施了细胞洗涤及使用了广谱抗生素，我们推荐此时肠道手术并不是血液回收的禁忌（1C）。

倘若血液抽吸避开肿瘤部位并使用了去白细胞滤器，此时我们建议肿瘤手术不是血液回收的禁忌（2C）。

1.6.3. 血浆和血小板输注我们不推荐术前使用血浆纠正INR轻至中度升高（1C）。

我们推荐早期目标性治疗血浆凝血因子缺乏。

视患者情况、出血类型、因子缺乏类型及可供资源，可选择使用凝血因子复合物，冷沉淀或大容量血浆（1B）。

对于获得性凝血因子缺乏的治疗，我们建议在未控制性大出血时考虑早期实施比例输血（RBC：血浆：血小板），然后尽快进行目标治疗（2C）。

因效果好、感染风险低，我们建议获得性凝血因子缺乏者初步使用凝血因子复合物（2C）。

围术期出血管理中，我们不推荐肆意输血浆（1C）。

明确是与抗血小板药物或相关的出血，或者血小板减少且计数<50*10^9/L时，我们建议输注血小板（2C）。

1.7. 一般凝血功能管理获得性凝血功能障碍中，纤维蛋白原浓度低于1.5-2.0g/L时考虑为低纤维蛋白原血症，这与出血风险增加有关（C）。

我们推荐出血患者如存在低纤维蛋白原血症则需要进行治疗（1C）。

我们建议人纤维蛋白原初始治疗剂量为25-50mg/kg（2C）。

如果不能获得纤维蛋白原，我们建议使用冷沉淀，初始剂量为4-6ml/kg（2C）。

仅仅输注血浆不足以纠正低纤维蛋白原血症（C）。

出血且XIII因子活性降低（如<30%）时，我们建议输注人凝血因子XIII浓缩物（30IU/kg）（2C）。

严重围术期出血且服用维生素K拮抗剂（如华法林）时，我们推荐首先应该输注凝血酶原复合物（PCC）和维生素K（1B）。

对于出血的患者，如果没有服用口服抗凝药物，仅INR、凝血酶原时间（PT）VHA中凝血时间延长并不是PCC治疗的指征（C）。

由于致命性血栓形成的风险增加，我们不推荐预防性使用重组活化人凝血因子VII（rFVIIa）（1B）。

对于致命性出血，如果经过传统的、手术或介入方法和/或当综合凝血治疗措施失败时，我们建议可以考虑使用rFVIIa（2C）。

大手术时为预防出血，或治疗（或至少怀疑）因纤溶亢进所致的出血时，我们推荐使用氨甲环酸，剂量为20-25mg/kg（1B）。

特殊情况下（获得性血管性血友病综合症，VWS），我们建议使用去氨加压素（DDAVP）（2C）。

目前文献证据不支持对择期手术发生出血的患者补充抗凝血酶。

我们推荐进行系统的人员教育和培训（1C）。

1.7.1. 纠正混杂因素我们推荐维持围术期正常体温，因其可减少失血和输血需求（1B）。

治疗酸中毒性凝血功能障碍时，我们推荐纠正pH值，尽管这并不能立即纠正酸中毒引起的凝血功能障碍（1C）。

我们推荐只有当pH纠正后才考虑使用rFVIIa（1C）。

在大量输血期间，如果血钙较低，我们推荐输注钙离子以维持正常血钙水平（>0.9mmol/L）（1B）。

对于非静脉曲张性上消化道出血，如果内镜治疗失败，我们建议使用耐受性较好的血管内栓塞，以替代开放手术治疗（2C）。

下消化道出血患者血管造影出现阳性征象时，我们建议实施超选择栓塞（2C）。

胰腺炎血管并发症时，我们建议栓塞作为一线治疗（2C）。

1.7.2. 费用问题围术期出血与输同种异体血制品，二者均可增加死亡率、增加ICU/医院住院时间及住院费用（B）。

氨甲环酸降低围术期失血和输血需求，对于一些大手术和创伤患者来说可节省相当一部分费用（B）。

我们推荐在适用征范围内使用rFIIa，因在其他情况中应用的有效性（降低输血需求和死亡率）尚未证实，且存在动脉血栓栓塞事件风险，费用也高（1A）。

在部分患者中进行血液回收是能节省费用的（A）。

比例输血方案是否能节省费用目前尚未研究。

基于凝血因子浓缩物（纤维蛋白原和/或PCC）的目标导向治疗可能会减少创伤、心脏手术及肝脏移植手术患者输血相关的费用（C）。

1.8. 专科相关问题1.8.1. 心血管手术暂停阿司匹林治疗增加冠脉血栓形成的风险，但继续使用阿司匹林则可增加出血风险（B）。

暂停氯吡格雷治疗增加冠脉血栓形成的风险，但继续使用氯吡格雷则可增加出血风险（A）。

对于接受冠脉搭桥术（CABG）的患者，我们推荐在体外循环（CPB）之前预防性使用氨甲环酸（1A）。

我们建议可局部胸腔内应用氨甲环酸，以减少心脏术后失血（2C）。

复杂性心血管手术时，我们推荐在VHA监测指导下输注纤维蛋白原浓缩物，以减少术后失血（1B）。

心血管手术过程中及术后难治性出血，对传统止血方法无效时，我们建议可考虑rFVIIa（2B）。

我们建议术后早期进行抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗（不增加术后出血风险）（2C）。

我们推荐使用基于VHA指导的标准止血流程，其内需要明确具体干预的触发条件（1B）。

1.8.2. 妇科手术（非妊娠）我们建议不要使用等容性血液稀释，因为并不会减少异体输血（2B）。

妇科手术（包括肿瘤）时进行血液回收可减少异体输血（B）。

对于化疗后贫血的妇科肿瘤患者，我们建议术前静脉补铁以减少异体输血（2B）。

对于经血过多伴有贫血的妇女，我们建议术前静脉补铁以纠正贫血（2B）。

对于妇科肿瘤患者，氨甲环酸可能会减少围术期出血（C）。

1.8.3. 产科出血我们推荐围产期出血（PPH）应由多学科团队进行管理（1C）。

我们推荐使用一种不断升级的PPH管理方案，包括子宫收缩药物，手术和/或血管内介入及促凝药物（1B）。

风险意识及早期识别严重PPH至关重要（C）。

对于植入性胎盘的患者，我们建议应由多学科团队进行管理（2C）。

产科血液回收是一项耐受性较好的技术，但应警惕Rh同种免疫（C）。

剖腹产围术期血液回收可能会减少术后同种异体输血并减少住院时间（2B）。

静脉补铁有助于改善产后48，12周疲劳（B）。

产妇出血者，我们建议评估其纤维蛋白原水平，因其浓度低于2g/L时可能有助于发现有严重PPH风险的患者（2B）。

分娩时血小板计数动态下降或小于100*10^9/L，尤其是同时合并血浆纤维蛋白原低于2.9g/L，则提示PPH的风险增加（C）。

分娩初期aPTT与PT对PPH的预测价值不高（C）。

VHA可发现产科凝血功能障碍（B）。

我们不推荐首先经验性使用纤维蛋白原，然而对于持续PPH且伴有低纤维蛋白原血症时我们推荐使用纤维蛋白原（1C）。