围术期血液管理专家共识(2017版)

围术期血液管理专家共识（2017）

2017-12-13 11:56 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 467 仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。

一、术前评估

1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；

2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；

3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；

4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；

5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；

6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；

7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；

8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒

抗体以及HIV抗体等；

9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；

10. 告知患者及家属输血的风险及益处；

11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。

二、术前准备

1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；

2. 血型鉴定和交叉配血试验；

3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；

4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；

5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；

6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；

7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；

8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；

9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。

三、围术期输血及辅助治疗

1. 围术期输血相关监测

（1）失血量监测

在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；

（2）重要脏器灌注或氧供监测

除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；

（3）凝血功能监测

包括标准实验室诊断项目，如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等；

（4）监测原则

A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分输血；

B. 围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过高。严重出

血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准；

C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。

2. 红细胞

（1）红细胞制品：包括浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；

（2）输注指征：建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g/L 的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白＜70g/L建议注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；

以下情况也需要输注红细胞：

A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；

B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；

C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（80g/L~100g/L）以保证足够的氧输送；

D.对围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白浓度维持水平应＞80g/L。

（3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量

成人：浓缩红细胞补充量=（Hct预计值-Hct实测值）×55×体重/0.60

小儿：红细胞补充量=（Hb预计值-Hb实测值）×体重×5（Hb 单位为mg/dl）

大多数患者维持血红蛋白70g/L～80g/L（Hct 21%～24%），存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红蛋白100g/L（Hct 30%）以上。

输注红细胞时，也可参考围术期输血指征评分（POTTS）决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。

围术期输血指征评分

（peri-operative transfusion trigger score，POTTS）

上述四项总计分再加60分为POTTS总分。最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。POTTS评分<实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；POTTS评分≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。每一次